Cubierta Menonita Max POS Platino MXPOS01 Nivel 1
Nivel 2
$3,500 $7,000
$3,500 $7,000
$25 $25
$75 $75
$50
$100
$50
$200
$50
$200
Gasto Maximo de Bolsillo (MOOP) para Beneficios Medicos Y Medicamentos -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental -Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) -Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) -Facilidad de Enfermeria Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirurgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatria -Sicólogo -Podiatria -Quiropráctico -Audiologo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Medica -Procedimientos Endoscopicos Servicios de Rehabilitación, Habilitación, y Equipo Medico Duradero -Terapia Fisica -Terapia Respiratoria -Cuidado de Salud en el Hogar -Equipo Médico Duradero -Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia -Generico Bioequivalente
$50
$50
20%
80%
$5 $10 $15 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $50
$5 $10 $15 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $150
20% 20%
50% 50%
$10 $10 20% 20% $10
$10 $10 50% 50% $10
$10 $10
$10 $10
$5
$5
20% min $20 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion 30% min $30 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion 50% de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion
20% min $20 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion 30% min $30 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion 50% de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion
No cubiertos
No cubiertos
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
20% 20% 20%
50% 50% 50%
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20%
20%
coaseguro de 20% 1 par de lentes y monturas por año contrato
coaseguro de 20% 1 par de lentes y monturas por año contrato
$0 10 20% El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER
$0 10 20% El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER
-Marca Preferida
-Marca No Preferida -Productos Especializados -Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo -Generico Bioequivalente -Marca Preferida -Marca No Preferida Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas -Servicios Preventivos (incluyendo las de mujer) -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Correción Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción niños Examen de Refracción adultos Ambulancia Aerea en Puerto Rico
Servicios de emergencia en EU
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratmiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Inclido como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnostico y Preventivo -Mantenedores de Espacio Radiografias de Mordida y “periapicals”
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$50
Not Covered
Cubierto por reembolso hasta $20 por visita; 4 por año
Cubierto por reembolso hasta $20 por visita; 4 por año
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