Solicitud de Afiliación Establecimientos Comerciales Fecha: Nº Radicación: ____________________

Tipo de Solicitud: Nueva

Temporal

Canales: Reactivación

Otro, Especifique:_________

POS Comercial

Corresponsal No Bancario

Taquilla Asociada BCB

Otro, Especifique:_______

Tipo de Afiliación: Actualización de Datos:

Act. Razón Social

Act. R.I.F

Act. Representante Legal

Act. Cta. Cte.

Punto Efectivo

Otro, Especifique:_____________

DATOS GENERALES (SOLO PARA USO DEL BANCO) Afiliación Solicitada por: Agencia N° _______________ Nueva ____________________

Banca

Negocio Comercial

Negocio Especial

Existente ______________________

Código Ejecutivo Captador:

Otros: ____________________________________

Nombre Cadena __________________________

Código Ubicación Área:

Código Ejecutivo Especializado (Si aplica):

UNIDAD GEOGRÁFICA Código Parroquia:

Código: ________

UNIDADES ORGANIZACIONALES COMPLEMENTARIAS

Código Ciudad:

Código Centro Comercial:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Razón Social:

N° de R.I.F:

Nombre del Establecimiento:

Actividad Comercial:

Piso

Código de Cuenta Cliente:

Avenida/ Calle:

N° Ofic./Local:

Edificio/ Residencia/ Casa:

Urbanización:

Estado

Sector

N° de Teléfonos:

Ciudad

Nº de Fax

Código Postal:

Dirección de Correspondencia:

Tipo de Sociedad:

Capital Pagado:

Tipo de Firma: Conjunta

Tiempo en el Mercado:

Indistinta

Ventas Promedio Mensual: TDD

TDC

Correo Electrónico:

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) DEL ESTABLECIMIENTO Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Dirección de Habitación: Apellidos y Nombres:

e-mail: C.I.:

Cargo:

Dirección de Habitación: Apellidos y Nombres:

Teléfono Habitación/ Celular:

Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:

C.I.:

Cargo:

Dirección de Habitación:

Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:

AFILIACIÓN A LOS SISTEMAS "Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) al Contrato que regula todo lo referente a la instalación y puesta en funcionamiento de los Puntos de Venta Banesco y aceptación de pagos a través de Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito, o bien al Contrato que regula a los Corresponsales No Bancarios y Taquillas Asociadas que se afilien al Banco, en los términos de los Servicios solicitados al suscribir la presente Solicitud de Afiliación de Establecimientos Comerciales ; así como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii) conozco (conocemos) en su totalidad el contenido de los referidos Contratos por cuanto nos fueron entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la página web del Banco; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s) con el monto de la Comisión aquí convenida, quedando entendido que el BANCO podrá efectuar la revisión de la misma reservándose el derecho de modificarla previa notificación, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilícitas, y que el origen de los fondos dispuestos por mi (nuestra) representada, son de procedencia lícita, tanto en origen como en destino. En razón de lo anterior autorizo (amos) expresamente al Banco, a verificar por medios propios o contratados la información suministrada y exonero (amos) al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la procedencia ilícita de capitales o datos falsos y dar así cumplimiento al establecido en las Normas Legales".

__________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.

________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.

________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.

ASPECTOS A EVALUAR (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Tipo de Zona donde está ubicado: Comercial

Turística

Industrial

Residencial

Posee Sucursales Si

Los Bienes o Servicios al Público corresponden con la Categoría del Comercio:

No ¿Cuántas?_________

Si

No

Aviso de denominación visible

En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio:

Número de Cajas que Posee el Establecimiento:

(mts2)

Nº de Empleados:

No ¿Cuántas? _________

Es Socio o Propietario de Otro Comercio: Si

Tamaño del Local:

Otra: _______________________________________________

Si

Inventario de Mercancía Visible

No

Si

Número de Transacciones Mensuales con Tarjetas:

No

Local Compartido con otra firma comercial Si

No

Observaciones_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funcionario que realizó la Inspección:

Recomendado Por:

Cargo: ______________________

Firma: __________________________

Firma: ________________________________

Fecha:______________________

Fecha: ______________________

INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Horario: Categoría Comercial:

Diurno

Nocturno

Ambos

INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Días de Diferido:

% de Retención I.S.L.R.:

TASAS DE COMISIÓN TARJETAS DE CRÉDITO VISA Y MASTERCARD TDC Propias: Otros Bancos Nacionales: Otros Bancos Internacionales: Comentarios:

TASAS DE COMISIÓN PARA TARJETAS DE DÉBITO VISA ELECTRON TODOTICKET (T1)Bonificación (T5) Bonificación (TB)Beca Ayuda: Especial (T2) Escolar (TC) Beca: (TT) Alimentación

MAESTRO TDD Propias: Otros Bancos Nacionales: Otros Bancos Internacionales:

(T4) Juguetes

Otros

TASAS DE INCENTIVO PUNTO EFECTIVO MAESTRO TDD Propias:

(TS)Suplencia:

Diferido:

Tasa: TARJETAS PRIVADAS

Sambil:

Locatel:

Rattan:

FIRMAS DE APROBACIÓN Gerente División / Gerente Territorial:

Coordinador / Gerente de Zona:

Ejecutivo:

Otras:

Gerente Regional:

Vicepresidente:

VP Ejecutivo:

INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Aprobado

Aplazado

Negado

Resultados del Análisis __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Aprobado por:

Fecha de Aprobación:

Automático Recaudos: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

N° de Afiliación:

Forma de Pago: Diferido

Nota de Crédito

Solicitud de Afiliación a Establecimiento Comerciales Copia del RIF Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa Cuenta Corriente Activa en Banesco Última declaración declaración ISLR (solo para CNB).

RIF: J-07013380-5

TC021 (12-08) / 10000096 / Banesco Banco Universal, C.A.