Fecha Solicitud:

Código / Nombre de Oficina:

Código / Nombre de Empleado:

N° MIS:

N° de Trámite:

GESTIÓN Tipo de Gestión (selección una):

TDC sobre la cual desea efectuar la gestión:

Cambio de Tipo

TdC Adicional

INDIQUE EL TIPO DE CAMBIO A REALIZAR

Dorada a Platinum

Clásica a Dorada Nombres (Primer y Segundo):

INDIQUE LOS DATOS DE Nombres (Primer y Segundo): LAS PERSONAS PARA LAS CUALES DESEA TDC ADICIONAL Nombres (Primer y Segundo):

Estado Civil: Soltero Divorciado Profesión:

*

*

*

*

Platinum a MasterCard Black

Platinum a Visa Signature

N° Cédula de Identidad: E V

Fecha Nacimiento:

Parentesco:

Apellido (Primer y Segundo):

N° Cédula de Identidad: E V

Fecha Nacimiento:

Parentesco:

Apellido (Primer y Segundo):

N° Cédula de Identidad: E V

Fecha Nacimiento:

Parentesco:

Apellido (Primer y Segundo):

Sexo: Casado Concubino

*

Apellido (Primer y Segundo):

Nombres (Primer y Segundo):

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

*

Nro.

Viudo

Femenino

N° Cédula de Identidad: E V Lugar de Nacimiento (País / Estado / Ciudad):

Fecha de Nacimiento:

Masculino

Ocupación:

Actividad Económica.

Familiar en Bancaribe:

Urb / Sector / Barrio:

Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Si Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia: DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL SOLICITANTE

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Piso / Apto:

Teléfono Habitación:

Registre el nombre de la oficina de recepción de TDC:

Correo Electrónico:

¿Desea que el Estado de Cuenta de su Tarjeta de Crédito sea enviado a través del correo electrónico suministrado? Si No

DIRECCION ENTREGA DE TARJETA DE CRÉDITO Y ESTADO DE CUENTA DOMICILIACIÓN DE CARGO AUTOMÁTICO EN CUENTA / DECLARACION

Teléfono Celular:

No

En caso que desee usar otra dirección de correo indíquela a continuación:

Autorizo a cargar el monto de los consumos a mi cuenta en Bancaribe Nro. Saldo Total

0 1 1 4

Pago mínimo

DECLARACION JURADA SOLICITANTE El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por mí para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institución Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la información relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconómicas, sea ésta pública o privada, que sirve de base para la aprobación de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institución; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la información mencionada a cualquier central de información crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar que la información suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas. Lugar

Firma del Solicitante (*)

* La firma debe coincidir con la presentada en la Cédula de Identidad

USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE Status Solicitud: Aprobada

Fecha Aprobación: Aplazada

Fecha de Actualización: 11/09/14

N° Acta de Comité:

Firmas de Aprobación:

Negada

Versión: 04

Código: F-000046

Página: 1/1

RIF: J-000029490

SOLICITUD DE TDC ADICIONALES O CAMBIO DE TIPO PERSONA NATURAL