SUS BENEFICIOS

Resumen de Beneficios Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios Texas 10/30/50 Plan 0H9 Su Copago y/o Coaseguro se determinan según el nivel al cual el Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) haya asignado al Medicamento de Venta con Receta. Todos los Medicamentos de Venta con Receta incluidos en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta se asignan al Nivel 1, Nivel 2 o Nivel 3. Para encontrar información personalizada sobre su cobertura de beneficios, determinar el estado de nivel, verificar el estado de los reclamos y buscar farmacias de la red, inicie sesión en ® www.myuhc.com o llame al número de teléfono de Servicio al Cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Deducible Anual de Medicamentos: Dentro y Fuera de la Red Deducible Individual No hay un Deducible Deducible Familiar

No hay un Deducible

Gasto Máximo de Desembolso de Medicamentos: Dentro y Fuera de la Red Gasto Máximo de Desembolso Personal Consulte el Resumen de Beneficios Médicos Gasto Máximo de Desembolso Familiar

Consulte el Resumen de Beneficios Médicos Venta al por Menor Suministro máximo de 31 días

*Pedidos por Correo Suministro máximo de 90 días

Dentro de la Red

Dentro de la Red

Nivel 1

$10

$25

Nivel 2

$30

$75

Nivel 3

$50

$125

Nivel

* Sólo algunos Medicamentos de Venta con Receta están disponibles a través de pedidos por correo. Para obtener más información, visite www.myuhc.com o llame al número de teléfono de Servicio al Cliente que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación.

Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios por Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios y no debe depender de él para determinar la cobertura. Es posible que su plan no cubra todos sus gastos de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios. Consulte la Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios y el Certificado de Cobertura para ver la lista completa de los servicios, limitaciones, exclusiones y una descripción de todos los términos y condiciones de la cobertura. Si esta descripción discrepa de cualquier forma con la Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios o con el Certificado de Cobertura, prevalecerán estos dos últimos. TXMQAA0H915 N.º de Artículo 275-8713SP

Fecha de Mod. 1214_rev01

UnitedHealthcare of Texas, Inc.

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Otra Información Importante sobre sus Beneficios de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios Usted es responsable de pagar el Copago y/o Coaseguro correspondiente o el Cargo Usual y Habitual de la Farmacia de venta al por menor de la Red, el que sea menor, o el Copago y/o Coaseguro correspondiente o el Costo del Medicamento de Venta con Receta de la Farmacia de la Red de pedido por correo, el que sea menor. Por un solo Copago y/o Coaseguro, usted puede recibir un Medicamento de Venta con Receta en una cantidad que no exceda el límite de suministro estipulado. Algunos medicamentos están sujetos a límites adicionales de suministro. Los límites de suministro de Medicamentos Especializados de Venta con Receta son los indicados por el proveedor, con un suministro máximo de 31 días, a menos que se ajuste en función del tamaño del envase del fabricante o en función de los límites de suministro. Los límites de suministro se aplican a los Medicamentos Especializados de Venta con Receta si se obtienen en una farmacia de venta al por menor o a través de una farmacia de pedido por correo. Algunos Medicamentos de Venta con Receta o Productos Farmacéuticos, para los cuales los Beneficios se describen en la Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta o el Certificado, están sujetos a requisitos de terapia escalonada. Esto significa que, para recibir Beneficios por dichos Medicamentos de Venta con Receta o Productos Farmacéuticos, se le exige usar primero otro(s) Medicamento(s) de Venta con Receta o Producto(s) Farmacéutico(s). Además, tenga en cuenta que, para algunos Medicamentos de Venta con Receta, se requiere que obtenga autorización previa de nosotros con anticipación para determinar si dichos Medicamentos de Venta con Receta cumplen con la definición de Servicio de Salud Cubierto y que no son Experimentales, de Investigación o No Comprobados. Si usted necesita ciertos Medicamentos de Venta con Receta, es posible que le indiquemos ir a una Farmacia Designada con la cual tenemos un acuerdo para proporcionar dichos Medicamentos de Venta con Receta. Si se le indica ir a una Farmacia Designada y decide no obtener su Medicamento de Venta con Receta de ésta, usted estará sujeto al Beneficio Fuera de la Red por ese Medicamento. Es posible que se requiera que surta la receta inicial de un Medicamento de Venta con Receta y obtenga una receta repetida a través de una farmacia de venta al por menor antes de usar una Farmacia de la Red de pedido por correo. Los Beneficios están disponibles para recetas repetidas de Medicamentos de Venta con Receta solamente cuando sean despachadas por un proveedor de atención de salud con la debida licencia y después de que se haya usado 3/4 del Medicamento de Venta con Receta original. Si usted necesita ciertos Medicamentos de Mantenimiento, es posible que le indiquemos ir a la Farmacia de Pedido por Correo de la Red para obtenerlos. Si elige no obtener sus Medicamentos de Mantenimiento de la Farmacia de Pedido por Correo de la Red, usted puede darse de baja del Programa de Medicamentos de Mantenimiento cada año por Internet en myuhc.com o llamando al Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación.

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EXCLUSIONES DE FARMACIA Las exclusiones de la cobertura descritas en el Certificado también se aplican a esta Cláusula Adicional. Además, se aplican las siguientes exclusiones: Exclusiones  Cobertura para Medicamentos de Venta con Receta por la cantidad despachada (límite de cantidad o días de suministro) que exceda el límite de suministro.  Cobertura de Medicamentos de Venta con Receta por la cantidad despachada (límite de cantidad o días de suministro) que sea menor que el límite de suministro mínimo.  Medicamentos de Venta con Receta despachados fuera de los Estados Unidos, excepto cuando sean necesarios para el tratamiento de una Emergencia.  Los medicamentos recetados, despachados o que se pretendan usar durante una Hospitalización como Paciente Hospitalizado. Los Beneficios para estos medicamentos se proporcionan en su Certificado (en la parte médica del plan).  Servicios y medicamentos Experimentales, de Investigación o No Comprobados; medicamentos utilizados para indicaciones experimentales y/o regímenes de dosificación que nosotros determinemos que son experimentales, de investigación o no comprobados. Esta exclusión a cualquier uso de un medicamento para fines no indicados en la etiqueta que esté excluido de la cobertura conforme a la Cláusula Adicional, así como ningún medicamento que la FDA haya determinado como contraindicado para tratar esa enfermedad o condición. Esta exclusión no se aplicará a los medicamentos recetados para tratar una enfermedad crónica, incapacitante o potencialmente mortal, si el medicamento cumple con ambas de las siguientes condiciones: Ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para al menos una indicación. Es reconocido para el tratamiento de la indicación para la cual se receta el medicamento, según alguna de las siguientes fuentes: Un compendio de referencia de medicamentos de venta con receta aprobado por el comisionado del Departamento de Seguros de Texas. La bibliografía médica revisada por pares y sustancialmente aceptada.  Medicamentos de Venta con Receta suministrados por el gobierno local, estatal o federal. Cualquier Medicamento de Venta con Receta en la medida que el pago o los beneficios sean proporcionados o puestos a disposición por el gobierno local, estatal o federal (por ejemplo, Medicare), ya sea que se reciba o no el pago o los beneficios, salvo que la ley estipule lo contrario.  Medicamentos de Venta con Receta para cualquier condición, Lesión, Enfermedad o enfermedad mental que surja a raíz o en el transcurso del empleo para el cual existen beneficios disponibles de acuerdo con cualquier ley de seguro obrero o leyes similares, ya sea que se haya presentado o no un reclamo por dichos beneficios o que se reciban o no el pago o los beneficios.  Cualquier producto despachado con el propósito de inhibir el apetito o bajar de peso.  Un Producto Farmacéutico para el cual se proporcionan Beneficios en su Certificado. Esta exclusión no se aplica a Depo Provera ni a otros medicamentos inyectables utilizados como anticonceptivos.  Equipo Médico Duradero. Suministros recetados o no recetados para pacientes ambulatorios, que no sean suministros para la diabetes ni espaciadores de inhaladores que estén específicamente estipulados como cubiertos.  Vitaminas generales, excepto las siguientes, para las que se requiere una Receta o Receta Repetida: vitaminas prenatales, vitaminas con flúor y vitaminas individuales.  Envases con dosis unitarias de Medicamentos de Venta con Receta.  Medicamentos utilizados con fines estéticos.  Medicamentos de Venta con Receta, que incluyen Nuevos Medicamentos de Venta con Receta o nuevas formas de dosificación, que consideremos que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto.  Medicamentos de Venta con Receta como reemplazo de un Medicamento de Venta con Receta previamente despachado, que fue perdido, robado, roto o destruido.  Medicamentos de Venta con Receta cuando sean recetados para tratar la infertilidad.  Ciertos Medicamentos de Venta con Receta para dejar de fumar.  Medicamentos compuestos que no contengan al menos un ingrediente aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y que requieran una Receta o Receta Repetida. Medicamentos compuestos que contengan productos químicos a granel. Medicamentos compuestos que estén disponibles como un Medicamento de Venta con Receta similar y comercialmente disponible. (Los medicamentos compuestos que contengan al menos un ingrediente que requiera una Receta o una Receta Repetida se asignan al Nivel 3.) [Cualquier medicamento de venta con receta cuya presentación final deba ser preparada por el farmacéutico que despacha la receta, el Médico u otro proveedor de atención de la salud.  Medicamentos disponibles sin receta para los que no se necesita una Receta o una Receta Repetida según la ley federal o estatal antes de que se despachen, a menos que hayamos designado el medicamento sin receta elegible para cobertura, como si fuera un Medicamento de Venta con Receta y se obtuviera con una Receta o una Receta Repetida de un Médico. Medicamentos de Venta con Receta que estén disponibles en su versión sin receta o que contengan componentes que estén disponibles sin receta o de forma equivalente. Ciertos Medicamentos de Venta con Receta que hayamos determinado que son Terapéuticamente Equivalentes a un medicamento sin receta o suplemento. Es posible que dichas determinaciones se hagan hasta seis veces durante un año calendario y que decidamos en cualquier momento restablecer los Beneficios por un Medicamento de Venta con Receta que anteriormente estuviera excluido de acuerdo con esta disposición.  Ciertos Nuevos Medicamentos de Venta con Receta y/o nuevas formas de dosificación hasta la fecha en la que sean revisados y asignados a un nivel por nuestro Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta.  Terapia con hormona del crecimiento para niños con baja estatura familiar (estatura baja basada en la herencia y no causada por una condición médica diagnosticada).  Cualquier producto cuyo uso primario sea de nutrición, suplementos nutricionales o control nutricional de una enfermedad, incluso cuando se Página 3 de 4

EXCLUSIONES DE FARMACIA

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use para el tratamiento de alguna Enfermedad o Lesión. Esta exclusión no se aplica a: Suplementos nutricionales para el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista, Fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a base de Aminoácidos en la Sección 1 del Certificado. Fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) u otras enfermedades hereditarias. Un Medicamento de Venta con Receta que contenga (un) ingrediente(s) activo(s) disponible(s) en otro Medicamento de Venta con Receta cubierto, y que sea Terapéuticamente Equivalente a dicho medicamento. Es posible que dichas determinaciones se hagan hasta seis veces durante un año calendario y que decidamos en cualquier momento restablecer los Beneficios por un Medicamento de Venta con Receta que anteriormente estuviera excluido de acuerdo con esta disposición. Un Medicamento de Venta con Receta que contenga (un) ingrediente(s) activo(s) que sea(n) una versión modificada de otro Medicamento de Venta con Receta cubierto, y que sea Terapéuticamente Equivalente a dicho medicamento. Es posible que dichas determinaciones se hagan hasta seis veces durante un año calendario y que decidamos en cualquier momento restablecer los Beneficios por un Medicamento de Venta con Receta que anteriormente estuviera excluido de acuerdo con esta disposición. Ciertos Medicamentos de Venta con Receta que no hayan sido recetados por un Médico Especialista. Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios que se adquieran de una Farmacia Fuera de la Red. Un Medicamento de Venta con Receta que contenga marihuana, incluso la marihuana medicinal.

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