Noviembre 2016
LOS SEGUROS MEDICOS AYUDAN A ENFRENTAR EL COSTO DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES EVITANDO QUE PIERDAS TU PATRIMONIO Hoy en día, una de las grandes preocupaciones del jefe de familia es que sus seres queridos estén protegidos ante algún accidente o enfermedad, que pudieran padecer. Actualmente los gastos por atención médica, hospitalización, medicamentos, entre otros, pueden exceder los presupuestos familiares causando que el paciente no reciba la atención apropiada. Una de las maneras de enfrentar dichos riesgos es contar con un Seguro Médico, el cual es un mecanismo mediante el cual se resarce de la pérdida económica ocasionada por la enfermedad o accidente ocurrida dentro de la vigencia de la póliza a cambio del pago de una prima. En el 2015, las 33 aseguradoras que operan los seguros médicos cubrieron a más de 9 millones de personas, que representan el 7.5% de la población total del país y pagaron más de 40 mil millones de pesos. Las enfermedades y accidentes más frecuentes entre la población asegurada son: SEGUROS MEDICOS PADECIMIENTOS MÁS FRECUENTES En el 2015
1
DESCRIPCIÓN 1
PARTO UNICO Y CESAREA
2
LUXACION, ESGUINCE Y TORCEDURA
3
TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA ENFERMEDAD DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES
4 5
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO
6
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
7
TRASTORNO DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES
8
COLELITIASIS
9
APENDICITIS AGUDA
10
LEIOMIOMA DEL UTERO
11
CALCULO DEL RIÑON Y DEL URETER
12
ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
13
GASTRITIS Y DUODENITIS TRASTORNO DE LA ACOMODACION Y DE LA 14 REFRACCION 15
DIABETES MELITUS INSULINODEPENDIENTE TOTAL
MONTO PROMEDIO TOTAL
PROPORCIÓN DE SINIESTROS RESPECTO AL TOTAL
29,315 47,476 83,625 48,848
8.9 2.3 2.2 2.1
22,279 30,741 132,805 76,684 76,448 62,697 85,538 51,241 27,761 20,491 62,051
1.9 1.9 1.9 1.8 1.8 1.6 1.6 1.5 1.5 1.2 1.1 33.4
Por otra parte observamos que más del 60% del gasto fue para los siguientes grupos de enfermedades y accidentes:
2
DIAGNÓSTICO NEOPLASIAS (cáncer)
% asegurados que % pagado del tuvieron total de la accidentes o siniestralidad enfermedades
Monto medio de la reclamación
Incrementos Monto Medio por Asegurado De dic 2013 a dic-2015
anualizado
0.6%
19%
170,473
23%
11%
0.9%
13%
85,925
20%
9%
1.2%
10%
52,574
12%
6%
0.7%
9%
79,530
14%
7%
0.2%
3%
89,912
23%
11%
0.3%
3%
48,814
24%
11%
0.1%
2%
151,169
8%
4%
0.1%
2%
121,662
32%
15%
TOTAL
4.1%
61%
87,556
19%
9%
TOTAL OTROS PADECIMIENTOS
4.8%
39%
48,784
13%
6%
TOTAL PADECIMIENTOS
8.9%
100%
66,741
17%
8%
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONECTIVO (artritis) TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSA EXTERNA (accidentes) ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO (hipertensión) ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (esclerosis multiple) ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS (diabetes) CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
El costo de las enfermedades ha tenido un incremento promedio anual del 8%, en los últimos 2 años, destacando entre ellas las malformaciones congénitas, enfermedades del sistema nervioso y endocrinas, nutricionales y metabólicas, que han aumentado el costo de sus tratamientos en más del 10% anual. El 19% del gasto que el sector erogó, fue para casos de cáncer, con el mayor monto medio anual. El 29% de los casos son de mama, siguiendo próstata, ganglios linfáticos, medula ósea, colon.
3
Los casos de cáncer de mayor monto medio pagado en un año, fueron los de médula ósea y páncreas.
Hay padecimientos que se convierten en catastróficos y llegan a superar el millón de pesos en los gastos por su atención médica, de estos el cáncer es un 37% de los casos, aumentando esta proporción en los mayores a 30 años.
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POR EDAD QUE HAN REBASADO UN MILLON DE PESOS DESDE QUE INICIÓ EL PADECIMIENTO HASTA EL 2015
4
% Respecto al Total de Casos por Rango de Edad 11 - 30 31 - 50 51 - 64
Descripción Global del Padecimiento
0 - 10
6.8%
9.5%
24.5%
26.9%
32.3%
1
Cáncer y Tumores
16.8%
26.4%
39.0%
44.5%
38.0%
37.4%
2
Enf. Sistema Oseo
0.6%
9.6%
8.3%
10.4%
9.6%
8.87%
3
Enf. Cardiovascular
0.9%
1.4%
3.3%
8.0%
14.3%
7.78%
4
Enf. Sistema Nervioso
6.2%
14.2%
13.1%
5.3%
4.0%
7.69%
Accidente
1.9%
12.1%
7.2%
3.9%
3.8%
5.3%
6
Malformaciones Congénitas
22.8%
4.6%
0.9%
0.7%
0.3%
2.5%
7
Complicaciones Recien Nacido
29.7%
1.6%
0.5%
0.0%
0.0%
2.3%
Otros Padecimientos
21.1%
30.2%
27.6%
27.3%
30.0%
28.1%
5
% Respecto al Total de Casos
+ 65
A 2015 el caso de mayor monto pagado por el sector asegurador fue 90 mdp por cáncer, gasto que se efectuó en sólo un poco más 1 año en un menor. Los menores de edad que presentan un mal congénito o una enfermedad prematura llegan a tener reclamaciones muy altas con el tiempo, tan es así que 10 de los 15 siniestros catastróficos, se presentaron en personas que al momento de ocurrencia de su primer gasto eran menores de 18 años, así mismo se observa que la incidencia es mayor en hombres. Descripción del Diagnóstico
Edad al Descripción Global Género último año del Padecimiento de reporte
Monto Pagado (Cifras en millones)
Duración Subramo del Siniestro (IND O COL) Años
Lugar de Mayor Gasto
1
ENFERMEDADES EN LAS CELULAS DE LA SANGRE Y CANCER DE GLOBULOS BLANCOS
Cáncer y Tumores
M
2
90.0
1
IND
Extranjero
2
ALTERACION DEL EQUILIBRIO DE LOS COMPONENTES DEL CUERPO
Enf. Endocrinológica
M
15
64.2
10
IND
Distrito Federal
3
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS GLUCOSAMINOGLICA
Enf. Endocrinológica
M
9
47.0
6
IND
México
4
PROBLEMAS PLAQUETARIOS Y FRAGILIDAD VASCULAR
Enf. Hematológica
M
18
45.9
7
IND
Nuevo León
5
DEFECTOS DE COAGULACION
Enf. Hematológica
M
13
39.5
11
IND
Nuevo León
6
INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Enf. Cardiovascular
M
65
37.7
5
IND
Extranjero
7
CÁNCER EN EL SISTEMA DE DEFENSAS DEL CUERPO
Cáncer y Tumores
F
10
34.7
0
IND
Distrito Federal
8
DEFECTOS DE COAGULACION
Enf. Hematológica
F
41
34.1
6
IND
Chihuahua
M
12
33.6
12
IND
Distrito Federal
F
12
32.7
12
IND
Nuevo León
Malformaciones Congénitas Malformaciones Congénitas
9
MALFORMACION EN LA FORMACION DEL PRODUCTO CARA
10
MALFORMACION EN LA FORMACION DEL PRODUCTO ENCEFALO
11
DESTRUCCION ACELERADA DE LOS GLOBULOS ROJOS
Enf. Hematológica
F
38
31.3
9
IND
Sinaloa
12
CONTUSION (INCLUYE CONMOCION CEREBRAL)
Accidente
M
27
28.3
9
IND
Nuevo León
13
TUMOR MALIGNO DE TEJIDO NERVIOSO
Cáncer y Tumores
M
6
27.8
3
IND
Nayarit
14
TUMOR MALIGNO DE LOS HUESOS
Cáncer y Tumores
M
32
27.3
13
IND
Extranjero
FALLO CARDIACO
Hemorragia Intracerebral
F
54
27.0
9
IND
Tamaulipas
15
5
Revisando la evolución de los siniestros más grandes pagados por el sector en cada año, en los últimos 10 años se observa que este monto ha crecido arriba del 500% lo que equivale a incremento promedio del 20% anual. Resultado de los avances tecnológicos y médicos, así como de los costos médicos. En estos 11 años, se observa que 7 de los casos fueron de menores, en dónde el seguro médico ha sido un mecanismo para que los padres puedan darle a su hijo una buena atención médica, que seguramente no recibirían sino contaran con esta protección económica. CASOS DE MAYOR MONTO REPORTADO AL AÑO
AÑO
DIAGNOSTICO
2005 LEUCEMIA 2006 ACCIDENTE 2007 TUMOR CEREBRAL TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTRO CON RADICULOPATIA CÁNCER EN EL SISTEMA DE 2009 DEFENSAS DEL CUERPO ESTENOSIS CONGENITA VALVULA 2010 AORTICA
2008
2011 EMPIEDA (Infección en Pulmón) 2012 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO TRASTORNO EQUILIBRIO 2013 OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDOB TRASTORNO EQUILIBRIO 2014 OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDOB CÁNCER SANGRE Y GLOBULOS 2015 BLANCOS
SEXO EDAD
IMPORTE PAGADO DURACIÓN (MILLONES)
M 16 M 35 F 3
14.9 10.4 10.5
ND ND 1
M
64
24.3
7
F
10
34.7
0
M
2
24.3
2
M M
64 62
37.1 37.6
2 2
M 13
47.3
8
M 14
59.2
9
M
89.9
2
2
El caso de mayor monto y que se ha pagado por 27 años corresponde a un caso de diabetes, enfermedad crónica degenerativa, de larga duración. Se observa que 6 de los casos de larga evolución corresponden a menores.
6
Descripción del Diagnóstico
Descripción Global del Género Padecimiento
Edad Actual
Monto Pagado (MILLONES)
Duración Años
Subramo Lugar de (IND O Mayor Gasto COL)
Monto Prom. Pagado al Año
1
DIABETES MELLITUS
Diabetes
F
62
1.4
27
IND
Nuevo León
51,360
2
CISTICERCOSIS
Otros padecimientos
F
45
2.6
24
IND
Jalisco
107,432
3
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Enf. Renal
F
57
2.1
24
IND
CDMX
86,518
4
TRONCO ARTERIOSO COMUN
Malformaciones Congénitas
M
29
2.4
23
IND
Jalisco
105,632
5
ARTRITIS REUMATOIDES
Enf. Sistema Oseo
F
65
1.6
23
IND
CDMX
69,546
6
HIPERPLASIA PROSTATICA
M
87
2.2
22
IND
Extranjero
100,979
7
HIPERTENSION ESENCIAL
M
84
1.4
22
IND
Veracruz
64,374
8
ARTRITIS REUMATOIDES
F
73
1.3
22
IND
CDMX
57,648
9
EPILEPSIA
M
40
1.2
22
IND
Nuevo León
54,830
10
PARALISIS CEREBRAL CON MUSCULOS RIGIDOS
F
21
2.2
21
IND
CDMX
106,783
11
TRASPLANTE DE RIÑÓN
F
64
2.2
21
IND
Chihuahua
104,126
12
PARALISIS CEREBRAL CON MUSCULOS RIGIDOS
M
21
2.0
21
IND
CDMX
96,740
13
PIE PLANO
M
24
1.6
21
IND
Nuevo León
78,362
14
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Enf. Renal
M
87
1.6
21
IND
Nuevo León
75,405
15
RETRASO PSICOMOTOR
Enf. Endocrinológica
F
21
1.5
21
IND
Nuevo León
70,552
Otros Trastornos de la Próstata Enf. Cardiovascular Enf. Sistema Oseo Enf. Sistema Nervioso Enf. Sistema Nervioso Otros padecimientos Enf. Sistema Nervioso Malformaciones Congénitas
Contar con un seguro médico cobra relevancia si observamos el desfalco económico que podemos llegar a sufrir en un año si llegáramos a tener un padecimiento severo. En 2015 se presentaron 15 siniestros que en ese solo año gastaron más de 10 millones de pesos cada uno. El costo de la atención médica representa una barrera para acceder a los servicios de salud y el acceso tardío al tratamiento, ocasiona que se complique la enfermedad y trae importantes consecuencias financieras para la persona o la familia sino se cuenta con un Seguro Médico. La falta de salud puede afectar en la productividad y en la economía de la familia al encarar la incapacidad y la reducción de los ingresos por la enfermedad o accidente. En resumen los seguros médicos ofrecen: o Protección financiera ante un accidente o enfermedad o Reduce las barreras financieras, da acceso a los servicios de salud, atención oportuna y efectiva y o Cobertura de servicios o intervenciones que hasta ahora no cubre la seguridad social, como sería traslado de ambulancia, ciertos medicamentos, atención en el extranjero, la parte dental, rehabilitación, entre otros. Dirección Gastos Médicos y Salud 7
