MANUAL DE ACTUACIÓN

EVIDENCIA CIENTÍFICA

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EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

Y 207004-0107

en Artrosis

MANUAL DE ACTUACIÓN

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

MANUAL DE ACTUACIÓN

Coordinador Dr. Francisco Toquero de la Torre Vicesecretario de la OMC. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén

Asesores Dra. Ingrid Möller Parera Especialista en Reumatología. Instituto Poal de Reumatología de Barcelona

Dr. Jordi Monfort Faure Especialista en Reumatología. Servicio de Reumatología IMAS. Hospital del Mar i l’Esperança. Barcelona

Autores Dra. Alba Gurt Daví Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Vila Olímpica. Barcelona

Dra. Carmen Moragues Pastor Especialista en Reumatología. Ecografista de Reumatología del Hospital de Bellvitge de Barcelona.

Dr. Jordi Palau González Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Centro de la Mano de Barcelona

Dr. Carlos Rubio Terrés Farmacólogo clínico. HERO Consulting. Health Economics and Research of Outcomes. Madrid

© IM&C, S.A. International Marketing & Communication, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1.º D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 [email protected] Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN: 84-690-3300-X Dep. Legal: M-52404-2006

ÍNDICE

PRÓLOGOS

INTRODUCCIÓN

5-7

9

DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS

15

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

49

CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN ARTROSIS

75

FARMACOECONOMÍA Y CALIDAD ASISTENCIAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

81

PRÓLOGO Dotar a los médicos de Atención Primaria y especialistas de una herramienta de trabajo como el manual que nos ocupa es una iniciativa excelente, dada la especial incidencia de esta patología en la población que visita los dispositivos asistenciales de primer nivel y la oportunidad única que los profesionales que en ellos trabajan tienen para intervenir precozmente, tanto en el diagnóstico del proceso como en la ayuda y/o derivación a dispositivos específicos si fuese necesario. La elaboración de un índice-guía de estas características, aportando elementos de objetividad en la evaluación del proceso de salud, contribuirá a hacer posible la armonización de la respuesta técnica a la demanda de los pacientes aquejados, en muchas ocasiones, de «síntomas clínicos» indeterminados, características comunes a diferentes patologías frecuentes en la presentación de los cuadros con contenido afectivo emocional. La inclusión dentro de la colección «Evidencia Científica» de este nuevo trabajo sobre artrosis ayudará al colectivo médico en su acercamiento a las demandas asistenciales de un gran número de pacientes que, por poco explícitas, son de difícil consideración, permitiendo, de este modo, desde el conocimiento más profundo de la persona enferma, una propuesta de ayuda más acertada y, por tanto, una mayor eficiencia.

D. Javier Rubio Rodríguez SUBDIRECTOR GENERAL DE ORDENACIÓN PROFESIONAL DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

5

PRÓLOGO Como presidente de la Organización Médica Colegial, quiero destacar la importancia de la realización y uso de los Manuales de Evidencia Científica que se están realizando por esta Institución. Es necesario formar e informar al médico, siempre respetando su lex artis, pero estableciendo unos criterios mínimos de actuación consensuados científicamente y avalados por los especialistas en la materia, que nos permitan como profesionales de la Medicina dar la calidad asistencial que la sociedad demanda. Tanto las Guías de Buena Práctica Clínica como los Manuales de Evidencia Científica ayudan al médico en el ejercicio diario de su profesión, proporcionándole, de manera precisa y esquemática, opciones de actitudes diagnósticas y terapéuticas, basadas en evidencia científica y criterios exclusivamente profesionales. Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitarle al profesional su actuación clínica sobre patologías tan prevalentes como la artrosis, unificando criterios para ser más resolutivos y dando argumentos para defender con criterios profesionales nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero Zurdo PRESIDENTE DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MÉDICOS

7

INTRODUCCIÓN DR. JORDI MONFORT FAURE Especialista en Reumatología. Servicio de Reumatología IMAS. Hospital del Mar i l’Esperança. Barcelona

La artrosis es una de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados. El hecho de que su incidencia aumente con la edad sumado a la comorbilidad que la enfermedad conlleva, hacen de ella uno de los problemas sociosanitarios de primer orden en los países occidentales. En este contexto la elaboración de guías terapéuticas de actuación en Atención Primaria realizadas por y para el médico de familia, con la colaboración de diferentes especialistas y elaboradas bajo el prisma de la medicina basada en la evidencia son necesarias y

TABLA 1. Niveles de evidencia científica Nivel de evidencia

Tipo de Evidencia Científica (EC)

Ia

La EC proviene de metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorios.

Ib

La EC proviene al menos de un ensayo clínico controlado aleatorio.

IIa

La EC proviene al menos de un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb

La EC proviene al menos de un estudio casi experimental bien diseñado.

III

La EC proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados como estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos-controles.

IV

La EC proviene de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.

De dichos niveles de EC podemos establecer unos grados de recomendación (tabla 2). 9

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

TABLA 2. Grados de recomendación Grados de recomendación

Recomendación

A (EC Ia, Ib)

Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio, correctamente diseñado y con un tamaño muestral adecuado o un metaanálisis de ensayos controlados y aleatorios.

B (EC IIa, IIb, III)

Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no sean ensayos controlados aleatorios sobre el tema de la recomendación. Incluye estudios que no cumplen los criterios de A ni de C.

C (EC IV)

Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clínicamente aplicables y de alta calidad.

Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures on Trauma. (Clinical Practice Guideline) Publication No. AHCPR 92-0032. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. February 1992.

una de las claves a la hora de abordar el objetivo primordial del médico ante un paciente afecto de artrosis; es decir, establecer un diagnóstico preciso, graduar la severidad y la extensión de la enfermedad y aplicar un tratamiento eficaz que reduzca el dolor y la impotencia funcional, evite la progresión de la enfermedad y no provoque efectos secundarios. Con el objetivo de evaluar, según las publicaciones disponibles, y dotar a cada tratamiento analizado de un nivel de evidencia científica y un grado de recomendación fueron publicadas en 1992 las tablas 1 y 2 acorde a unos criterios predeterminados. Epidemiología y consumo de recursos en artrosis La artrosis (OA) es la enfermedad articular más frecuente (1). Su incidencia aumenta con la edad; por ello, en los últimos años el envejecimiento de la población ha provocado que su prevalencia aumente muy rápidamente. La OA tiene una repercusión social y económica muy importante. El 10% de la población mayor de 60 años sufre una incapacidad funcional severa con marcada repercusión sobre su calidad de vida. Esto también supone unos eleva10

Introducción

TABLA 3. Frecuencia absoluta y relativa de artrosis sintomática de rodilla en la población adulta española por grupos de edad y sexo* Edad

Hombres

Mujeres

Total

20-29

—

2 (0,9%)

2 (0,4%)

30-39

2 (1,0%)

1 (0,4%)

3 (0,7%

40-49

4 (2,4%)

9 (4,4%)

13 (3,5%)

50-59

8 (5,5%)

24 (13,3%)

32 (9,8%)

60-69

27 (18,1%)

61 (37,2%)

88 (28,1%)

70-79

13 (16,7%)

56 (44,1%)

69 (33,7%)

80+

4 (14,3%)

12 (25,5%)

16 (21,3%)

5,7% (3,9-7,5)

14,0% (12,5-15,5)

10,2% (8,5-11,9)

Total*

* En prevalencia estimada más intervalo de confianza del 95% entre paréntesis. Fuente: Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Grupo MSD; Madrid, 2001.

dos costes sanitarios, en Estados Unidos el coste sanitario de la OA supera los 60 billones de dólares anuales (2). En España, entre 1998 y 1999, se llevó a cabo el estudio EPISER. En dicho estudio se determinó que en España la prevalencia de OA sintomática de rodilla era del 10,2%; sin embargo, si se considera únicamente la franja de edad entre 60 y 69 años, la prevalencia aumenta hasta un 28,1% (3) (tabla 3). Tornero y cols. estudiaron en la década de los noventa la discapacidad laboral debida a las enfermedades reumáticas en la provincia de Guadalajara (4). El estudio revelaba que aproximadamente un tercio de las incapacidades laborales temporales eran debidas a lesiones mecánicas de rodilla y que la artrosis era responsable de un 54% de la invalidez permanente debida a enfermedad reumática (figura 1). La OA es una enfermedad crónica y a los factores ya mencionados se les suma una alta frecuentación en las visitas al médico de Atención Primaria y un elevado consumo de recursos sanitarios, como pruebas complementarias y medicamentos. La OA se caracteriza, además, por tratarse de una enfermedad que se acompaña de elevada comorbilidad, lo que genera un consumo adicional de recur11

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

sos. El estudio ARTROCAD (5) ha permitido cuantificar dicho consumo de recursos en Atención Primaria. Así, el total de enfermos visitados (1.071) generaron en seis meses 6.495 visitas. El 49% FIGURA 1a. Principales causas de incapacidad temporal por enfermedad reumática en Guadalajara (%)

4,5

Artropatías inflamatorias

19,2

Reumat. partes blandas Artrosis perif. y desarreglo interno de rodilla

28,8

Procesos dolorosos de la columna vertebral

47,3 0

20

10

30

40

50

* Dentro del epígrafe «procesos dolorosos de la columna vertebral» se incluyen las bajas laborales debidas a la artrosis del esqueleto axial. ** Período estudiado: 1990-1991. Fuente: Manual S.E.R. de la Artrosis. Sociedad Española de Reumatología.

FIGURA 1b. Principales causas de invalidez permanente por enfermedad reumática (%)

8

Artropatías inflamatorias

11

Osteopatías Reumat. partes blandas

12

Patología compresiva vertebral

13 54

Artrosis

0

10

20

30

* Guadalajara (1990-1999). Fuente: Manual S.E.R. de la Artrosis. Sociedad Española de Reumatología. 12

40

50

60

Introducción

refería haber visitado además algún especialista, principalmente traumatólogos, rehabilitadores y, por último, reumatólogos; el 11% acudió a médicos del sistema privado de salud y entre todos ellos generaron 2.600 visitas a otros profesionales como fisioterapeutas y masajistas. En el estudio ARTROCAD se evidenció, además, que en medio año se solicitaron más de 2.400 pruebas complementarias entre analíticas y distintas pruebas de imagen. Todo lo expuesto conduce a concluir que la artrosis es una de las enfermedades que más recursos económicos del sistema sanitario consume. La farmacoeconomía y la calidad asistencial en el tratamiento de la artrosis son analizadas en el último capítulo del presente Manual de Actuación. Así, pues, y en este contexto, guías terapéuticas de actuación en Atención Primaria realizadas por y para el médico de familia, con la colaboración de diferentes especialistas, son necesarias y una de las claves a la hora de abordar el objetivo primordial del médico ante un paciente afecto de artrosis; es decir, establecer un diagnóstico preciso, graduar la severidad y la extensión de la enfermedad y aplicar un tratamiento eficaz que reduzca el dolor y la impotencia funcional, evite la progresión de la enfermedad y no provoque efectos secundarios.

Bibliografía 1. Lawrence RC, Helmick Cg, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: 778-99. 2. Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis:implications for research. Clin Orthop Relat Res 2004; 427 (Suppl): S6-15. 3. Carmona L, Gabriel R, Ballina FJ, Laffon A, Grupo de Estudio EPISER. Proyecto EPISER 2000: Prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española. Metodología, resultados del reclutamiento y características de la población. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 18-25. 4. Tornero J, Piquerasa JA, Carballoa LF, Vidal J. Epidemiología de la discapacidad laboral debida a las enfermedades reumáticas. Revista Española de Reumatología 2002; 29 (8): 373-84. 5. Batlle-Gualda E, García Criado I. Estudio ArtRoCad. Evaluación de la utilización de los recursos sanitarios y de la repercusión socioeconómica en la artrosis de rodilla y cadera. 13

DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS DRA. CARMEN MORAGUES PASTOR Especialista en Reumatología. Ecografista de Reumatología del Hospital de Bellvitge de Barcelona

Definición de la artrosis El concepto actual de la OA difiere de la clásica definición de la enfermedad como un proceso puramente mecánico donde el único órgano afectado es el cartílago articular, en el que, como consecuencia de los cambios mecánicos, se produciría una reacción a nivel de hueso subcondral que daría origen a los osteofitos o las geodas. En la actualidad, se define la OA como una artropatía degenerativa, inflamatoria y crónica que involucra a todas las estructuras de la articulación (cartílago hialino, membrana sinovial, hueso subcondral y cápFIGURA 1. Cambios en la articulación artrósica Derrame de líquido sinovial Menisco

Esclerosis hueso subcondral

Lesión ligamento

Cartílago Osteofitos y geodas subcondrales

Sinovial Articulación normal

Destrucción cartílago y degeneración meniscal

Articulación artrósica

15

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

sula articular, figura 1) y se debe a un trastorno en la regulación de la degradación y síntesis de la matriz extracelular del cartílago articular, donde el hueso subcondral y la membrana sinovial están también implicados en un proceso inflamatorio mediado por citoquinas y factores de crecimiento que participan en el proceso de remodelación ósea y destrucción articular (1).

Etiopatogenia La etiopatogenia de la artrosis es multifactorial, en la que sobre una base bioquímica actúan factores biomecánicos. Factores celulares Cartílago articular El órgano diana en la OA es el cartílago articular. Es un tejido avascular y sin inervación anclado en el hueso subcondral. Los condrocitos son el elemento celular único del cartílago y son los responsables de la síntesis y mantenimiento de la matriz extracelular. La matriz extracelular se halla compuesta por un 80% de agua y un 20% de materia sólida, cuyos dos componentes más importantes son el colágeno tipo II y los proteoglicanos. Estos últimos son moléculas formadas por proteínas y glucosaminoglicanos, que se disponen entre las fibras de colágeno (tabla 1). La OA se caracteriza por una disminución del número de condrocitos por apoptosis, esto se debe a la activación de determinadas citoquinas y a la acción del óxido nítrico (éste se sintetiza en los condrocitos estimulados por citoquinas y por la sobrecarga mecánica del cartílago) (2). Además, el condrocito sufre un desequilibrio en la artrosis entre la síntesis y degradación de la matriz extracelular. Los principales componentes del programa catabólico son IL-1 y TNF-alfa que estimulan la síntesis de determinados enzimas de destrucción matricial entre los que destacan la colagenasa-1 (MMP-1), la estromelisina (MMP-2), la colagenasa-3 (MMP-13) y las agrecanasas (ADAMT-4 y -5) y en el programa anabólico: TGF-beta (transforming growth factor), IGF (factor insulínico del crecimiento), FGF (factor de crecimiento fibroblástico) y PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) (figuras 2 y 3) (3). 16

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

TABLA 1. Composición del cartílago articular Cartílago — Condrocito: único componente celular (2%). — Matriz extracelular: • Agua 70-80%. • Componente fibrilar: Las fibras de colágeno son el soporte arquitectónico del cartílago. Existen varios tipos: – Colágeno tipo II (constituye el 95%). – Colágeno VI, IX, XI, XII y XIV. • Componente no fribrilar: proteoglicanos. Macromoléculas formadas por un eje central proteico al que se unen glucosaminoglicanos. La forma más frecuente de proteoglicanos son los agrecanos que se organizan alrededor de un centro de ácido hialurónico. • Otras proteínas: fibronectina, ancorina y proteína de la matriz del cartílago oligomérico.

FIGURA 2. Desequilibrio en la artroris Anabólico reparación • Proliferación celular

Síntesis proteoglicanos y colágeno

Catabólico degradación • Metaloproteasas • Mediadores inflamatorios Degradación proteoglicanos y colágeno

Reparación cartílago

Destrucción cartílago

Adelgazamiento cartílago

El desequilibrio entre los programas anabólico y catabólico conducirá a la muerte del condrocito y la degradación de la matriz extracelular. La disminución de los proteoglicanos provoca un reblandecimien17

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 3. Sistema catabólico anabólico

+ TGFβ IGF-1 FGF PDGF

+ Cond

IL-1 TNFα LIF ON

rocito

IL-1 TNFα ON

TGFβ IGF-1

–

–

Síntesis de matriz

Degradación de matriz

to focal y una alteración de las propiedades biomecánicas del cartílago provocando fibrilación y ulceración que afectan al hueso subcondral. Membrana sinovial En la membrana sinovial de los pacientes con OA se observa una respuesta inflamatoria que contribuye de forma muy importante a la fisiopatología y expresividad clínica de la enfermedad. A nivel anatomopatológico se observa una proliferación de sinoviocitos y presencia de células B y T activadas, tanto en la membrana como en el líquido sinovial. De hecho, la implicación sinovial se refleja de forma clara en muchos de los signos y síntomas de la enfermedad, como el calor, edema, enrojecimiento e hinchazón (4). Existen, además, estudios que demuestran una posible asociación entre sinovitis y progresión de los cambios estructurales de la OA. De hecho, a nivel bioquímico se produciría, en la membrana sinovial activada, una liberación de citoquinas pro-inflamatorias (IL-1 alfa y beta, TNF-alfa, IL-6, IL-8), proteasas (colagenasas, estromelisina y agrecanasas), mediadores lipídicos (PGE-2) y radicales libres (NO) que favorecerían la destrucción de cartílago. Dicha destrucción de cartílago estimula la síntesis de más mediadores pro-inflamatorios 18

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

por parte del condrocito, originándose, así, un círculo vicioso que favorece la destrucción progresiva del cartílago articular. Hueso subcondral Asociado a las alteraciones del cartílago, el hueso subcondral sufre una sobrecarga que activa la proliferación del hueso en la zona de degradación cartilaginosa, originando, así, un hueso denso por su celularidad aunque escasamente mineralizado. Dichos cambios del hueso subcondral se hallan mediados en parte por el sistema RANK-RANK-L (RANK ligando) osteoprotegerina (5). Los cambios en hueso subcondral se deben a un metabolismo anormal de los osteoblastos. El RANKL es un factor sintetizado por los osteoblastos, esencial para la diferenciación osteoclástica y la pérdida ósea. RANKL actúa mediante su receptor altamente específico de membrana RANK que se encuentra en células precursoras de osteoclastos y en osteoclastos maduros. La osteoprotegerina (OPG) es una molécula que actuaría bloqueando la unión RANKL a su receptor, neutralizando, así, la activación de RANK y la osteoclastogénesis, inhibiendo la resorción ósea. El cociente OPG/RANKL es un factor regulador clave en el metabolismo óseo. Factores biomecánicos En las articulaciones (especialmente en las de carga), las presiones cíclicas de una determinada intensidad son necesarias para la homeostasis del cartílago. Sin embargo, aquellas presiones excesivas en intensidad y duración son un factor importante de destrucción cartilaginosa. La sobrepresión actúa sobre los condrocitos y estimula la aparición de citoquinas pro-inflamatorias que desencadenan la aparición de enzimas que degradan la matriz cartilaginosa. Este proceso desencadena la aparición de fisuras, edema y destrucción de la estructura de colágeno y de los proteoglicanos (6). Dicha sobrepresión del cartílago se produce por causas externas a la articulación y por aumento de rigidez del hueso subcondral que pierde elasticidad y disminuye su función amortiguadora de las presiones sobre el cartílago (figura 4). 19

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 4. Influencia de los factores biomecánicos en la degradación del cartílago Presión aumentada

Presión normal

Cartílago normal

Cartílago alterado

Factores biomecánicos Activación condrocitos Respuesta catabólica

TMP

Modificación de la trama fibrilar Respuesta anabólica

Aumento de la actividad proteolítica Degradación de PG y colágeno Destrucción del cartílago Fragmentos de cartílago en LS

Hiperhidratación y edema Disminución de concentración PG

• Aumento de permeabilidad hídrica • Modificación de la lubricación • Dismunición de la compresión y elasticidad • Disminución de la estabilidad de las fibras de colágeno

Sinovitis Liberación de factores inflamatorios

Aumento de permeabilidad para enzimas sinoviales

Clasificación de la artrosis Existen diversos sistemas de clasificación de la OA. Probablemente, desde el punto de vista conceptual y práctico las más idóneas sean la clasificación etiológica (tabla 2) y la clasificación topográfica (tabla 3). La OA idiopática puede considerarse una enfermedad definida, sin otra enfermedad subyacente y que afecta a articulaciones determinadas, como la columna vertebral, trapeciometacarpiana, meta20

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

TABLA 2. Clasificación etiológica de la artrosis Primaria (idiopática) — Generalizada. — Localizada: manos, columna, cadera, rodilla. Secundaria — Trastornos del desarrollo musculoesquelético (displasias epifisarias). — Enfermedades endocrinas (acromegalia, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo). — Enfermedades metabólicas (hemocromatosis, enfermedad de Paget, ocronosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher). — Artropatías microcristalinas (gota, condrocalcinosis, hidroxiapatita). — Enfermedades articulares inflamatorias (artritis reumatoide, enfermedad anquilosante) y artritis sépticas. — Artropatía neuropática (Lúes y DM). — Traumatismo articular y osteonecrosis. — Sobreuso articular. — Hiperlaxitud articular (enfermedad Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos).

TABLA 3. Clasificación topográfica de la artrosis Articulaciones afectadas predominantemente en artrosis primaria (también secundaria) — — — — —

Columna. Mano (rizartrosis, interfalángicas, metacarpofalángicas). Cadera. Rodilla. Pie (primera metatarsofalángica). Articulaciones afectadas en la artrosis secundaria

— Hombro. — Codo y muñeca. — Tobillo y pie.

carpofalángicas, interfalángicas, cadera, rodilla y 1.ª metatarsofalángica. La OA idiopática puede estar también en una sola articulación. Las formas generalizadas pueden ser poli u oligoarticulares. Diversas enfermedades enumeradas en la tabla 2 pueden ser causa de OA, en algunos casos indistinguible de la OA primaria, aunque, 21

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

con frecuencia, con aspectos diferenciales que permiten sospechar su carácter secundario.

Factores de riesgo Los factores de riesgo de la OA se pueden dividir en los que influyen en la incidencia de la enfermedad y los que influyen en la progresión de la misma, éstos se detallan en las tablas 4 y 5 y figura 5. Factores no modificables (tabla 4) Genéticos Se han implicado diversos genes como el gen del factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I), el gen del receptor de la vitamina D TABLA 4. Factores de riesgo asociados a la presencia de artrosis Factores no modificables 1. 2. 3. 4.

Genéticos. Edad. Sexo. Raza. Factores modificables

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Obesidad (IMC > 30). Ocupación y actividad laboral. Actividad deportiva profesional. Alteraciones de la alineación articular. Traumatismos previos articulares y cirugía. Menopausia.

TABLA 5. Factores de riesgo asociados a la progresión de artrosis — — — — — —

22

Obesidad. Inestabilidad articular. Alteraciones de la alineación. Osteoporosis. Vitaminas D y C. Poliartrosis.

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

FIGURA 5. Factores de riesgo en la artrosis. Mecanismo de acción Factores sistémicos Edad Sexo Raza

Genética Densidad ósea Hormonas sexuales

Factores metabólicos Factores nutricionales Tabaco

Susceptibilidad a la artrosis Factores locales: deporte, profesión, obesidad traumatismos, displasias, debilidad muscular, alteraciones axiales Localización y severidad de la artrosis Fuente: Manual S.E.R. de la Artrosis. Sociedad Española de Reumatología.

y el gen de la proteína del cartílago oligomérica (COMP) en el mecanismo etiopatogénico de la OA. La mayor susceptibilidad genética se ha demostrado en la OA primaria generalizada (7, 8). Los estudios sobre genes implicados en la OA han mostrado diversas mutaciones en artrosis precoces, especialmente en genes que determinan la formación de colágeno. Las mujeres son más propensas a sufrir este tipo de artrosis hereditaria (9). Edad Existe una relación probada entre la edad avanzada y la OA, siendo el factor de riesgo más importante para presentar OA. Sin embargo, no todas las personas de edad avanzada desarrollan obligatoriamente una artrosis sintomática y se han determinado diferencias histológicas entre el cartílago artrósico y el cartílago en personas de edad avanzada. El cartílago envejecido pierde progresivamente agua y proteoglicanos y su contenido en colágeno aumenta de forma relativa perdiendo elasticidad y resistencia ante las sobrecargas. El cartílago con lesiones senescentes se localiza en zonas de escasa carga mecánica, mientras que el cartílago artrósico aparece en zonas de mayor carga. Por otra parte, en la OA las áreas de lesión tienden a ser más profundas y con menor presencia de celularidad (10). 23

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

Sexo Existe una mayor prevalencia de artrosis en el sexo femenino, pero antes de los 50 años la frecuencia se equipara a los hombres. En el hombre es más frecuente la afectación de caderas y metacarpofalángicas y en mujeres las rodillas e interfalángicas distales. Raza Existe una diversidad racial en la afectación articular de diversas formas de artrosis. En Estados Unidos, las mujeres afroamericanas presentan OA de rodilla con mayor frecuencia que las mujeres de raza caucásica. Es un hecho también conocido que las razas no caucásicas poseen menor afectación de cadera, probablemente asociada a la menor prevalencia de displasias. Factores modificables (tabla 4) Obesidad Respecto a la obesidad sólo hay evidencias probadas de la relación entre obesidad y OA de rodilla, especialmente tibiofemoral (11, 12). Sin embargo, existe una controvertida correlación entre la obesidad y la OA en mano y de cadera (13, 14, 15). Los mecanismos etiopatogénicos del efecto de la obesidad sobre la artrosis de rodilla no son sólo mecánicos, también se han implicado factores genéticos, metabólicos, alteraciones de la alineación (genu valgo/varo), alteraciones de la potencia del cuádriceps (factor local probado en la artrosis de rodilla) e inestabilidad ligamentosa. Se están realizando investigaciones sobre las adipokinas sintetizadas por los adipocitos (entre ellas especialmente la leptina, adiponectina y resistina) que estarían implicadas en la destrucción del cartílago y la aparición de osteofitos (16). También se ha demostrado que el nivel de adipokinas es superior en la mujer. En la misma línea de investigación están estudios que nos muestran que perder peso puede favorecer la mejoría de lesiones del cartílago, disminuir el dolor, mejorar el alineamiento de la articulación y aumentar la velocidad de la marcha (17). Ocupación y actividad física laboral La OA de manos, rodilla y cadera se relaciona de forma clara con la actividad profesional. Así, la actividad laboral que de forma repe24

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

titiva obliga al uso inadecuado de una articulación, induce la aparición de artrosis de manera más prematura. A modo de ejemplo, la OA de manos es más frecuente en trabajadores manuales, como sastres y modistas; la OA de rodilla se encuentra frecuentemente en mineros, pescadores y transportistas y la artrosis de cadera en albañiles y agricultores. Actividad deportiva La actividad deportiva es un factor que favorece la aparición de OA sólo cuando es intensa y a nivel profesional o de alta competición. Sin embargo, dicho efecto nocivo de sobrecarga articular en parte se amortigua por la hipertrofia muscular. Los ejercicios competitivos realizados por adultos jóvenes pueden favorecer el desarrollo de artrosis en articulaciones de sobrecarga y además expuestas, en muchas ocasiones, a traumatismos (especialmente en rodillas, como lesión de ligamento cruzado anterior o meniscopatía). A modo de ejemplo, los deportistas que practican fútbol, hockey, básquet, boxeo, lucha libre y levantamiento o lanzamiento de pesos desarrollan más artrosis que los corredores de fondo (18, 19). Alteraciones de la alineación articular y del desarrollo articular La alteración de la congruencia articular o una distribución anómala de las cargas de presión son factores que favorecen una aparición más precoz de artrosis, como en el caso especialmente de displasias de cabeza femoral (coxa vara y coxa valga), alteraciones de la alineación (genu valgo, genu varo, genu recurvátum, dismetría de extremidades inferiores) especialmente en rodillas y que suelen asociarse a otro factor probadamente relacionado, como es la atrofia cuadricipital en la artrosis de rodilla. Traumatismos o cirugía previa Las fracturas que afectan a la articulación (osteocondrales) o fracturas extraarticulares (especialmente en extremidades inferiores) que provocan una dismetría de extremidades o una alteración de la carga favorecen la presencia de artrosis. De hecho, en el estudio Framingham los pacientes con historia de traumatismo previo sobre 25

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

la rodilla tenían un riesgo 5-6 veces superior de desarrollar una gonartrosis en el caso de los varones, y 3 veces más en el caso de las mujeres (20). Menopausia La relación entre hormonas sexuales y OA se basa en dos hechos. El primero de ellos es que mientras en la mujer premenopáusica la prevalencia de OA es prácticamente igual a la de los varones, dicha prevalencia aumenta mucho en la mujer posmenopáusica. Algunos estudios relacionan este aumento de prevalencia debido a la disminución de estrógenos después de la menopausia, favoreciendo la aparición de OA de rodilla (40). En segundo lugar, diferentes estudios han demostrado que la administración prolongada de estrógenos actúa como factor protector en cuanto a la incidencia y la progresión de artrosis de rodilla en mujeres posmenopáusicas (21). Factores de riesgo asociados a la progresión de la OA (tabla 5) Osteoporosis Existe una amplia discusión desde hace casi 30 años acerca de si existe una relación inversa entre OA y osteoporosis (OP). Esta apreciación surgió a partir de que los cirujanos describieron la ausencia de cambios artrósicos durante la cirugía de cadera por fractura osteoporótica (22). Aún no se ha podido establecer un consenso sobre si la artrosis ejerce un efecto protector sobre la OP. Ambas son afecciones muy prevalentes en mujeres postmenopáusicas. Existen hechos probados como que la OA se asocia a obesidad y en cambio la OP es más frecuente en mujeres de bajo peso, por lo cual las poblaciones en cada una de las dos patologías son antropométricamente diferentes (23). En general, los estudios han demostrado que la densidad mineral ósea (DMO) está aumentada en pacientes con OA, especialmente en aquellos afectos de OA de cadera y/o de rodilla. Por otro lado, la DMO en columna está claramente más elevada en pacientes afectos de OA lumbar debido a la presencia de osteofitos, esclerosis ósea, pinzamiento discal e hipertrofia facetaria. 26

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

Sin embargo, un análisis exhaustivo de los diferentes estudios demuestra que la relación inversa entre OA y osteoporosis se observa en estudios transversales y no en estudios longitudinales, y que cuando determinados estudios son corregidos por factores genéticos, las diferencias no son significativas. Los resultados, además, son distintos en función de la articulación estudiada. Inestabilidad articular Las alteraciones locales de inestabilidad ligamentosa o síndromes de hipermovilidad (como el síndrome de Marfan o el síndrome Ehlers-Danlos) favorecen la falta de congruencia articular y el desarrollo de artrosis. La inestabilidad clínicamente puede producir derrame articular y subluxaciones. Vitaminas D y C Existen controversias respecto al papel de diversos nutrientes como las vitaminas C y D en la artrosis que tendrían un papel protector por su efecto antioxidante. En el estudio Framingham los pacientes con niveles bajos de vitamina C y los pacientes con niveles bajos de vitamina D presentaban una mayor progresión radiográfica de OA (24).

Clínica Ante la evaluación clínica del paciente con sospecha de OA es muy importante: a) la historia clínica dirigida, y b) la exploración física (tabla 6).

TABLA 6. Clínica — — — — — —

Dolor provocado por movimiento y que mejora con reposo. Limitación de la movilidad. Crujidos. Deformidad y mala alineación. Inestabilidad. Rigidez (matutina).

27

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

a) Historia clínica en la artrosis Las preguntas clave a tener en cuenta son: —¿Cuál es su edad? Aunque la OA es más frecuente a partir de los 45 años, no es excepcional en pacientes de menor edad (35-40 años), incluso puede aparecer en pacientes más jóvenes en casos de artrosis secundaria (p. ej. artrosis en cadera displásica). Por ello, la edad no es un factor excluyente en el diagnóstico de OA. —¿Qué factores de riesgo presenta? Valorar la actividad física (deportes, actividad laboral y aficiones, duración y tipo de actividad), interrogar acerca de antecedentes traumáticos, obesidad e historia familiar de OA. —¿Qué tiempo de evolución tiene el dolor? Generalmente, el paciente con OA, a diferencia del paciente con artritis, consulta tras meses o años del inicio de los síntomas. —¿Qué características tiene el dolor? Siempre se ha relacionado la artrosis con dolor de tipo mecánico. Eso es cierto en la mayoría de casos. Pero la OA no siempre evoluciona de forma lenta y progresiva siguiendo un curso lineal, sino que al igual que sucede en los procesos inflamatorios, la OA tiene un curso progresivo interrumpido periódicamente por exacerbaciones o brotes de dolor. Estos episodios suelen ir acompañados de fenómenos inflamatorios, especialmente derrame sinovial en el caso de articulaciones periféricas. Así, pues, la OA puede ocasionar dolor de ritmo mecánico, que aparece típicamente al inicio del movimiento, cede posteriormente, reapareciendo si se mantiene la actividad; pero también puede ocasionar dolor inflamatorio que persiste a pesar del reposo y aumenta progresivamente con el movimiento (figuras 6 y 7). —¿Presenta rigidez matutina y cuánto tiempo dura? Básicamente en todos los pacientes con OA aparece rigidez matutina. Se caracteriza por tener menor duración que en los cuadros artríticos. El límite de duración sería de 1 hora, así en una OA la 28

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

FIGURA 6. Dolor mecánico en artrosis

80

Dolor

60 40 20 0 Reposo

Inicio

Continua

Final

Movimiento

FIGURA 7. Dolor inflamatorio en artrosis

80

Dolor

60 40 20 0 Reposo

Inicio

Continua

Final

Movimiento

rigidez es menor de 1 hora (por lo general suele durar entre 15 y 30 minutos) y en las artritis suele ser mayor de 2 horas (aunque como criterio diagnóstico se considera mayor de 1 hora). La OA también se caracteriza por rigidez de corta duración tras un período de reposo (por ej. rigidez en rodillas tras estar sentado 1-2 horas). —¿Presenta dolor nocturno? El dolor nocturno es característico de los dolores inflamatorios (artritis, tendinitis) y de procesos infiltrativos. Sin embargo, la OA puede presentar dolor nocturno. Generalmente, éste aparece al moverse 29

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

en la cama, pero en brotes de empeoramiento del dolor puede aparecer en reposo. También es característico el dolor nocturno en reposo en los casos avanzados de OA y especialmente en la cadera es un indicativo para la valoración de cirugía. —¿Presenta limitación de la funcionalidad? La impotencia funcional en la OA en las fases iniciales se produce por el dolor y los fenómenos inflamatorios acompañantes. Sin embargo, en las fases avanzadas se debe a la deformidad y el daño articular. Según la articulación afectada se limitan diversas actividades de la vida cotidiana: la OA de rodilla limita la marcha y, sobre todo, subir, bajar escaleras y ponerse en cuclillas. La OA de manos limita la prensión del pulgar y movimientos de habilidad con las manos (p. ej., coser), la OA de cadera dificulta la deambulación, cruzar las piernas, atarse los zapatos o ponerse los calcetines y la OA de pie dificulta también la deambulación b) Exploración física en la artrosis En el apartado de exploración física, cabe tener en cuenta que los pacientes afectos de artrosis de una o más articulaciones podrán presentar los siguientes signos o combinación de los mismos: Crepitación, deformidad y/o ensanchamiento óseo, disminución de la movilidad articular e inestabilidad. De forma concomitante, puede observarse signos flogóticos, como tumefacción, aumento de temperatura y derrame sinovial. Un signo acompañante es la atrofia muscular periarticular. TABLA 7. Causas de dolor en la OA de rodilla — — — — — — — — —

30

Bursitis (prerrotuliana, anserina). Sinovitis. Patología rotuliana (mala alineación, condromalacia). Meniscopatía (protusión meniscal). Tendinitis. Osteocondritis disecante femoral. Alteración en la alineación (genu varum, valgum, recurvatum). Hiperlaxitud. Quiste poplíteo.

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

Por último, cabe señalar que el paciente puede experimentar dolor en la articulación afecta sin que la OA sea directamente la responsable de su sintomatología (tabla 7).

Localizaciones y características específicas Prácticamente todas las articulaciones con movimiento en el ser humano son susceptibles de sufrir OA. En los miembros superiores las localizaciones más frecuentes de OA son las articulaciones interfalángicas distales, interfalángicas proximales y la articulación trapecio-metacarpiana. El codo y el hombro se comprometen sólo excepcionalmente. A nivel de extremidades inferiores se afectan de forma frecuente rodillas, caderas y articulación metatarsofalángica del primer dedo y más raramente tobillo y tarso. Menos conocidas son las afecciones de articulaciones temporomandibulares, acromioclaviculares, esternoclaviculares y esternocostales. Las articulaciones intersomáticas (discartrosis y las interapofisarias posteriores de columna vertebral se hallan frecuentemente afectadas (especialmente a nivel cervical y lumbar). Rodilla La artrosis de rodilla puede afectar a todos los compartimentos (femorotibial medial, lateral y patelofemoral) o sólo a uno o dos de dichos compartimentos. La OA patelofemoral es más frecuente en mujeres menores de 40 años y suele ser bilateral y simétrica. Suele ser asintomática, pero cuando da síntomas es característico el dolor en la región anterior de la rodilla que se desencadena al extender la rodilla o al subir y bajar escaleras. La OA femorotibial suele ser al principio unilateral pero con la evolución de la enfermedad puede afectarse ambas rodillas. El dolor aparece al levantarse de una silla, subir y bajar escaleras, caminar por terreno irregular y arrodillarse o ponerse en cuclillas. Puede acompañarse de brotes inflamatorios con derrame articular que provoca mayor dolor e impotencia funcional. Puede asociarse a la presencia de un quiste de Baker, que si es muy voluminoso puede romperse y producir un cuadro clínico de pseudotromboflebitis, 31

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

caracterizado por dolor, tumefacción y enrojecimiento de la región gemelar. Recibe este nombre porque recuerda un cuadro de trombosis venosa. Cadera El síntoma principal de la coxartrosis es el dolor. Su inicio suele ser insidioso y puede preceder varios años al diagnóstico, aunque en algunos casos el dolor se instaura de forma súbita. Las estructuras que rodean la cadera están inervadas por tres nervios (femoral, ciático y obturador), por ello el dolor de la cadera puede aparecer en diversas localizaciones topográficas: ingle (nervio femoral), posterior en glúteo y muslo (nervio ciático) y cara anterior de muslo hasta rodilla (nervio obturador). Esta característica dificulta el diagnóstico y obliga a descartar un origen lumbar, una afectación de articulaciones sacroilíacas o una afección periarticular como la bursitis trocantérea o de iliopsoas. La limitación de la movilidad se produce por la incongruencia articular, retracción de la cápsula articular, contractura muscular y bloqueos mecánicos por osteofitos o cuerpos libres intraarticulares. Se manifiesta por una dificultad para caminar, para vestirse (atarse los zapatos o ponerse los calcetines) y sentarse cruzando las piernas. Se produce una severa limitación del perímetro de la marcha, que, finalmente, se reduce a menos de 500 metros. Clásicamente se han descrito 2 formas clínicas: una forma evolutiva lenta, que aparece en gente más joven, y una forma de coxartrosis destructiva rápida (CDR), que aparece en personas de mayor edad (> 65 años), especialmente mujeres, y puede ser muy difícil su diagnóstico diferencial con una artritis de cadera. En la CDR se conserva la flexión, el líquido articular es mecánico y el dolor aparece con el movimiento, aunque es frecuente el dolor nocturno. Se produce una evolución a una destrucción de cartílago articular, la cabeza se aplana, se desplaza superolateralmente y apenas se forman osteofitos. Mano La OA de las articulaciones interfalángicas de las manos es frecuente en la mujer y un motivo de consulta habitual por el dolor, 32

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

motivos estéticos y/o impotencia funcional. Las articulaciones más afectadas en la OA son por orden: IFD, TMC, IFP y MCF. La afectación predominante de IFD se asocia a menores signos inflamatorios y se caracterizan por mayor deformidad articular. En cambio, los pacientes con nódulos de Bouchard siguen un patrón clínico más inflamatorio con rigidez matutina e impotencia funcional. La OA de MCF es más frecuente de lo clásicamente referido, pero es poco expresiva clínicamente, aparece más en la mano predominante y no se asocia exclusivamente a un sobreuso por una actividad laboral (inicialmente se describió en granjeros de Missouri). La rizartrosis afecta especialmente a la mano dominante (asociado a microtraumatismos repetidos). La deformidad no se correlaciona con el grado de dolor. La OA erosiva de la mano es una forma clínica con características diferenciales respecto a la artrosis nodular de manos y se caracteriza por dolor intenso, sinovitis que afecta a IFP e IFD. Radiológicamente aparece disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, marcadas erosiones y geodas. Se ha asociado a elevación de Proteína C Reactiva (PCR) y algunas veces es difícil el diagnóstico diferencial con las artritis. Pie La OA de la 1.ª MTF es muy frecuente y conduce en muchas ocasiones a un hallux valgus (desviación en valgo de la falange proximal) o hallux rigidus (anquilosis de la 1.ª MTF). El dolor suele aparecer al levantarse por la mañana o al final del día. Es frecuente que el paciente no consulte por dolor en la 1.ª MTF, sino por dolor en 2.ª-4.ª MTF, esto se debe a una sobrecarga de dichas articulaciones que suele asociarse a derrame articular mecánico debido a un mal apoyo plantar (el paciente evita apoyar el primer dedo y sobrecarga las MTF medias). La OA del tarso es también muy frecuente, especialmente en mujeres con sobrepeso y en personas con pies cavos. Son frecuentes los osteofitos prominentes (especialmente en articulaciones astrágalo-escafoidea y escafoideo-cuneana) que, dependiendo del cal33

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

zado, producen un compromiso de los tendones extensores de los dedos empeorando el cuadro clínico. Hombro La OA de hombro no es tan excepcional como clásicamente se ha establecido y es generalmente secundaria a una patología muy común como es la rotura del manguito de rotadores. La OA primaria del hombro suele aparecer en alteraciones anatómicas de la cabeza humeral que producen incongruencia articular. Al igual que en cadera, se asocia a dolor y, sobre todo, a una marcada limitación de la movilidad. No suele ocasionar síntomas hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Codo La OA de codo es muy rara y se presenta en hombres de más de 50 años con antecedente de sobreuso articular. Suele provocar escaso dolor y se diagnostica, generalmente, por una limitación a la extensión completa de la articulación. Los osteofitos son más frecuentes que el pinzamiento articular y pueden ser muy prominentes en olécranon.

Criterios diagnósticos El diagnóstico de la OA sigue basándose en la anamnesis y en la exploración clínica. Durante la anamnesis, el médico deberá evaluar las características del dolor (mecánico o inflamatorio), la limitación funcional que el paciente presenta y la respuesta al tratamiento con la terapia farmacológica y no farmacológica. Mediante la exploración física, evaluaremos el grado de movilidad pasiva y activa, el grado de deformidad y la presencia de derrame articular. En los pacientes en que tras la exploración física y la anamnesis el diagnóstico nos plantee ciertas dudas, será útil la práctica de una 34

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

radiología simple como exploración complementaria inicial (figuras 8 y 9). Clásicamente los criterios clasificatorios, utilizados comúnmente como diagnósticos, se han basado en la radiología simple. La clasificación de Kellgren y Lawrence (K-L) descrita en 1957 (tabla 8) (25) ha sido ampliamente utilizada. Sin embargo, nuevos autores (26, 27) han apuntado su desacuerdo debido a que la clasificación de K-L se basa en presencia de osteofitos y esto deja de lado la evaluación del adelgazamiento del cartílago, signo etiopatogénicamente más importante y sensible en la OA. El estudio radiológico básico valora la presencia de osteofitos, esclerosis subcondral, disminución del espacio articular, geodas e irregularidades corticales. Sin embarFIGURA 8. Diagnóstico del dolor mecánico de cadera y rodilla Paciente con dolor mecánico de rodilla y/o cadera

Historia clínica, exploración física, RX cadera o rodilla

SÍ

¿Compatible OA?

Tratamiento según el consenso de las Guidelines

NO

Otras pruebas de imagen

SÍ

¿Diagnóstico?

NO

Analítica

Derivación a especialista

35

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 9. Diagnóstico de la exacerbación del dolor mecánico en pacientes diagnosticados de OA de rodilla y/o cadera. Paciente diagnosticado de OA con dolor mecánico de rodilla y/o cadera Historia clínica, exploración física

SÍ

¿Cambios en características del dolor?

NO

RX cadera y/o rodilla

SÍ

¿Diagnóstico?

NO

SÍ

NO

RX cadera y/o rodilla

Pruebas de imagen y/o analítica

Derivación a especialista

¿RX previas < 12 meses?

Tratamiento

TABLA 8. Escala radiológica de Kellgren-Lawrence para OA rodilla — — — — —

Grado 0. Ningún signo de artrosis. Grado I. Dudosa. Osteofito mínimo de dudoso significado. Grado II. Mínima. Osteofito definido. Grado III. Moderada. Disminución del espacio articular. Grado IV. Severa. Severa disminución del espacio articular con esclerosis del hueco subcondral.

Fuente: Ann Rheum, 1957. Los signos radiológicos en los que se basa la graduación son osteofitos, disminución del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral y quistes subcondrales. 36

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

go, nuevos sistemas proponen dar una mayor relevancia a la medición del espacio articular. Aunque la medición del espacio articular se ha intentado estandarizar en el caso de OA de rodilla (mediante la reproductibilidad de las condiciones de la Rx simple), dicha medida no es exactamente el equivalente a la medición del cartílago articular (además del cartílago puede existir derrame articular, variación del espacio por la carga), por ello, cada vez tiene más importancia la validación de otras técnicas como la ecografía o la RM para estudio del cartílago. Además de los criterios radiológicos, se han propuesto criterios clínicos de la OA. Los más utilizados son los criterios de la ACR para OA de manos, rodilla y cadera. Tienen una buena sensibilidad y especificidad y se pueden utilizar combinados con criterios radiológicos y de laboratorio (tablas 9, 10 y 11).

TABLA 9. Criterios de clasificación de artrosis de rodilla en formato clásico Clínicos

Clínicos y laboratorio

Clínicos y Rx

Dolor en rodilla, la mayor parte de los días en el último mes. Más, por lo menos, 1 de: — Edad > 50 años. — Rigidez < 30 minutos. — Crépito. — Dolor óseo a presión. — Hipertrofia ósea. — Sin calor a la palpación.

Dolor en rodilla, la mayor parte de los días en el último mes. Más, por lo menos, 5 de: — Edad > 50 años. — Rigidez < 30 minutos. — Crépito. — Dolor óseo a presión. — Hipertrofia ósea. — Sin calor a la palpación. — VSG < 40 mm/h. — Factor reumatoide negativo. — Líquido sinovial sugestivo de artrosis (< 2.000 leucocitos/ mm3).

Dolor en rodilla, la mayor parte de los días en el último mes. Más, por lo menos, 1 de: — Edad > 50 años. — Rigidez < 30 minutos. — Crépito. — Osteofitos.

Sensibilidad: 95% Especificidad: 69%

Sensibilidad: 92% Especificidad: 75%

Sensibilidad: 91% Especificidad: 86%

Fuente: Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1.039-49. 37

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TABLA 10. Criterios de clasificación de la artrosis de cadera en formato clásico y algoritmo Clínicos (formato algoritmo)

Clínicos y Rx (formato tradicional)

Clínicos y Rx (formato algoritmo)

Dolor en cadera, la mayor parte de los días en el último mes y — Rotación interna cadera < 15° y — VSG < 45 mm/h o flexión cadera < 115° o — Rotación interna < 15°. — Dolor a la rotación interna y — Rigidez matutina < 60 minutos y — Edad > 50 años.

Dolor en cadera, la mayor parte de los días en el último mes. Más, por lo menos, 2 de: — VSG < 20 mm/h. — Osteofitos femorales o acetabulares. — Pinzamiento articular superior, axial y/o medial.

Dolor en cadera, la mayor parte de los días en el último mes y — Osteofitos femorales o acetabulares o — VSG < 20 mm/h y — Pinzamiento articular axial.

Sensibilidad: 86% Especificidad: 75%

Sensibilidad: 89% Especificidad: 91%

Sensibilidad: 91% Especificidad: 89%

Fuente: Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K et al. The Americamn College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis and Rheum 1991; 34: 505-14.

TABLA 11. Criterios de clasificación de la artrosis de manos en formato clásico y algoritmo Clínicos (formato tradicional)

Clínicos (formato algoritmo)

Dolor, molestias o rigidez en la mano, la mayor parte de los días en el último mes. Más por lo menos 3 de: — Hipertrofia articular de consistencia dura en 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas*. — Hipertrofia articular de consistencia dura en 2 o más IFD. — Tumefacción en menos de 3 MCF. — Deformidad en al menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas*.

Dolor, molestias o rigidez en la mano, la mayor parte de los días en el último mes e — Hipertrofia articular de consistencia dura en 2 o más de 10 articulaciones seleccionadas* y — Tumefacción en menos de 3 MCF y/o bien — Hipertrofia articular de consistencia dura en 2 o más IFD o — Deformidad en al menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas*.

Sensibilidad: 94% Especificidad: 87%

Sensibilidad: 92% Especificidad: 98%

Fuente: Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The Americamn College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis and Rheum 1990; 33: 1.601-10. * Articulaciones seleccionadas: 2.a y 3.a IFD, 2.a y 3.a IFP, TMC bilateral. 38

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

Métodos de diagnóstico Radiología simple Es ampliamente conocida la disociación clínico-radiológica de la OA, en virtud de la cual, pacientes con síntomas característicos de OA apenas tienen alteraciones en la radiología simple. Por otro lado, en la OA prerradiológica ya existe deterioro del cartílago y modificaciones del hueso subcondral, pero la sensibilidad de la técnica no permite visualizarlos. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, la radiología simple sigue siendo un instrumento de diagnóstico importante ante la sospecha de OA y la base de todos los criterios diagnósticos de OA. El hallazgo radiológico más característico de la OA es el osteofito. Su patogenia no está clara, pero se ha postulado que la proliferación ósea es la respuesta a una proliferación de vasos sanguíneos que se dirigen a reparar el cartílago degenerado. También se han relacionado con la redistribución de las cargas biomecánicas o como reparación de microfracturas de estrés de hueso marginal articular. La teoría más aceptada es que su etiopatogenia es multifactorial; el estrés biomecánico local, factores de crecimiento y citoquinas que estimulan la proliferación ósea (28). La esclerosis subcondral aparece en las áreas de sobrepresión articular mientras que las geodas subcondrales se deben a áreas de microfracturas de la esponjosa del hueso subcondral y a la entrada de líquido sinovial bombeado durante la movilización de la articulación. Suelen estar rodeadas por un área esclerosa (figuras 10, 11, 12 y 13). Ecografía La ecografía o ultrasonografía (US) del aparato locomotor ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias a la aparición de sondas de alta frecuencia (superiores a 7,5 MHz) que permiten visualizar estructuras más superficiales con una mayor calidad de imagen. La US permite la detección de lesiones articulares así como la visualización de patología de partes blandas (bursitis, lesiones ligamen39

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 10. Perfil de un paciente con gonartrosis grado III de K-L

FIGURA 11. Radiología simple frontal

Interlínea art.

Espacio femoropatelar

Osteofitos

Podemos observar osteofitos en los márgenes tibiales y en cóndilo femoral (muy prominente en cóndilo externo), pinzamiento articular en la interlínea femorotibial medial y patelofemoral y esclerosis subcondral en platillo tibial medial.

FIGURA 12. Radiología simple de manos

Osteofitos

Disminución de la interlínea TMC con osteofitos prominentes y pinzamiento de la interlínea con subluxaciones de IFP e IFD. 40

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

FIGURA 13. Localizaciones de los osteofitos en la coxartrosis

1

Esclerosis subcondral Osteofitos marginales

9

6 5 3

7

4

Osteofito 8

2

1. Cotiloideo externo, 2. Cotiloideo interno, 3 y 4. Cotiloideo posteroinferior, 5. Pericefálico, 6. Perifoveal, 7. Cefálico inferointerno, 8. Cervical inferior, 9. Cervicocefálico superior.

tosas, etc.) (29). Se trata, además, de una técnica accesible, económica, rápida, inocua y que permite la realización de estudios dinámicos para valorar la funcionalidad (por ej., en tendones). Finalmente, la US es una técnica extremadamente útil como guía en la punción articular, tanto evacuadora con fines diagnósticos o terapéuticos como en la infiltración peri, intralesional o intraarticular. Como limitación, decir que los ultrasonidos no se propagan a través del hueso, sino que se reflejan casi en su totalidad en su superficie, y no permiten valorar lesiones intraóseas. Esta característica del hueso permite a la US valorar con gran definición la cortical y detecta alteraciones como fracturas, erosiones u osteofitos con una mayor sensibilidad que la radiología simple (30). Tomografía computerizada La tomografía computerizada (TC) es un instrumento de gran ayuda en el estudio diagnóstico de la OA, en la búsqueda de factores etio41

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lógicos (31), como ayuda en la preparación de la cirugía en los casos que sea necesaria (32) y en aquellos casos en que la radiología aporta escasa información (33). Por otro lado, la TC también será importante en el estudio de los morfotipos funcionales con trastornos de desalineación de los miembros inferiores que van a comportar la aparición de la OA y en la valoración prequirúrgica de fracturas articulares demostrando la presencia de cuerpos libres intraarticulares o disrupciones de la superficie articular. En la valoración prequirúrgica, la TC, en los últimos años, se ha convertido en una herramienta muy importante por su utilidad en la cirugía asistida por ordenador (CAS) y en la construcción de prótesis a medida. Además de su validez en la preparación a la cirugía, la TC también es necesaria en el control posquirúrgico de las prótesis. Nos permite mediciones fiables, precisas y reproducibles, así como la detección precoz de los aflojamientos asépticos protésicos y la evaluación de la luxación del elemento protésico. Gammagrafía ósea La gammagrafía ósea en la OA tiene una resolución de imagen peor que la radiología simple (que valora con más detalle la articulación afecta) y, aunque es una técnica muy sensible, tiene una baja especificidad. Como ventajas permite valorar en una exploración todo el esqueleto y establecer el patrón de afección articular de la OA (34), además es una técnica válida para determinar la actividad de la enfermedad según la intensidad de captación del marcador en las articulaciones implicadas. La gammagrafía ósea se utiliza básicamente para el diagnóstico diferencial de la OA con procesos neoplásicos, inflamatorios, fracturas y distrofia simpático refleja. La imagen gammagráfica puede preceder a la imagen radiográfica y puede ser útil para el diagnóstico de OA precoz; la hipercaptación es un factor de predicción de progresión de la OA pero su valor predictivo es similar a la radiología simple, técnica más barata y 42

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

sin utilización de isótopos radiactivos, por lo cual la gammagrafía ósea no se emplea en la práctica clínica con este fin. La gammagrafía ósea permite valorar: — Estrechamiento del espacio articular. — Alteraciones de la alineación articular. — Hipercaptación focal o segmentaria del trazador relacionada con la presencia de geodas y esclerosis del hueso subcondral. La hipercaptación de las lesiones subcondrales en gammagrafía ósea se ha correlacionado con los hallazgos en resonancia magnética (35). Los osteofitos, en cambio, presentan escasa captación del radiofármaco. En la rodilla predomina la captación en cóndilos femorales y platillos tibiales. Suele ser asimétrica y de predominio medial o femoropatelar. En cadera predomina la disminución de la interlínea articular que suele ser segmentaria (superomedial, lateral...) y se diferencia de la artritis donde suele ser concéntrica. La captación en cótilo aparece preferentemente en fases evolucionadas. Una utilidad específica de la gammagrafía ósea es el estudio de OA en la articulación esternoclavicular y en las articulaciones sacroiliacas, lo que permite realizar un diagnóstico diferencial con algunos tipos de artrirtis. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) permite obtener imágenes simultáneas de todas las estructuras articulares y es capaz de detectar OA preclínicas, identificar factores de riesgo para desarrollar OA y monitorizar la respuesta terapéutica y de progresión de la enfermedad. Las alteraciones del hueso subcondral se observan como áreas mal definidas con incremento de señal en la grasa medular epifisaria en imagen T2. La presencia de las mismas, sobre todo cuando concurren con pérdida importante de cartílago, se asocia a OA sintomática y mayor riesgo de progresión de la enfermedad (36). Los quistes subcondrales se aprecian como focos bien delimitados con señal incrementada en hueso subcondral y sin presencia de tejido medular o hueso trabecular. Las meniscopatías se muestran como señales hipo o hiperdensas en caso de rotura y en menis43

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

copatía degenerativa hay áreas de densidad de señal reducida asociadas o no a calcificaciones. Las lesiones del cartílago visualizadas por RM son la pérdida del grosor con numerosos defectos en su interior cuando existe fibrilación o erosión asociadas. Diferentes estudios muestran que la RM es muy sensible y específica para detectar cambios en el grosor y defectos del cartílago y existen diferentes escalas propuestas para graduarlo (37, 38). La visualización de los osteofitos es más reproducible que en radiología simple y en áreas donde la radiología no los puede mostrar con claridad. La RM es el método de elección para valorar las lesiones ligamentosas, que se asocian a inestabilidad articular favoreciendo la OA. La membrana sinovial en la OA se encuentra, por lo general, discretamente engrosada (39) y la sinovitis es una característica frecuentemente asociada a OA sintomática. Se manifiesta como incremento de señal en T2, que refleja edema y vascularización. Para diferenciar entre membrana y líquido sinovial se precisan técnicas especiales o inyección de contraste de gadolinium aunque es frecuente la difusión del material de contraste desde el tejido al líquido sinovial. Artroscopia La técnica artroscópica ha evolucionado (especialmente en rodilla) de forma muy importante en los últimos años, siendo una técnica cada vez menos traumática y que permite la valoración in vivo de las diferentes estructuras articulares. Es una técnica empleada en el diagnóstico de las lesiones intraarticulares y su tratamiento, pero no es útil en el seguimiento de las mismas por su carácter invasivo.

Evolución y pronóstico No existen factores pronósticos evolutivos de la artrosis y el pronóstico depende del número de articulaciones afectas, la región implicada (no es similar el pronóstico de una artrosis de cadera al 44

Definición, clasificación, clínica y diagnóstico de la artrosis

de una artrosis acromioclavicular) y los factores de riesgo de progresión (tabla 5). La clínica suele permanecer estable durante varios años tras el diagnóstico; pero a largo plazo, especialmente en las articulaciones de carga como rodilla o cadera, los pacientes pueden sufrir un empeoramiento de los síntomas que puede progresar rápidamente en 1 ó 2 años con un importante deterioro y aumento del dolor. La artrosis evoluciona a brotes de actividad de la enfermedad interrumpidos por períodos de estabilidad, y la frecuencia o duración de dichos brotes va a depender del tratamiento y las medidas preventivas adoptadas por el paciente.

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EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

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48

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DRA. ALBA GURT DAVÍ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Vila Olímpica. Barcelona

Los principales objetivos del tratamiento de la OA son: — Modificar la sintomatología: aliviar el dolor y el malestar, reducir la inflamación y minimizar la incapacidad funcional. — Retardar la progresión, modificando la estructura del cartílago y minimizando la pérdida del espacio articular. — Seguridad, minimizando el riesgo de efectos secundarios y de interacciones con otros tratamientos. Para ello, contamos con dos tipos de tratamiento: el tratamiento no farmacológico y el tratamiento farmacológico. Disponemos, además, de guías, como las Recomendaciones de la EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo) (1) (tabla 1 y figura 1) y del ACR (American College of Rheumatology) (2) para valorar el tratamiento más aconsejable basado en la evidencia y la opinión de los expertos y, finalmente, los Documentos SER ( Sociedad Española de Reumatología) de Revisión de la Evidencia en Artrosis (3).

Tratamiento no farmacológico La base de la terapia no farmacológica de la OA la constituye la educación del paciente y el ejercicio. Disponemos, además, de múltiples terapias físicas tanto en la Medicina tradicional como en la Medicina complementaria o alternativa (fisioterapia, termoterapia, ultrasonidos, campos electromagnéticos, fitoterapia y acupuntura) (3) (tabla 2 y figura 2). Educación del paciente Para muchos autores la educación del paciente es el tratamiento más importante, puesto que repercutirá en las acciones que posterior49

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

TABLA 1. Grado de evidencia, según la búsqueda bibliográfica, y grado de recomendación según la evidencia y la opinión de los expertos Intervención

Acelaminofeno/Paracetamol Analgésicos opioides AINE AINE convencional Coxibs Antidepresivo AINE tópico Capsoicina tópica Hormonas sexuales SYSADOA Glucosamina Condroitín sulfato Diacereína ASU Nutrientes Plantas medicinales Minerales/vitaminas Educación sanitaria Ejercicio Teléfono Acupuntura Láser CEM pulsado Terapia en balneario TENS Ultrasonidos Reducción de peso Plantillas Dispositivos ortósicos (dispositivo de rodilla/cinta rotuliana/ vendaje elástico) Ácido hialurónico intraarticular Corticosteroide intraarticular Lavado/irrigación oscilante Artroscopia ± desbridamiento Osteotomía Sustitución de rodilla unicompartimental Sustitución total de rodilla

50

Grado de evidencia

Magnitud del efecto. Límites

1B 1B 1A 1B 1B 1A 1A 2B 1A 1A 1B 1B 1B 1B 1B 1A 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B

1B 1B 1B 1B 1B 3 3 3

Grado de recomendación

A B 0,47, 0,96 0,5 – 0,05-1,03 0,41-0,56

0,43-1,02 1,23-1,50 0,32-1,72 0,65 0,23-1,32 0,28-0,35 0,57-1,0 1,09 0,25-1,74 0,87 1,0 0,76

0,0-0,9 1,27 0,84

A A B A A C A A B B B B C A A B B B B C B C B B

B B A B C C C C

30 20 10 0

Menos tóxico Acupuntura Paracetamol AINE Fármacos analgésicos opioides Fármacos psicotropos Condroitín sulfato Diacereína Educación sanitaria Electromagnestismo Ejercicio Glucosamina Plantas medicinales Inyecciones intraarticulares de corticoides Inyecciones intraarticulares de AH Lavado articular Tratamiento con láser Nutrientes Dispositivos ortósicos de rodilla Ortosis Plantillas ortopédicas Hormonas sexuales Balneario/hidroterapia Capsaicina tópica AINE tópicos Electricidad transcutánea Contacto telefónico Ultrasonidos Vitaminas y minerales Reducción de peso Artroscopia Osteolomía Sustitución articular total Trasplante de cartílago

Tratamiento de la artrosis

FIGURA 1. Perfil de toxicidad de los distintos tratamientos de la artrosis, según EULAR Más tóxico

100

90 80 70

60 50 40

TABLA 2. Niveles de evidencia y recomendaciones EULAR para el tratamiento no farmacológico de la OA de rodilla

Terapia no farmacológica Nivel de evidencia Grado de recomendación

Educación 1A A

Descarga articular/pérdida de peso

1B

B

Protección articular

1B

B

Ejercicio

1B

A

Termoterapia

1B

C

Ultrasonidos

1B

C

Láser

1B

B

Campos electromagnéticos

1B

B

Fitoterapia

1B

B

Acupuntura

1B

B

51

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 2. Tratamiento no farmacológico de la artrosis Paciente con diagnóstico de artrosis

+

Descarga articular

+

Protección articular

+

Ejercicio

{

Educación

Si persiste la clínica, añadiremos un tratamiento no farmacológico

Termoterapia

Fitoterapia

Ultrasonidos

Acupuntura

Campos electromagnéticos

mente vamos a desarrollar. El paciente debe conocer su enfermedad, y en particular la evolución de la misma. Es importante transmitirle que la enfermedad sólo excepcionalmente es invalidante. En la OA de extremidades inferiores y especialmente en la afectación de rodillas, se recomienda perder peso en los pacientes obesos. Debemos insistir en que un buen control de peso produce una mejoría sintomática de la artrosis y previene la progresión de la enfermedad (4). Descarga articular El primer punto en la descarga articular sigue siendo la pérdida de peso, y, cuando sea necesario, podemos recomendar el uso de bastones, plantillas correctoras, calzado adecuado y ortesis de descarga. Proteger la articulación Debemos proteger la articulación afecta de aquellos movimientos que pueden exacerbar la clínica. En la gonartrosis se deben evitar las flexiones constantes, subir escaleras y andar por terrenos irregulares o con pendientes pronunciadas. Ejercicio Existe poca evidencia sobre los efectos del ejercicio programado en los enfermos con OA, aunque según la opinión de los expertos refle52

Tratamiento de la artrosis

jada en las recomendaciones de la EULAR, es el primer tratamiento que se debe instaurar. El ejercicio aeróbico de baja intensidad mejora la fuerza muscular, la capacidad funcional y el grado de actividad física; disminuyendo también el dolor y, por consiguiente, la utilización de fármacos (5, 6). Por el contrario, el ejercicio de alta competición, a través de traumatismos repetidos y el sobreuso, parece acelerar el proceso artrósico (7). Termoterapia El tratamiento con frío y calor ha sido recomendado para el tratamiento inicial en la OA. La aplicación de calor puede ser superficial o profunda. Mientras el calor superficial se genera por conducción (paños calientes, calor húmedo, parafina), por radiación (infrarrojos) o por convección (vapor), el calor profundo se aplica con onda corta, microondas y ultrasonidos. El calor local mejora el espasmo muscular y reduce la rigidez propia de la artrosis (8). El frío se aplica mediante masajes con hielo o la aplicación de bolsas de hielo. Con los masajes con hielo se consigue una mejoría estadísticamente significativa de la fuerza y de la amplitud de movimiento, aunque no del dolor; mientras que con la aplicación de bolsas de hielo no hay diferencias significativas en el alivio del dolor comparado con placebo (9). En el Panel de Philadelfia de 2002, la evidencia sobre la eficacia de la termoterapia es de nivel C (10). Ultrasonidos Los ultrasonidos consisten en vibraciones de alta frecuencia de forma continua o en pulso. Según la revisión Cochrane, se observa que no hay diferencias significativas en los distintos estudios realizados. No se hallan diferencias en la utilización de ultrasonido versus placebo, ni ultrasonido continuo versus corriente galvánica, ni ultrasonido en pulsos o continuo versus onda corta (11). 53

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

En el Panel de Philadelfia de 2002, la evidencia sobre la eficacia de los ultrasonidos es de nivel C (10). Campos electromagnéticos El mecanismo de acción de los campos electromagnéticos se basa en que en el cartílago dicha terapia estimula los condrocitos incrementando la síntesis de proteoglicanos. En la revisión Cochrane (11), se observa una mejoría significativa de todos los grupos de tratamiento versus placebo, objetivándose una reducción del dolor y una mejoría de la funcionalidad. En el Panel de Philadelfia de 2002, la evidencia sobre la eficacia de la estimulación eléctrica es de nivel C (10). Fitoterapia La evidencia de la eficacia de los diversos tratamientos de fitoterapia es, por el momento, insuficiente, debido a la gran heterogeneidad de los datos y al hecho de que los preparados de hierbas presentan una gran variabilidad en la elaboración y en el modo de acción (12). Acupuntura La acupuntura es una terapia física que cada vez se utiliza más en nuestro medio. Una revisión sistemática sobre la acupuntura en la OA evaluó que en dos estudios (frente a placebo y tratamiento sintomático) se observaba una mejoría del dolor a favor de la intervención. El resto de estudios carece de la calidad metodológica suficiente (13). En general, podemos observar que existe una disociación entre los resultados de las revisiones Cochrane y la mejoría clínica que manifiestan los pacientes al recurrir a las terapias físicas. Es necesario, pues, realizar una mayor cantidad de estudios bien diseñados con protocolos estandarizados y un número adecuado de pacientes para evaluar de forma más precisa el efecto de las terapias físicas en el tratamiento de la artrosis. Según las recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la OA de rodilla, los niveles de evidencia basados en la revisión de la 54

Tratamiento de la artrosis

literatura y el grado de recomendación basado en la evidencia y en la opinión de expertos (tabla 2).

Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico lo podemos clasificar en dos grupos: — Fármacos modificadores de los síntomas: son fármacos que inciden en el tratamiento del dolor. A su vez, se dividen en fármacos de acción rápida y fármacos de acción lenta. En el primer grupo se incluyen el paracetamol, los AINEs y los opioides, y en el segundo, los llamados SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drugs for OA), que incluyen condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína y acido hialurónico. — Fármacos modificadores de la estructura: son fármacos dirigidos a preservar el cartílago y a frenar la evolución de la enfermedad (14), llamados DMOAD (Disease Modifing OA Drugs). Hay evidencias preclínicas y clínicas que incluyen en este grupo a: condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, ácido hialurónico (500-730 KDa) y diacereína (tabla 3 y figura 3). Paracetamol El paracetamol es una opción más para el alivio sintomático del dolor artrósico (1), siempre y cuando no exista inflamación subcondral y/o sinovial (38). A pesar de que su nivel de evidencia es inferior al de otros fármacos, su perfil de seguridad, superior al de los AINEs, y su bajo coste hacen de él uno de los fármacos más prescritos para el tratamiento de esta enfermedad. No obstante, no se trata de un fármaco inocuo. Así, debe recetarse con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas y muy especialmente en los pacientes enólicos. Por otro lado, y a pesar de no ser un hecho conocido, su prescripción por encima de 3 g/día puede ser gastrolesivo (15). Por tanto, debe administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de úlcera gástrica, hemorragia digestiva alta o con intolerancia a los AINEs. Por otro lado cabe destacar que paracetamol a dosis ≥ 3 g/día puede producir aumentos de la tensión arterial que reper55

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

TABLA 3. Niveles de evidencia y recomendaciones EULAR para el tratamiento farmacológico de la OA de rodilla Terapia farmacológica

Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Paracetamol

1B

A

AINEs

1A

A

Coxibs

1B

A

Opioides analgésicos

1B

B

Condroitín sulfato

1A

A

Sulfato de glucosamina

1A

A

Diacereína

1B

B

Acido hialurónico i.a.

1B

B

Corticosteroide i.a.

1B

A

Capsaicina tópica

1A

A

AINEs tópicos

1A

A

cuten finalmente en el sistema cardiovascular de forma especial en los pacientes afectos de alguna forma de cardiopatía (16, 41). Recientemente, se ha publicado que en pacientes artrósicos tratados con paracetamol a dosis superiores a 4 g/día aumentan las transaminasas hepáticas con el consiguiente riesgo de hepatotoxicidad (42). AINEs Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento recomendado cuando el dolor experimentado por el paciente no mejora con paracetamol. Es el tratamiento preferido por muchos pacientes por su eficacia, aunque no debemos olvidar que presenta múltiples efectos secundarios, como gastropatía, toxicidad renal (con disminución del filtrado glomerular y necrosis tubular), toxicidad hepática, alteraciones en la agregación plaquetaria, retención hidrosalina (edemas, descompensación de insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial). 56

Tratamiento de la artrosis

FIGURA 3. Tratamiento farmacológico de la artrosis Paciente con artrosis sin mejoría significativa con el tratamiento no farmacológico Tratamientos sintomáticos

Acción rápida

+

Tratamientos modificadores del curso de la enfermedad

Acción lenta SYSADOA

DMOAD

Tratamientos de base Paracetamol

AINEs

Condroitín sulfato

Sulfato de glucosamina

Diacereína

Ácido hialurónico i.a

Corticoides i.a Las Guidelines EULAR y OARSI individualizan la elección del tratamiento en función de los hallazgos clínicos y el tipo de enfermo.

Mención aparte merece el grupo de los coxibs (antiinflamatorios COXs-2). Estos fármacos presentan un mejor perfil de seguridad gastrointestinal en general, así como una menor incidencia de úlcera gastroduodenal en particular (2). Sin embargo, estudios recientes han puesto en cuestión su seguridad cardiovascular (17, 43). Recientemente ha sido publicado un metaanálisis del celecoxib (18), que lo sitúa en el mismo rango de toxicidad cardiovascular que naproxeno. Por tanto, deben ser usados con precaución en personas con hipertensión arterial, al igual que el resto de AINEs, y también debemos prestar atención a la posible afectación de la función renal. Su utilización en pacientes artrósicos de edad avanzada debería ser valorada por sus efectos secundarios. Analgésicos tópicos La mayoría de ensayos clínicos revisados demuestran que los AINEs tópicos son más eficaces que placebo en la reducción del dolor y 57

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

mejoran la funcionalidad de los pacientes con OA, sin presentar los efectos adversos observados en la administración por vía oral (19, 20). Opioides Los analgésicos narcóticos de acción central son un grupo de fármacos usados para el tratamiento sintomático de pacientes afectos de OA con dolor moderado o intenso. Deben recomendarse con precaución debido a sus múltiples efectos secundarios. Por su frecuencia de uso, podríamos destacar la combinación de codeína con paracetamol. En un estudio realizado en pacientes afectos de OA de cadera, la combinación de codeína más paracetamol proporcionaba más y mejor analgesia que paracetamol solo. En dicho estudio, destaca, sin embargo, que un tercio de los pacientes abandonaba el tratamiento debido a diversos efectos secundarios como náuseas, vómitos, estreñimiento y vértigo (21). El tramadol es un analgésico de acción central que constituye una alternativa eficaz en pacientes que no pueden ser tratados con AINEs (14). Ha demostrado ser eficaz en el alivio del dolor de pacientes artrósicos que presentan dolor basal importante o brotes de dolor en los que los AINES se han mostrado ineficaces en el control de los síntomas (22, 23). En los últimos años, se ha añadido el uso de fentanilo y buprenorfina transdérmicos al amplio espectro de fármacos para el tratamiento del dolor crónico en la OA. Ambos fármacos presentan un buen perfil de eficacia/seguridad siempre y cuando se realice una correcta prescripción de los mismos (24). Condroitín sulfato El condroitín sulfato (CS) es un glicosaminoglicano sulfatado, que promueve la síntesis de proteoglicanos de la matriz del cartílago. Tiene un importante tropismo para los tejidos cartilaginosos, un efecto antiinflamatorio y carece de efectos nocivos gástricos, plaquetares y renales (25). A nivel de cartílago reduce la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolíticas tales como colagenasa, elastasa, proteoglicanasa, fosfolipasa A2, NAG, MMP-3, MMP-9, MMP-13, 58

Tratamiento de la artrosis

MMP-14, catepsina B y agrecanasa 1 y 2 (50) y también es capaz de reducir la síntesis de ON en los condrocitos articulares humanos artrósicos (51). A nivel de hueso subcondral tiene un efecto positivo sobre el desequilibrio óseo que se produce en la artrosis (57) y a nivel de membrana sinovial aumenta la síntesis de AH endógeno. La seguridad está ampliamente demostrada. En farmacología experimental ha sido confirmada en clínica a través de todos los ensayos clínicos, metaanálisis y la farmacovigilancia realizada con el producto (26, 27, 28, 29, 38, 39, 40, 44, 45). Este gran perfil de seguridad permite administrar el condroitín sulfato de forma crónica tal y como la OA requiere, actuando como tratamiento de base (40, 44). Entre las características de este fármaco, cabe destacar: — Eficacia en el control del dolor y en la mejoría funcional de pacientes con OA (26, 27, 28, 45). — Reducción de la necesidad de consumir analgésicos o AINEs (26, 27, 28, 46). — Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2-3 meses después de la supresión del tratamiento (40, 44). — Control de la progresión radiológica de la OA de rodilla y dedos (29, 39, 45, 46). Sulfato de glucosamina El sulfato de glucosamina (SG) es un aminomonosacárido sulfatado. Es el principal componente de las unidades de disacáridos presentes en los proteoglicanos de la matriz del tejido conjuntivo. Presenta un discreto efecto antiinflamatorio no dependiente de la inhibición de la ciclooxigenasa. Se ha demostrado la actividad del sulfato de glucosamina sobre la síntesis de proteoglicanos en los cartílagos articulares (52). Además ha demostrado inhibir algunos enzimas destructores del cartílago tales como colagenasa, agrecanasa, fosfolipasa A2 y reduce la formación de radicales superóxido de los macrófagos. 59

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

Destacan entre sus principales características: — Eficacia en el control del dolor y en la mejoría funcional de pacientes con OA (26, 30, 31). — No reducción de la necesidad de analgesia. — Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene hasta dos meses después de la supresión del tratamiento. — Control de la progresión radiológica de la OA de rodilla (26, 32). — Aunque un estudio concluye que la necesidad de prótesis es menor en el grupo de pacientes con sulfato de glucosamina, los resultados no son significativos (26). Diacereína La diacereína es un derivado de la antraquinona. Su mecanismo de acción difiere totalmente de los antiinflamatorios y se basa en la prevención de la pérdida de glicosaminoglicanos y de colágeno a través de una inhibición de IL-1. Hay todavía pocos estudios, y los resultados obtenidos son, en algunos casos, contradictorios. Destaca, en particular, el estudio de Pelletier, et al., (33), un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se incluyeron 484 pacientes, y en el que se demostró la eficacia de la diacereína en el control de los síntomas. Sin embargo, en dicho estudio no se analizaron las diferencias respecto a la cantidad de analgésicos consumidos. Finalmente, la diacereína ha demostrado sus propiedades como fármaco modificador de la estructura, en un estudio aleatorizado, doble ciego frente a placebo, en 507 pacientes afectos de coxartrosis (ECHODIAH) (34). En dicho estudio, se observaron, asimismo, un porcentaje de 30-40% de efectos adversos gastrointestinales (diarrea). Según las Guidelines (guías) de la EULAR (1) y de la ACR (2), deben utilizarse los fármacos SYSADOA como alternativa al tratamiento con paracetamol o AINEs. Sin embargo, teniendo en cuenta los estudios mencionados sobre la toxicidad de paracetamol y los efectos secundarios de los AINEs, la comunidad científica se inclina cada vez más por el uso de los fármacos SYSADOA como tratamientos 60

Tratamiento de la artrosis

de base en la OA, en particular por su eficacia en el alivio de los síntomas y su perfil de seguridad especialmente adecuado. Tratamiento intraarticular La terapia intraarticular está indicada básicamente cuando la afectación es monoarticular y se usa mayoritariamente en pacientes afectos de gonartrosis y/o coxartrosis. Disponemos, básicamente de dos fármacos para esta vía de administración: esteroides y ácido hialurónico. La terapia intraarticular con corticoides está indicada en fases inflamatorias de la enfermedad, especialmente cuando ésta se acompaña de derrame articular agudo (1, 2). El ácido hialurónico es el principal glicosaminoglicano no sulfatado del cartílago articular y del líquido sinovial. El alivio sintomático que proporciona este tratamiento es de inicio más lento que los esteroides, pero suele perdurar más tiempo (35) y en algunos casos la mejoría se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso más después de la supresión del tratamiento (56). El ácido hialurónico proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartílago articular. Ejerce un efecto sobre la inflamación por actuar sobre determinados radicales libres del oxígeno, por inhibir la proliferación, migración y fagocitosis leucocitaria y por inhibir la prostaglandina E2 (PGE2) y el óxido nítrico (ON). Asimismo, también reduce la apoptosis en el cartílago artrósico y contrarresta algunos de los efectos de la interleuquina-1 (IL-1) y estimula la síntesis de ácido hialurónico endógeno, y TIMP-1 (53, 54, 55). Todo ello ha podido ser demostrado con el ácido hialurónico cuyo peso molecular oscila entre 500-730 KDa. La inyección de ácido hialurónico está indicada en la afectación artrósica de una sola articulación (cadera o rodilla) y ante el fracaso terapéutico de los analgésicos convencionales y los AINEs. Según las recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artrosis de rodilla, los niveles de evidencia basados en la revisión de la literatura y el grado de recomendación basado en la evidencia y en la opinión de expertos (tabla 1), son los recogidos en la tabla 3. 61

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

Últimas evidencias Dos estudios recientes aportan nuevos datos sobre el tratamiento sintomático de los pacientes afectos de gonartrosis. El estudio GUIDE (Glucosamine Unum In Die Efficacy) (36) evalúa el efecto de SG vo (1.500 mg/día) y paracetamol 3 g/día frente a placebo en pacientes afectos de gonartrosis y demuestra la eficacia de SG frente a placebo utilizando como principales variables del estudio los cuestionarios WOMAC y Lequesne, así como los criterios de respuesta OARSI. Así, SG se mostró eficaz frente a placebo en cada una de las variables del estudio y los resultados son comparables a los obtenidos por paracetamol. Sin embargo, el estudio no ha sido todavía publicado, quedando, pues, pendiente a día de la publicación de esta revisión, un análisis más exhaustivo del mismo. En el estudio GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) (37), estudio multicéntrico, doble ciego frente a placebo se evaluó la eficacia y seguridad de SG, CS, SG + CS y celecoxib (CE) en 1.583 pacientes afectos de OA de rodilla. El parámetro principal de evaluación fue el cuestionario WOMAC. Desde un punto de vista global el único fármaco que demostró una efectividad superior al placebo fue CE. Sin embargo, cuando se dividió a los pacientes según el grado de dolor (WOMAC 125-300/ WOMAC 301-400), la combinación SG + CS fue el único tratamiento que obtuvo una respuesta positiva (79,2%) en cuanto al alivio del dolor en los pacientes que presentaban un nivel de dolor elevado. Sorprende de este estudio la falta de eficacia de SG y CS en pacientes que experimentan poco dolor, pero sorprende aún más la falta de respuesta de celecoxib en pacientes que experimentan dolor de moderado a severo. Diversas razones podrían explicar estos resultados. En primer lugar, hubo un enorme efecto placebo (60,1%) explicable en parte por el elevado número de comprimidos que los pacientes tomaban (n = 7), por el efecto «suelo», es decir la incapacidad de un paciente con poco dolor para detectar la respuesta al tratamiento y por la enorme expectación que el estudio ha levantado entre la población norteamericana. El estudio se realizó en pacientes con sobrepeso (IMC 31,7 kg/m2), sin que la dosis de fármacos se ajustara a dicho sobre62

Tratamiento de la artrosis

peso. El estudio aporta datos de enorme interés, como el hecho de que se produzca una disminución significativa de la hinchazón, acompañada o no de derrame articular (sinovitis), en el grupo de pacientes tratados con condroitín sulfato comparado con el grupo placebo (p = 0,01). Recientes publicaciones aparecidas en Francia, Estados Unidos y España confirman que entre un 40 y un 50% de los pacientes con OA sintomática de rodilla presentan sinovitis (47, 48, 49).

Evaluación clínica Para la evaluación clínica del paciente con OA deben recogerse los siguientes parámatros: valoración del dolor, valoración de la capacidad funcional, valoración global realizada por el médico y el paciente y una valoración radiológica cada año o cada dos años. El grado de dolor valorado por el médico y/o por el paciente suele efectuarse mediante Escala Analógica Visual (EAV) valorada mediante escala Likert (ninguno, leve, moderado, severo y muy severo) o lineal graduada de 0 a 100 mm. El cuestionario Lequesne (figura 4) valora el dolor y la capacidad funcional. Finalmente, el cuestionario WOMAC (figura 5) evalúa 3 dominios el dolor, la rigidez y la capacidad funcional. FIGURA 4. Índice de Lequesne 1. Dolor o molestia: — Dolor nocturno: • Sólo al moverse o en ciertas posiciones • Sin moverse — Duración de la rigidez o del dolor matutino después de levantarse: • Menos de 15 minutos • 15 minutos o más — Bipedestación durante más de 30 minutos aumenta el dolor — Dolor al caminar • Sólo al recorrer cierta distancia • Enseguida tras el comienzo y en aumento — Dolor o molestia al levantarse de estar sentado sin la ayuda de los brazos

1 2 1 2 1 1 1 2 1

63

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 4. Índice de Lequesne (continuación) 2. Distancia máxima caminada: — Más de 1 km con limitaciones — Alrededor de 1 km (unos 15 minutos) — De 500-800 m (unos 8-15 minutos) — De 300-500 m — De 100-300 m — Menos de 100 m — Con un bastón o muleta — Con dos bastones o muletas

1 2 3 4 5 6 +1 +2

3. Actividades cotidianas — ¿Puede subir usted un piso de escaleras? de 0-2 — ¿Puede bajar usted un piso de escaleras? de 0-2 — ¿Puede usted ponerse en cuclillas? de 0-2 — ¿Puede usted caminar por suelo irregular? de 0-2 Puntuación de actividades cotidianas — Sin dificultad 0 — Con dificultad 1 (0,5-1,5) — Imposible 2

Total puntuación

FIGURA 5. WOMAC, valoración del dolor, funcionalidad y rigidez Cuestionario WOMAC para artrosis1 Las preguntas de los apartados A, B, y C se plantearán de la forma que se muestra a continuación. Usted debe contestarlas poniendo una «X» en una de las casillas. 1. Si usted pone la «X» en la casilla que está más a la izquierda X

Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Mucho

Muchísimo

indica que no tiene dolor 2. Si usted pone la «X» en la casilla que está más a la derecha X

Ninguno

Poco

Bastante

indica que tiene muchísimo dolor 1

Traducido y adaptado por Batlle-Gualda E y Esteve-Vives J, Piera MC, Hargreaves R, Cutts J. Adaptación transcultural del cuestionario WOMAC específico para artrosis de rodilla y cadera. Rev Esp Reumatol 1992; 26: 38-45. 64

Tratamiento de la artrosis

FIGURA 5. WOMAC, valoración del dolor, funcionalidad y rigidez (continuación) Cuestionario WOMAC para artrosis 3. Por favor, tenga en cuenta que: — Cuanto más a la derecha ponga su «X» más dolor siente usted. — Cuanto más a la izquierda ponga su «X» menos dolor siente usted. — No marque su «X» fuera de las casillas. Se le pedirá que indique en una escala de este tipo cuánto dolor, rigidez o incapacidad siente usted. Recuerde que cuanto más a la derecha ponga la «X» indicará que siente más dolor, rigidez o incapacidad. Apartado A Instrucciones Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto dolor siente usted en las caderas y/o rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situación indique cuánto dolor ha notado en los últimos 2 días. (Por favor, marque sus respuestas con una «X») Pregunta: ¿cuánto dolor tiene? 1. Al andar por un terreno llano Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

2. Al subir o bajar escaleras Ninguno 3. Por la noche en la cama Ninguno

4. Al estar sentado o tumbado Ninguno 5. Al estar de pie Ninguno

65

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 5. WOMAC, valoración del dolor, funcionalidad y rigidez (continuación) Apartado B Instrucciones Las siguientes preguntas sirven para conocer su capacidad funcional. Es decir, su capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indique cuánta dificultad ha notado en los últimos 2 días al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de su artrosis de caderas y/o rodillas. (Por favor, marque sus respuestas con una «X») Pregunta: ¿qué grado de dificultad tiene al...? 1. Bajar las escaleras Ninguna

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

2. Subir las escaleras Ninguna

3. Levantarse después de estar sentado Ninguna 4. Estar de pie Ninguna

5. Agacharse para coger algo del suelo Ninguna

Poca

6. Andar por un terreno llano Ninguna

Poca

7. Entrar y salir de un coche Ninguna 8. Ir de compras Ninguna

66

Tratamiento de la artrosis

FIGURA 5. WOMAC, valoración del dolor, funcionalidad y rigidez (continuación) Apartado B 9. Ponerse las medias o los calcetines Ninguna

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Poca

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

Bastante

Mucha

Muchísima

10. Levantarse de la cama Ninguna

11. Quitarse las medias o los calcetines Ninguna

Poca

12. Estar tumbado en la cama Ninguna

Poca

13. Entrar y salir de la ducha/bañera Ninguna 14. Estar sentado Ninguna

15. Sentarse y levantarse del retrete Ninguna

Poca

16. Hacer tareas domésticas pesadas Ninguna

Poca

17. Hacer tareas doméstica ligeras Ninguna

Poca

67

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 6. Criterios de respuesta OARSI (vía oral) Vía oral Reducción del dolor global 45%, 20 mm NO

SÍ

Éxito

Mejoría: — Dolor global 15%, 10 mm — Función 30%, 15 mm — Valoración del paciente 35%, 10 mm

2ó3

0ó1

Éxito

Fracaso

FIGURA 7. Criterios de respuesta OARSI (intraarticular) Vía intraarticular Reducción del dolor global 40%, 30 mm NO

SÍ

Éxito

Mejoría: — Dolor global 35%, 15 mm — Función 35%, 10 mm — Valoración del paciente 30%, 10 mm

2ó3

Éxito

68

0ó1

Fracaso

Tratamiento de la artrosis

Evaluación terapéutica La OARSI (Osteoarthritis Research Society Internacional) ha propuesto unos criterios para evaluar la respuesta individual al tratamiento farmacológico utilizado en la OA, que permiten determinar si un paciente es o no respondedor a una determinada terapia. Los criterios son distintos en función de si el paciente recibe un tratamiento oral (figura 6) o intraarticular (figura 7). Para evaluar la respuesta deben cuantificarse el dolor, la capacidad funcional y la evaluación global que realiza el enfermo antes y después del tratamiento. Calificaremos a una persona de respondedora si se obtiene una mejoría relativa del 40% (variable entre 40-60%) y absoluta de por lo menos 20 unidades (variable entre 20 y 30). Una mejoría relativa debería ir acompañada de una mejoría de entre 15-35% y absoluta entre 10-20 unidades de la capacidad funcional y la evaluación global.

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EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

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CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN ARTROSIS DR. JORDI PALAU GONZÁLEZ Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Centro de la Mano de Barcelona

Introducción El presente capítulo pretende mostrar de forma estructurada los aspectos más relevantes sobre evidencia científica en el tratamiento quirúrgico de la OA. Se revisan los procedimientos más comunes aplicados en esta patología, que constituye un motivo frecuente de consulta tanto en Atención Primaria como en la consulta de los especialistas en reumatología, rehabilitación y cirugía ortopédica.

Particularidades de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la cirugía ortopédica Existe una gran variabilidad en la práctica clínica interprofesional en función de la formación, el puesto de trabajo, el carácter público o privado del centro donde se trabaja, etc. Todo ello, unido a la sobrecarga de información y los problemas para filtrarla, hace difícil llegar a un consenso a la hora de decidir qué tratamientos son los mejores. Por otro lado, también es verdad que la experiencia personal del cirujano, los matices más sutiles que le hacen inclinarse por uno u otro tratamiento son muy difíciles de reflejar en los trabajos científicos que, a menudo, obligan a ceñirse a determinadas escalas funcionales o criterios radiológicos que dejan escapar los aspectos más «finos», esenciales, por otro lado, en la toma de decisiones.

Problemas formales en el diseño de estudios en cirugía ortopédica Cuando se diseñan estudios para intervenciones quirúrgicas hallamos problemas tales como dificultad para aplicar placebos y casos 75

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

control y, por tanto, es difícil conseguir realizar estudios «ciegos» y menos a «doble ciego». Aunque la MBE pretenda actuar como una herramienta para la toma de decisiones, siempre deberá complementarse con la experiencia y la percepción del cirujano, ya que, a pesar de todo, el tratamiento deberá personalizarse en cada caso en base a infinidad de variables tan distintas como el soporte familiar del paciente, las características de su vivienda, peso, miedos o preferencias frente a las opciones terapéuticas y la confianza en su médico. Este tipo de consideraciones no puede reflejarse ni siquiera en las guías clínicas más detalladas.

Evidencias científicas en el tratamiento quirúrgico de la artrosis Ante una articulación con OA, nuestra línea de actuación quirúrgica deberá perseguir diversos objetivos: — Tratar el dolor. — Retrasar o detener el proceso en fases iniciales. — Restituir la función perdida de la articulación. Para ello, contamos con diferentes procedimientos: — — — — —

Denervaciones selectivas. Osteotomías. Artrodesis parciales o totales. Artroplastias fibrosas. Sustituciones articulares.

Denervaciones selectivas. Se trata de procedimientos destinados a la resección quirúrgica de las terminaciones sensitivas selectivas para una articulación con la finalidad de eliminar el dolor. Osteotomías Consiste en modificar la posición o morfología ósea para producir una redistribución de las cargas o intentar reconstruir la morfología articular. Estos procedimientos intentan ralentizar o detener el proceso de destrucción articular. 76

Cirugía ortopédica en artrosis

Artrodesis parciales o totales Artrodesis significa fijar una articulación. Este es un recurso quirúrgico utilizado cuando una articulación destruida no puede ser reparada o sustituida por una prótesis. La artrodesis anula el movimiento articular y, por tanto, el dolor y las posibles inestabilidades. Hablamos de artrodesis parcial cuando se realiza sólo entre algunos huesos de zonas poliarticulares como carpo o tarso, permitiendo conservar cierto grado de movilidad. Hablamos de artrodesis total cuando la articulación pierde totalmente su movimiento, como en la rodilla, cadera o articulaciones interfalángicas. Artroplastia fibrosa En ciertas articulaciones pequeñas, como la trapecio-metacarpiana en la base del pulgar, la resección parcial de la superficie articular permite la aparición de una reacción fibrosa que actúa a modo de «almohadilla» paliando el dolor articular. Sustitución articular A pesar de que las prótesis más comunes son las de cadera y rodilla, existen otras múltiples prótesis para articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, trapecio-metacarpianas, muñeca, cubito distal, radio proximal, hombro y tobillo.

TABLA 1. Artrosis de rodilla Tratamientos quirúrgicos Una vez agotados los recursos farmacológicos y conservadores para el control del dolor y las limitaciones funcionales. — Osteotomías tibiales/femorales En procesos incipientes de artrosis, en pacientes jóvenes y con grado de afectación articular leve. La finalidad es realinear las líneas de carga sobre la articulación para detener o retardar el proceso y aliviar el dolor. • Osteotomía alta de tibia Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C (1) • Osteotomía supracondilea del fémur Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C (1)

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EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

TABLA 1. Artrosis de rodilla (continuación) — Artroplastia de rodilla Procedimiento ampliamente instaurado. La experiencia clínica demuestra que los pacientes mejoran de su dolor y sus limitaciones funcionales. Las complicaciones principales son tromboembolismo pulmonar y las infecciones sépticas. Nivel de Evidencia III-IV, Grado de Recomendación B-C En función de los diferentes estudios y guías consultadas (2).

TABLA 2. Artrosis de cadera Tratamientos quirúrgicos Una vez agotados los recursos farmacológicos y conservadores para el control del dolor y las limitaciones funcionales. — Procedimientos destinados a modificar la morfología y biomecánica de la cadera con conservación articular En pacientes jóvenes con artrosis producida como secuela de una luxación o subluxación, enfermedad de Perthes, alteraciones del cuello femoral o displasias del acetábulo. El tratamiento quirúrgico se dirigirá a intentar restablecer la morfología normal o en su defecto producir cambios biomecánicos en la articulación que detengan o al menos ralenticen el proceso de destrucción articular. Se basan en osteotomías de fémur o pelvis. Suelen realizarse en niños para evitar futuros problemas en la edad adulta (3). Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C — Artrodesis de cadera Pocas indicaciones actualmente en artrosis de cadera. Puede ser un recurso en grandes destrucciones articulares de origen séptico. Se pierde totalmente la movilidad de la cadera. Grado de Recomendación C — Sustitución mediante prótesis total de cadera: Cuando el grado de destrucción articular no permita su reconstrucción anatómica. Los pacientes mejoran del dolor y de sus limitaciones funcionales. La edad del paciente es un factor a tener en cuenta, puesto que las prótesis sufren un proceso de desgaste y no duran indefinidamente. Las complicaciones principales son tromboembolismo pulmonar y las infecciones sépticas. Nivel de Evidencia III-IV, Grado de Recomendación C (4).

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Cirugía ortopédica en artrosis

TABLA 3. Artrosis en mano y muñeca Tratamientos quirúrgicos Una vez agotados los recursos farmacológicos y conservadores para el control del dolor y las limitaciones funcionales. — Rizartrosis Los estudios consultados apuntan lo siguiente (5, 6): • En fases iniciales con conservación de superficies articulares pueden realizarse reconstrucciones ligamentosas mediante plastias tendinosas. • Prácticamente todos los procedimientos producen mejoría a medio-largo plazo en cuanto al dolor, movilidad y fuerza de prensión. • Las prótesis producen una mejoría más rápida, ya que se produce una sustitución primaria de las superficies articulares pero no existen diferencias significativas en los resultados después de los 6 meses. • En pacientes jóvenes, trabajadores manuales, con conservación de la articulación trapecio-escafoidea la artrodesis trapecio-metacarpiana es un buen recurso terapéutico. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendación C — Artrosis interfalángicas proximales (IFP) Cuando el dolor y la limitación funcional son resistentes a tratamientos conservadores existen básicamente los siguientes procedimientos: • Denervaciones selectivas articulares. Mejoran el dolor, pero no la movilidad. • Artrodesis. La artrodesis IFP son muy incapacitantes, sobre todo en dedos 2 y 3. Deberán reservarse a pacientes con baja demanda funcional. • Prótesis IFP. Existen diferentes modelos y materiales. Deberán indicarse en pacientes con dolor y rigidez importante. Permiten mejoría tanto en la movilidad como del dolor. Es importante valorar las actividades de cada paciente antes de decidirse por esta alternativa terapéutica. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C — Artrosis de muñeca Existen gran número de formas y localizaciones de artrosis en la muñeca, aunque la mayoría de cuadros son secundarios a traumatismos, inestabilidades carpianas o enfermedades reumáticas. La artrosis primaria de la muñeca per se, exceptuando la rizartrosis, es poco frecuente: • Denervaciones selectivas. • Artroplastias fibrosas (resecciones parciales de hueso con la finalidad de crear espacios fibrosos indoloros). • Artrodesis parciales o totales. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C.

Criterios de derivación al especialista Cada paciente debe ser visitado en el nivel asistencial que le corresponda. En general, el enfermo afecto de OA debe ser visitado y controlado por el médico de Atención Primaria. El médico de Atención Primaria se planteará una posible derivación ante un paciente con 79

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

FIGURA 1. Criterios de derivación al especialista Paciente con diagnóstico de OA Atención Primaria Sí

¿Buena evolución?

No Especialista

Atención Primaria Tratamiento No-farmacológico y farmacológico

Rehabilitador

Traumatólogo

Rehabilitación Terapia ocupacional

No funciona

Reumatólogo Replanteamiento diagnóstico y/o tratamiento

Intervención quirúrgica

No funciona

evolución clínica desfavorable, ya sea por escasa respuesta terapéutica o porque sea necesario replantear el diagnóstico. Las derivaciones más frecuentes del paciente artrósico son los Servicios de Rehabilitación, Reumatología y Traumatología (figura 1).

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FARMACOECONOMÍA Y CALIDAD ASISTENCIAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DR. CARLOS RUBIO TERRÉS Farmacólogo clínico. HERO Consulting. Health Economics and Research of Outcomes. Madrid

Breve introducción a la farmacoeconomía En los últimos años, los razonamientos económicos se han ido incorporando al campo de la salud, debido a que sus premisas son enteramente aplicables a lo que hoy ocurre en los sistemas sanitarios de nuestro entorno. En primer lugar, los recursos son escasos. Aunque cada vez se gasta más en salud, la necesidad tiende a ser ilimitada. Además, cuanto más sana es la sociedad, mayor es la demanda de asistencia médica y cuanto mayor es el progreso médico alcanzado, mayor es el coste de obtener mejoras adicionales. En segundo lugar, cuando los recursos son escasos, es necesario decidir cuál es la mejor forma de gastarlos. Finalmente, cuando los recursos se utilizan de una forma determinada, se pierde la opción de utilizarlos de otra (1). Esto último es lo que se denomina el coste de oportunidad, que se define como el valor de la mejor opción a la que se renuncia cuando se realiza una elección entre varias intervenciones sanitarias (2). O dicho de otra forma, es lo que se podría hacer y no se hace, porque se hacen cosas menos adecuadas (3). Precisamente, la evaluación económica de tecnologías sanitarias trata de asegurar que los beneficios obtenidos al seleccionar una determinada intervención sanitaria sean mayores que los que se hubieran obtenido con otras alternativas (1). La farmacoeconomía puede definirse como un conjunto de técnicas que utilizan métodos y teorías de las ciencias de la salud y de la economía, desarrolladas para evaluar los aspectos económicos de la asistencia sanitaria con medicamentos, es decir los costes y los beneficios o consecuencias de diferentes tratamientos farmacológicos, proporcionando datos útiles para la toma de decisiones 81

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

sanitarias (4). La farmacoeconomía es una disciplina joven aunque de rápida evolución. Baste decir que en el quinquenio de 1971 a 1975 sólo se publicaron 4 análisis de coste-efectividad en las revistas Annals of Internal Medicine, JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine (5); sin embargo, en la reunión europea de la International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) celebrada en 2003, se presentaron más de 400 comunicaciones sobre farmacoeconomía e investigación de resultados sanitarios (6). Es indudable, por tanto, que la evaluación económica de medicamentos despierta un interés creciente. Son muchos los países que disponen de directrices para la realización de análisis farmacoeconómicos. Éstas son auspiciadas por las Autoridades Sanitarias, por la Universidad o por la Industria Farmacéutica. De acuerdo con un reciente trabajo, se estima que existen guías nacionales de uno u otro tipo en al menos 14 países: Alemania, Australia, Canadá (CCOHTA), Dinamarca, España, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Holanda, Italia, Noruega, Portugal, Reino Unido (NICE) y Suiza (7). Tales guías tienen como objetivo establecer directrices para la presentación de datos económicos que sean de utilidad para la negociación del precio y/o del reembolso de los nuevos medicamentos, o bien proporcionar estándares metodológicos para la realización de estudios de farmacoeconomía. En consonancia con esta tendencia internacional, la farmacoeconomía está adquiriendo una importancia creciente en España, ya que es considerada como una herramienta válida, junto con los datos de eficacia y tolerancia, para establecer el valor terapéutico relativo de los nuevos medicamentos, aportando nuevos argumentos para la justificación del precio y de la financiación de los mismos por el Sistema Nacional de Salud. Las técnicas de evaluación económica utilizan la teoría económica para facilitar la elección de intervenciones alternativas cuando los recursos son escasos, es decir, ayudan a priorizar. El criterio utilizado, el de eficiencia, constituye la base teórica de las evaluaciones económicas. En general, un proceso de producción es eficiente si no hay otro proceso que permita producir más con los mismos recursos. En el ámbito sanitario, se es eficiente, desde un punto de vista técnico, cuando se logra el máximo nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho objetivo se consigue cuando 82

Farmacoeconomía y calidad asistencial en el tratamiento de la artrosis

el resultado obtenido con la alternativa elegida es al menos tan alto como el coste de oportunidad) (1). También se es eficiente cuando, comparando alternativas que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa. La eficiencia es, por lo tanto, un concepto relativo. Para determinar cuál es la opción más eficiente es preciso comparar los beneficios obtenidos con diferentes intervenciones y los costes necesarios para conseguir dichos beneficios (1). La evaluación farmacoeconómica más frecuente se realiza mediante un tipo de análisis denominado de coste-efectividad, que se caracteriza porque los resultados sanitarios se expresan en forma de unidades habitualmente utilizadas en la clínica. Los resultados pueden medirse como variables intermedias (reducción de la tensión arterial, curas logradas, complicaciones evitadas, etc.) o finales (vidas salvadas, años de vida ganados, etc.). Un requisito para poder aplicar este tipo de análisis es que los efectos de las opciones comparadas se midan en las mismas unidades (1). El análisis coste-efectividad incremental es el coste de ganar una unidad adicional de efectividad (por ejemplo, un 1% de éxito) con el tratamiento más efectivo y se calcula con la fórmula siguiente: CEI =

CA – CB , EA – EB

siendo CEI el coste-efectividad incremental, CA y CB el coste y EA y EB los resultados del tratamiento con dos opciones A y B, respectivamente. Además del análisis coste-efectividad, existen otros tres tipos de análisis (tabla 1), que se diferencian en la forma en que se miden los resultados sanitarios (en todos ellos, los costes se miden en unidades monetarias). El análisis de coste-utilidad es un tipo especial de análisis coste-efectividad en el que los resultados sanitarios se miden generalmente como Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). La ventaja de los AVAC es que permiten incorporar, en una sola medida, cambios en la esperanza y en la calidad de vida (1). En el análisis de coste-beneficio, tanto los costes como los resultados sanitarios se miden en unidades monetarias. Se trata del tipo de análisis económico más genuino, ya que permite calcular cuál es la opción con mayor beneficio (valor actual neto) global. Su 83

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

TABLA 1. Tipos de análisis utilizados en una evaluación económica1 Tipo de análisis

Medida de los costes

Medida de los resultados

Minimización de costes.

Unidades monetarias.

No hay diferencias en los resultados.

Coste-efectividad.

Unidades monetarias.

Unidades clínicas habituales (por ej., curas logradas, complicaciones evitadas, años de vida ganados).

Coste-utilidad.

Unidades monetarias.

Cantidad y calidad de vida (años de vida ajustados por calidad –AVAC–).

Coste-beneficio.

Unidades monetarias.

Unidades monetarias.

principal problema es la dificultad para expresar en unidades monetarias las ganancias en salud (1). El análisis de minimización de costes (o de comparación de costes), es el tipo de análisis más sencillo y se utiliza cuando, independientemente de las unidades en que se midan los resultados sanitarios, éstos son iguales en las distintas opciones comparadas. En tal caso, parece obvio que el criterio de decisión racional es seleccionar la opción menos costosa (1). Los costes que se consideran en los análisis farmacoeconómicos pueden ser directos e indirectos. Los costes directos sanitarios son los debidos a procesos o intervenciones sanitarias, tales como las consultas, las pruebas diagnósticas, los tratamientos, las intervenciones quirúrgicas, las estancias hospitalarias, etc. Los costes directos no sanitarios son los que inciden sobre el bolsillo de los pacientes o que afectan negativamente a la renta de sus familiares, como los debidos a desplazamientos, cambios domésticos, etc. Por último, los costes indirectos son, principalmente, los ocasionados por la pérdida o disminución de la productividad laboral, resultante de una morbilidad o mortalidad prematura debida a una enfermedad o a un tratamiento. Las evaluaciones económicas pueden hacerse en ensayos clínicos, en estudios observacionales y mediante modelos. Las ventajas e inconvenientes de cada método se resumen en la tabla 2 (4). Un modelo puede definirse como un esquema teórico, generalmente en 84

Farmacoeconomía y calidad asistencial en el tratamiento de la artrosis

TABLA 2. Ventajas e inconvenientes de las evaluaciones económicas realizadas a partir de diferentes métodos de investigación4 Ensayos clínicos Ventajas

Inconvenientes

— Rigor científico. — Fiabilidad de los resultados.

— Datos de eficacia y no de efectividad. — Utilización de recursos condicionada por el protocolo. — Elevado coste. — Lentitud.

— Selección a priori de los datos de interés. — Información a tiempo.

Estudios observacionales Ventajas

Inconvenientes

— — — — — —

— Calidad de los datos. — Escasa validez interna.

Datos de efectividad. Alto número de pacientes. Enfermedades raras. Bajo coste. Rapidez. Efectos y costes a largo plazo.

Modelos Ventajas

Inconvenientes

— — — — —

— Utilización de suposiciones. — Posible falta de transparencia. — Complejidad.

Datos de efectividad. Comparación de múltiples alternativas. Efectos y costes a largo plazo. Bajo coste. Rapidez.

forma de análisis de decisión, que permite hacer simulaciones económicas de procesos sanitarios complejos relacionados con medicamentos u otras intervenciones sanitarias (4). Los estudios basados en modelos suelen generar alguna desconfianza, debido a la necesidad de recurrir a suposiciones y a opiniones de expertos y a la complejidad de los modelos matemáticos a veces empleados (811). Sin embargo, los modelos farmacoeconómicos no sólo son útiles, sino también imprescindibles, en particular cuando no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados de tipo pragmático (11). La principal ventaja de los modelos es su rapidez, bajo coste y la posibilidad de evaluar un mayor número de opciones terapéuticas 85

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

que en los ensayos clínicos, seleccionando variables de valoración «robustas», tales como la mortalidad, en vez de variables subrogadas; simulando qué ocurre con los pacientes a largo plazo, qué sucede con los que abandonan el tratamiento inicial, etc. (9,10). Debido a su alta validez externa, que por supuesto debe ir precedida de validez interna, las conclusiones de los modelos pueden tener gran importancia para la toma de decisiones de política sanitaria. De hecho, la gran mayoría de las evaluaciones económicas que aparecen en las revistas médicas son modelizadas (4). Los modelos pueden ser, principalmente, de dos tipos: determinísticos y estocásticos (entre los que cabe destacar los modelos de Markov) (12).

Impacto socioeconómico y sanitario de la artrosis y su tratamiento en España La artrosis es la enfermedad articular más frecuente y una causa importante de incapacidad funcional y de deterioro de la calidad de vida (13). Es una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria y tiene un elevado coste socioeconómico (14), habiéndose estimado que tendría un coste anual de, al menos, 511 millones de euros en España. Se da en todas las poblaciones y su incidencia aumenta con la edad. Se estima que afecta al 85% de la población anciana y que invalida al 10% de los mayores de 60 años, predominando en las mujeres (14). La prevalencia de artrosis de rodilla y de manos en la población española se ha estimado en un 10,2% (IC 95%: 8,5-11,9%) y en un 6,2% (IC 95%: 5,9-6,5%), respectivamente (13). Los objetivos del tratamiento de la artrosis son aliviar el dolor, mejorar la función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las articulaciones, evitando en lo posible los efectos tóxicos del tratamiento. Se dispone fundamentalmente de dos tipos de tratamientos de la artrosis: los medicamentos de acción rápida, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los medicamentos conocidos como «sintomáticos de acción lenta» (SYSADOA) como condroitín sulfato, sulfato de glucosamina y ácido hialurónico (1517). Los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la artrosis son el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos 86

Farmacoeconomía y calidad asistencial en el tratamiento de la artrosis

(AINE). En un estudio llevado a cabo en el año 2003, en una cohorte de 3.002 pacientes españoles con artrosis, el 58,2% tomaba paracetamol, el 44,8% AINEs inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), el 11,8% AINE inhibidores selectivos de la COX-2 y el 6,6% tomaba otros fármacos (18). El impacto sanitario del consumo de los AINEs no selectivos de la COX-2 se valoró en dos recientes estudios españoles, uno realizado en 2.988 sujetos de la población general (19) y un segundo estudio efectuado en 26 Centros de Atención Primaria, en una muestra de 897 pacientes con artrosis y tratados con AINEs (20). De acuerdo con estos estudios, la frecuencia de acontecimientos adversos gastrointestinales entre los consumidores de AINEs se estima entre el 23,7% y el 25,2%, siendo causa de consultas médicas en un 72,5% de los casos. Los acontecimientos adversos gastrointestinales observados fueron, de mayor a menor frecuencia, pirosis, dolor abdominal, dolor epigástrico, náuseas, diarrea, úlcera (4,3%), vómitos, hemorragia (1,4%) y estreñimiento. A consecuencia de la mala tolerancia gastrointestinal, se prescribió un medicamento gastroprotector al 51% y 65% de los pacientes, respectivamente (19, 20). Los inhibidores de la COX-2 también pueden ocasionar acontecimientos adversos gastrointestinales, posiblemente con menor frecuencia que los AINE no selectivos (21). Sin embargo, la verdadera magnitud de dicho efecto no parece estar claramente establecida ya que un metaanálisis, realizado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, de los estudios CLASS (22) y VIGOR (23) efectuados con celecoxib y rofecoxib, respectivamente, mostró que los AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 no reducirían necesariamente la incidencia de úlceras complicadas ni el número total de efectos adversos en comparación con los AINEs no selectivos (24-27). Por otra parte, los AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 podrían aumentar los efectos adversos trombóticos y cardiovasculares, habiéndose observado un aumento del riesgo de hasta 4 veces de padecer infarto de miocardio (IM) no mortal con rofecoxib (23, 26, 28-30). Por estos motivos, fue retirado rofecoxib y los demás fármacos del grupo están sometidos a visado de inspección (31). No obs87

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

tante, debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular también aumenta con los AINEs no selectivos (32). Es evidente, por tanto, que la seguridad es motivo de especial preocupación en el tratamiento de la artrosis. A este respecto, cobran un particular interés los SYSADOA, ya que son eficaces en el control del dolor y en la mejoría funcional de los pacientes con artrosis, con un excelente perfil de seguridad, conforme al documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología y a las recomendaciones de la European League Against RheumatismEULAR (15, 16).

Papel de la farmacoeconomía en la calidad asistencial de la artrosis La calidad asistencial no sólo depende del tiempo dedicado a los pacientes en la consulta o de la disponibilidad de los medios necesarios para realizar diagnósticos fiables. Para que la asistencia sanitaria sea de alta calidad es imprescindible, además, que (si es necesario) se prescriba el medicamento más eficiente de entre los disponibles. Esto significa que el medicamento prescrito debe ser el que posibilite un menor coste por unidad de efectividad, de entre los más eficaces para tratar la enfermedad objeto de la consulta médica. Como se dijo en la introducción a este capítulo, la medición de la eficiencia de los medicamentos se hace mediante el análisis farmacoeconómico. Para ilustrar la farmacoeconomía de la artrosis, a continuación se pone como ejemplo un estudio español publicado en el año 2004 (33). Se trata de un estudio de especial interés, teniendo en cuenta los problemas de toxicidad antes indicados de los AINE y de los inhibidores selectivos de la COX-2. El objetivo del estudio fue comparar la eficiencia de varios tratamientos farmacológicos (condroitín sulfato, diclofenaco sódico, ibuprofeno o celecoxib) en pacientes españoles afectos de artrosis. Para ello, se hizo un modelo de minimización de costes que comparó los tratamientos, administrados con las dosis y pautas recomendadas, durante un período de seis meses. La utilización de recursos y 88

Farmacoeconomía y calidad asistencial en el tratamiento de la artrosis

TABLA 3. Coste de 6 meses de tratamiento de la artrosis con condroitín sulfato (CS), diclofenaco sódico (DS), ibuprofeno (IB) o celecoxib (CC) (euros, €, 2002) Comparación

CS frente a DS Coste por paciente

Escenarios

CS

Valores medios2 Valores mínimos Valores máximos Más costes laborales3

85,88 € 64,26 € 128,77 € 86,72 €

Coste de una cohorte 10.000 pacientes3 CS frente a IB Coste por paciente

Valores medios2 Valores mínimos Valores máximos Más costes laborales3

Coste de una cohorte 10.000 pacientes3 CS frente a CC Coste por paciente

Valores medios2 Valores mínimos Valores máximos Más costes laborales3

Coste de una cohorte 10.000 pacientes3

858.800 €

Tratamiento Diferencia de comparación de costes1

96,42 € 48,61 € 164,81 € 103,61 €

-10,54 € 15,65 € -36,04 € -16,89 €

964.200 € -105.400 €

85,88 € 64,26 € 128,77 € 86,72 €

88,27 € 45,50 € 180,26 € 95,46 €

-2,39 € 18,76 € -51,49 € -8,74 €

858.800 €

882.700 €

-23.900 €

85,88 € 64,26 € 128,77 € 86,72 €

270,68 € 199,20 € 539,75 € 275,45 €

-184,80 € -134,94 € -410,98 € -188,73 €

858.800 €

2.706.800 € -1.848.000 €

1

Los resultados negativos indican un ahorro con CS, los positivos un ahorro con el tratamiento de comparación. Los resultados obtenidos utilizando los valores medios de las probabilidades y los costes unitarios constituyen el caso básico del análisis; los valores mínimos y máximos, el análisis de sensibilidad. 3 Estimado a partir de los valores medios del caso básico. 2

los costes unitarios se estimaron a partir de fuentes españolas. La efectividad y la incidencia de efectos adversos, se estimaron a partir de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (34-36). A este respecto, debe comentarse que en un ensayo clínico aleatorizado recientemente publicado (37,38), la combinación de glucosamina y condroitín sulfato fue más efectiva que celecoxib en el dolor de leve a moderado, aunque no se observaron diferencias significativas frente a placebo con los fármacos por separado. 89

EVIDENCIA CIENTÍFICA en Artrosis

De acuerdo con los resultados del modelo, el coste semestral por paciente tratado con condroitín sulfato, diclofenaco sódico, ibuprofeno o celecoxib se estimó en 85,88 euros, 96,42 euros, 88,27 euros y 270,68 euros, respectivamente (tabla 3). En el tratamiento con condroitín sulfato de una cohorte hipotética de 10.000 pacientes con artrosis, el Sistema Nacional de Salud podría ahorrarse entre 23.900 euros y 2.000.500 euros semestrales, según el escenario considerado, en comparación con los tratamientos alternativos (tabla 3). Además, se evitarían numerosos casos de efectos adversos gastrointestinales en su totalidad (1.782 a 2.730) y graves (17 a 90), así como posibles infartos de miocardio (5 a 29). El análisis de sensibilidad confirmó la estabilidad del caso básico en la gran mayoría de los supuestos considerados.

Conclusión La conclusión del estudio fue que condroitín sulfato es el tratamiento de la artrosis más eficiente, con menores costes y mejor tolerancia gastrointestinal, que diclofenaco sódico, ibuprofeno o celecoxib.

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