Gold 2 MXP01G2 Deducible Anual para Medicamentos Recetados -Individual -Familiar Gasto Maximo de Bolsillo (MOOP) para Beneficios Medicos y Medicamentos recetados -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental

$250 $250/por suscriptor

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6,350 12,700

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75 75 $150

-Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

$250

-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

$250

-Facilidad de Enfermeria Especializada (Skilled Nursing Facility)

50% suscriptor paga 50% del cargo de la cirugía

-Asistencia Quirurgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatria -Sicólogo -Podiatria -Quiropráctico -Audiologo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Medica -Procedimientos Endoscopicos Servicios de Rehabilitación, Habilitación, y Equipo Medico Duradero -Terapia Fisica -Terapia Respiratoria -Cuidado de Salud en el Hogar

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50% $

15

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-Marca No Preferida

-Productos Especializados -Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo -Generico Bioequivalente -Marca Preferida -Marca No Preferida Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas -Servicios Preventivos (incluyendo las de mujer) -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

No cubiertos N/A N/A N/A 50% 50% 50%

0% 0%

-Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial

50%

Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Correción Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual)

Servicios de emergencia en EU

5 25% de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion 50% de 0-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion 50% de 0-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion

-Marca Preferida

Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción niños Examen de Refracción adultos Ambulancia Aerea en Puerto Rico

15 15 50%

-Equipo Médico Duradero -Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia -Generico Bioequivalente

10 15 20 15 15 15 15 15 15 250

Coaseguro de 20% un par de lentes y montura

$0 15 30% El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER $

Servicios en los Estados Unidos de América de casos dondeEl suscriptor será responsable de pagar se requiera equipo, tratmiento y facilidades no disponibles enla diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el Puerto Rico cargo establecido en EU, en adición al copago de ER

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Inclido como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnostico y Preventivo -Mantenedores de Espacio Radiografias de Mordida y “periapicals”

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250

Cubierto por reembolso hasta $20 por visita; 4 por año $0 - $1,000 aplican coaseguros a continuacion $1,001 en adelante 80%

0% N/A 20%