PERMISO PARA EVALUAR Nombre del Niño: _________________________________

Fecha de Nacimiento _______________________

*****************************************************************************************************Intervención Temprana Entre 10 días calendarios de la solicitud oral del padre para una evaluación, el Programa de Intervención Temprana tiene que proveer esta forma para obtener permiso por escrito para conducir la evaluación inicial. Nombre del Niño:

Fecha de Nacimiento:

Fecha que Recibió el Permiso para Evaluar por Escrito:

Fecha Enviada: Nombre y Dirección del Padre/Encargado/Sustituto: Estimado

Para Uso de la Agencia Local Educacional (LEA) Solamente

________________

:

Su niño ha sido referido para una evaluación inicial para determinar elegibilidad y necesidades educacionales para servicios de Intervención Temprana. Su niño ha sido referido por la siguiente razón(es): El programa de Intervención Temprana solicita su consentimiento para conducir una evaluación individual de su niño. Tenemos que tener su consentimiento por escrito antes de poder comenzar. Si el programa de Intervención Temprana esta de acuerdo con su solicitud, un equipo multidisciplinario será formado para conducir la evaluación. Como padre/encargado, usted es un miembro del equipo. Si hay una reunión del equipo, usted será invitado. Información proveída por usted será considerada por el equipo como parte del proceso de evaluación. Si usted quisiera enviar sus comentarios por favor hágalo. Usted tiene el derecho de participar en cualquier reunión sobre la identificación y evaluación de su niño. El equipo multidisciplinario colectara y revisara datos existentes, observaciones, resultados de evaluación, e información de usted para hacer decisiones sobre el nivel de ejecución de su niño, habilidades y necesidades educacionales, y elegibilidad para servicios de Intervención Temprana. Siguiente esta una lista de los tipos específicos de evaluación y / o procedimientos que se utilizarán: El equipo multidisciplinario determinara si su niño tiene un impedimento y necesita educación especial en Intervención Temprana y servicios relacionados. Los resultados de la evaluación serán contenido en el Reporte de Evaluación (ER). Si es determinado que su hijo es elegible, usted será invitado a participar para desarrollar un Programa de Educación Individualizado (IEP) para proporcionar servicios adecuados para ayudar a su hijo a tener éxito. El ER deberá ser completado y usted presentado con una copia no más tardar de 60 días calendarios después de que el Programa de Intervención Temprana recibe por escrito el consentimiento del padre para llevar a cabo la evaluación. Los 60 días calendarios de la línea de tiempo se iniciará el día que recibimos este formulario firmado de usted dando su consentimiento para la evaluación. Dando su consentimiento para la evaluación no significa que esta dando su consentimiento a los servicios de intervención temprana. Por favor, lea el adjunto Aviso de Salvaguardias Procesales que explica sus derechos, e incluye recursos para los padres tal como organizaciones estatales o locales que están disponibles para ayudarle a entender la ley, sus derechos y los de su hijo, y cómo este programa de intervención temprana trabaja. Le recomendamos que guarde una copia de este formulario para sus archivos. Programa de Intervención Temprana, Revisado Julio del 2008

PERMISO PARA EVALUAR Nombre del Niño: _________________________________

Fecha de Nacimiento _______________________

*****************************************************************************************************Intervención Temprana Si usted tiene alguna pregunta, o si usted necesita los servicios de un intérprete, favor de comunicarse con migo al: Nombre: ______________________________ Posición: ______________________ Teléfono: ______________________________ Correo electrónico: ________________________ DIRECCIONES PARA PADRES/ENCARGADO/SUBSTITUTO: Favor de marcar el 1 o 2. Seleccione el 3 si desea. 1.

Doy mi consentimiento para comenzar una evaluación multidisciplinaria inicial. o

2.

No doy mi consentimiento para la evaluación inicial propuesta.

3.

Me gustaría fichar una reunión informal con el personal de Intervención Temprana para discutir esta solicitud.

FIRME AQUI: ____________________________ ________________________ Firma del Padre/Encargado/Substituto Fecha

__________________ Teléfono por el día

Favor notar si el Programa de Intervención Temprana esta en desacuerdo con sus solicitud, la Notificación de Ubicación Educacional Recomendada/Notificación Previa Escrita (NOREP/PWN) tendrá las razones por el desacuerdo junto al Aviso de Salvaguardias Procesales explicando sus derechos cuales serán enviada a usted. FAVOR DE DEVOLVER ESTA FORMA ENTERA AL: Nombre: Dirección: Una copia del Aviso de Salvaguardias Procesales explicando sus derechos esta disponible en el programa de Intervención Temprana. Para ayuda en entender esta forma, un anotado Permiso de Evaluar es disponible en la página electrónica de Pattan al www.pattan.net. Escribir a maquina "Annotated Forms" en la facción de Búsqueda de la página electrónica.

Programa de Intervención Temprana, Revisado Julio del 2008