SUS BENEFICIOS
Resumen de Beneficios Texas - Insurance Choice Premier - 30/2500/80% Plan 25E Sabemos que cuando las personas conocen más sobre su salud y el cuidado de la salud, pueden tomar decisiones mejor informadas al respecto. Deseamos ayudarle a entender más sobre la atención de su salud y los recursos que están a su disposición. • myuhc.com®: Aproveche unas herramientas en línea fáciles de usar que le ahorrarán tiempo. Puede verificar su elegibilidad, beneficios, • •
reclamos, pagos de reclamo, buscar un médico u hospital y mucho más. Apoyo de enfermería las 24 horas: Tiene acceso telefónico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a enfermeras y otros recursos de salud que pueden asesorarlo para tomar decisiones informadas. Simplemente llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Apoyo telefónico de Servicio al Cliente: ¿Necesita más ayuda? Llame a un profesional de servicio al cliente al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Obtenga respuestas a sus preguntas sobre los beneficios o reciba ayuda para encontrar un médico u hospital.
ASPECTOS DESTACADOS DEL PLAN Tipos de Cobertura
Beneficios Dentro de la Red
Deducible Anual Deducible Individual
$2,500 por año
Deducible Familiar
$5,000 por año
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Los Copagos no se acumulan para alcanzar el Deducible, a menos que se indique lo contrario en la categoría específica de Beneficios a continuación. > Todas las cantidades de Deducible individual se cuentan para el Deducible familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de Deducible individual. Gasto Máximo de Desembolso Gasto Máximo de Desembolso Personal $6,000 por año Gasto Máximo de Desembolso Familiar > >
$12,000 por año
Todas las cantidades de Gasto Máximo de Desembolso personal se cuentan para el Gasto Máximo de Desembolso familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de Gasto Máximo de Desembolso personal. Los Copagos, Coaseguros y Deducibles se acumulan para alcanzar el Gasto Máximo de Desembolso.
Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios y no debe depender de él para determinar completamente su cobertura. Si este Resumen de Beneficios discrepa de alguna manera con el Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés), las Cláusulas Adicionales y/o las Enmiendas, prevalecerán estos últimos documentos. Se recomienda que revise estos documentos para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura. TXME4025E15 N.º de Artículo Fecha de Mod. 275-8140SP 0914_rev02 UHPD/Sep/Emb/16369/2011 TX DOI Form CCOV.I.15.TX UnitedHealthcare Insurance Company Página 1 de 14
Beneficios de Medicamentos de Venta con Receta Los Beneficios de medicamentos de venta con receta se muestran por separado. Información Adicional sobre los Beneficios > >
Consulte su Certificado de Cobertura o Resumen de Beneficios y Cobertura para determinar si el Deducible Anual, el Gasto Máximo de Desembolso Personal y los límites de Beneficios se calculan sobre la base de un año de Póliza o año Calendario. Consulte su Certificado de Cobertura y las Cláusulas Adicionales para leer la definición de Gastos Elegibles e información sobre cómo se pagan los Beneficios. Para recibir el nivel de Beneficios más alto, debe confirmar el estado de la Red de todos los proveedores antes de obtener Servicios de Salud Cubiertos.
BENEFICIOS MÁS USADOS Tipos de Cobertura
Beneficios Dentro de la Red
Servicios en el Consultorio del Médico: Enfermedad y Lesión Visita al Consultorio del Médico de Personas Cubiertas menores de 19 años: Atención Primaria No se aplica un deducible a la atención El 100% después de pagar un Copago de $0 por visita. médica de seguimiento y de diagnóstico Todas las demás Personas Cubiertas: necesaria en relación con la prueba de detección de la pérdida de la audición de Red Designada: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Dentro de la Red: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Dependientes recién nacidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de vida. Visita al Consultorio de un Médico Red Designada: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Especialista No se aplica un deducible a la atención Dentro de la Red: El 100% después de pagar un Copago de $60 por visita. médica de seguimiento y de diagnóstico necesaria en relación con la prueba de detección de la pérdida de la audición de Dependientes recién nacidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de vida. Además del Copago por visita al consultorio estipulado en esta sección, el Copago/Coaseguro y cualquier deducible se aplican cuando se prestan estos servicios: CT, PET, MRI, MRA, Medicina Nuclear; Productos Farmacéuticos, Procedimientos Endoscópicos; Cirugía; Tratamientos Terapéuticos. Servicios de Atención Preventiva Los Servicios de Salud Cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Visita al Consultorio del Médico de El 100%, no se aplican Copagos ni Deducibles. Atención Primaria Visita al Consultorio de un Médico El 100%, no se aplican Copagos ni Deducibles. Especialista Laboratorio, Radiografías u otros El 100%, no se aplican Copagos ni Deducibles. exámenes preventivos >
La ley de reforma del cuidado de la salud contempla la cobertura de ciertos servicios preventivos, según su edad, sexo y otros factores de salud, sin costos compartidos. Los servicios de atención preventiva cubiertos por esta sección son aquellos servicios preventivos especificados en la ley de reforma del cuidado de la salud. UnitedHealthcare también cubre otros servicios de rutina según se describen en otras áreas de este resumen, que pueden requerir un copago, coaseguro o deducible. Siempre consulte los documentos de su plan para conocer su cobertura específica. Servicios en Centros de Atención de Urgencia El 100% después de pagar un Copago de $75 por visita. >
Además del Copago estipulado en esta sección, el Copago/Coaseguro y cualquier deducible se aplican cuando se prestan estos servicios: CT, PET, MRI, MRA, Medicina Nuclear; Productos Farmacéuticos, Procedimientos Endoscópicos; Cirugía; Tratamientos Terapéuticos. Servicios de Salud de Emergencia: Pacientes Ambulatorios El 80% después de pagar un Copago de $250 por visita. Se requiere Notificación si es hospitalizado en un Hospital Fuera de la Red.
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BENEFICIOS MÁS USADOS Tipos de Cobertura
SUS BENEFICIOS Beneficios Dentro de la Red
Hospital: Hospitalización como Paciente Hospitalizado El 80% después de cumplir el Deducible.
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BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura
Beneficios Dentro de la Red
Servicio de Ambulancia: de Emergencia y No Emergencia Ambulancia Terrestre El 80% después de cumplir el Deducible. Ambulancia Aérea El 80% después de cumplir el Deducible. Se requiere Autorización Previa para Ambulancia de No Emergencia. Cirugías por Enfermedad Congénita del Corazón (CHD, por sus siglas en inglés) El 80% después de cumplir el Deducible. Servicios Dentales: Sólo para Accidentes El 80% después de cumplir el Deducible. Se requiere Autorización Previa. Servicios para la Diabetes Capacitación y Autocontrol de la Diabetes Exámenes de la Vista/Cuidado de los Pies para Diabéticos Artículos para el Autocontrol de la Diabetes Los beneficios por aparatos podiátricos se limitan a dos pares de calzado terapéutico por año para la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes.
Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en Equipo Médico Duradero y en la Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios.
Equipo Médico Duradero Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: El 80% después de cumplir el Deducible. Una compra única de un tipo de Equipo Médico Duradero (incluye reparación y reemplazo) cada tres años. Este límite no se aplica a aspiradoras de heridas. Servicios Habilitativos Los Beneficios por Servicios Habilitativos se proporcionan en, y como parte de, Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios y están sujetos a los límites estipulados a continuación en este resumen de beneficios. Aparatos Auditivos Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: El 80% después de cumplir el Deducible. Una compra única (incluye reparación/reemplazo) por oído con limitaciones auditivas cada tres años. Atención de Salud en el Hogar Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: El 80% después de cumplir el Deducible. 60 visitas por año Este límite de visitas no incluye ningún servicio que se facture únicamente por la administración de infusión intravenosa.
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BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura
SUS BENEFICIOS Beneficios Dentro de la Red
Cuidados Paliativos El 80% después de cumplir el Deducible. Servicios de Laboratorio, Rayos X y de Diagnóstico: Pacientes Ambulatorios Para obtener más información sobre los servicios de Laboratorio, Radiografías y Servicios de Diagnóstico Preventivos, consulte la categoría Servicios de Atención Preventiva. Análisis de Laboratorio: Pacientes Ambulatorios El 100%. No se aplica el Deducible. Radiografías y Otras Pruebas de Diagnóstico: El 100%. No se aplica el Deducible. Pacientes Ambulatorios Laboratorio, Rayos X y Servicios de Diagnóstico Mayores: CT, PET, MRI, MRA y Medicina Nuclear: Pacientes Ambulatorios El 80% después de cumplir el Deducible. Suministros para Ostomía Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: El 80% después de cumplir el Deducible. $2,500 por año Productos Farmacéuticos: Pacientes Ambulatorios Esto incluye medicamentos administrados en un El 80% después de cumplir el Deducible. centro ambulatorio, en el Consultorio del Médico o en el hogar de una Persona Cubierta. Honorarios del Médico por Servicios Quirúrgicos y Médicos Red Designada: El 80% después de cumplir el Deducible para Visitas de Atención Primaria. El 80% después de cumplir el Deducible para Visitas de Atención de un Especialista. Dentro de la Red: El 80% después de cumplir el Deducible para Visitas de Atención Primaria. El 80% después de cumplir el Deducible para Visitas de Atención de un Especialista. Embarazo: Servicios de Maternidad y Complicaciones del Embarazo Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Dispositivos de Prótesis que no sean Brazos ni Piernas Nota: Los Beneficios para Dispositivos de El 80% después de cumplir el Deducible. Prótesis para Brazos y Piernas Artificiales pueden encontrarse en Dispositivos de Órtesis y Prótesis: Brazos y Piernas Artificiales en la sección Beneficios Adicionales Exigidos por la Ley Estatal de este Resumen de Beneficios. Procedimientos Reconstructivos Para Personas Cubiertas menores de 18 años, se proporcionan Beneficios por procedimientos reconstructivos de anomalías craneofaciales.
Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios.
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BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura
Beneficios Dentro de la Red
Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. 20 visitas de Tratamiento Manipulativo 20 visitas de fisioterapia 20 visitas de terapia ocupacional 20 visitas de terapia del habla. 20 visitas de rehabilitación pulmonar 36 visitas de rehabilitación cardíaca 30 visitas de terapia auditiva después de un implante coclear 20 visitas de terapia de rehabilitación cognitiva Procedimientos Endoscópicos: Terapéuticos y de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios Los procedimientos endoscópicos de diagnóstico El 80% después de cumplir el Deducible. incluyen, pero no se limitan a: Colonoscopia Sigmoidoscopia Endoscopia Para obtener más información sobre los Procedimientos Endoscópicos Preventivos, consulte la categoría Servicios de Atención Preventiva. Servicios en Centros de Enfermería Especializada/Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados Los Beneficios se limitan de la siguiente manera: El 80% después de cumplir el Deducible. 60 días por año Cirugía: Pacientes Ambulatorios El 80% después de cumplir el Deducible. Tratamientos Terapéuticos: Pacientes Ambulatorios Los tratamientos terapéuticos incluyen, pero no El 80% después de cumplir el Deducible. se limitan a: Diálisis Quimioterapia intravenosa u otra terapia de infusión intravenosa Oncología de radiación
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BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura
SUS BENEFICIOS Beneficios Dentro de la Red
Servicios de Trasplante Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Para los Beneficios Dentro de la Red, los servicios se deben recibir en un Centro Designado. Le referiremos al Centro de Salud Designado más adecuado, en nuestra opinión, para tratar su condición. En el caso de que el Centro de Salud Designado seleccionado se encuentre fuera de Texas y usted no desee viajar fuera del estado, le referiremos a un Centro de Salud Designado alternativo, dentro del Estado de Texas. No exigimos que los trasplantes de córnea se realicen en un Centro Designado para que usted reciba los Beneficios de la Red. Se requiere Autorización Previa.
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BENEFICIOS ESPECÍFICOS DEL ESTADO Tipos de Cobertura
Beneficios Dentro de la Red
Lesión Cerebral Adquirida Hospital: Hospitalización como Paciente Hospitalizado y Servicios en Centros de Enfermería Especializada / Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados
Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios.
Servicios de Transición Después de Recibir El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Atención para Condiciones Agudas y Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios Fórmulas Elementales a Base de Aminoácidos Si en esta Póliza se incluye una Cláusula El 80% después de cumplir el Deducible. Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios, los Beneficios por fórmulas elementales a base de aminoácidos se proporcionarán según lo descrito en dicha cláusula. Los beneficios se proporcionarán según lo especificado en esta categoría de Beneficios: Si en esta Póliza no se incluye una Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios o si se presta algún servicio médicamente necesario en relación con la administración de la fórmula. Servicios para el Trastorno del Espectro Autista Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Estudios Clínicos La participación en un estudio clínico que califica Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los para el tratamiento de: mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Cáncer u otra enfermedad o condición potencialmente mortal Condiciones cardiovasculares (cardiológicas/derrames cerebrales) Tratamiento quirúrgico de trastornos musculoesqueléticos de la columna vertebral, la cadera y las rodillas. Se requiere Autorización Previa. Servicios para Retrasos del Desarrollo (Para Grupos de 51 empleados o más) Los beneficios se pagan al mismo nivel que los Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los Beneficios por cualquier otro Servicio de Salud mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen Cubierto, excepto que el límite de Beneficio por de Beneficios. Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios no se aplica a los servicios para retrasos del desarrollo. Servicios de Salud Mental y para Enfermedades Mentales Graves Pacientes Hospitalizados: El 80% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita.
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SUS BENEFICIOS
BENEFICIOS ESPECÍFICOS DEL ESTADO Tipos de Cobertura
Beneficios Dentro de la Red
Trastornos Neurobiológicos: Servicios para el Trastorno del Espectro Autista Pacientes Hospitalizados: El 80% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Dispositivos de Prótesis y Órtesis: Brazos y Piernas Artificiales El 80% después de cumplir el Deducible. Detección y Prevención de la Osteoporosis Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios. Servicios para Trastornos por Consumo de Sustancias y para Farmacodependencia Pacientes Hospitalizados: El 80% después de cumplir el Deducible. Pacientes Ambulatorios: El 100% después de pagar un Copago de $30 por visita. Servicios para el Tratamiento de la Articulación Temporomandibular Según el lugar en el que se preste el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Servicios de Salud Cubiertos de este Resumen de Beneficios.
Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios y no debe depender de él para determinar completamente su cobertura. Si este Resumen de Beneficios discrepa de alguna manera con el Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés), las Cláusulas Adicionales y/o las Enmiendas, prevalecerán estos últimos documentos. Se recomienda que revise estos documentos para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura.
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EXCLUSIONES Se recomienda que revise su COC, las Enmiendas y Cláusulas Adicionales para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura. Tratamientos Alternativos Acupresión, acupuntura, aromaterapia, hipnotismo, terapia de masaje, masaje tipo Rolfing, terapia por medio del arte, danzaterapia, musicoterapia, equinoterapia y otras formas de tratamiento alternativo, según la definición del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM) de los Institutos Nacionales de la Salud. Esta exclusión no se aplica al Tratamiento Manipulativo ni a la atención osteopática no manipulativa para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en la Sección 1 del COC. Servicios Dentales Cuidado dental (que incluye radiografías, suministros y aparatos dentales y todos los gastos relacionados, entre ellos, los de hospitalizaciones y anestesia). Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Esta exclusión no se aplica al cuidado dental (examen oral, radiografías, extracciones y eliminación no quirúrgica de infecciones orales) que se requiere para el tratamiento directo de una condición para la cual los Beneficios se encuentran disponibles en la Póliza, limitados a: Preparación para trasplante, antes de iniciar la administración de medicamentos inmunosupresores, el tratamiento directo de una Lesión traumática aguda, de cáncer o de paladar hendido. Servicios necesarios para una Persona Cubierta que no puede realizarse el tratamiento dental en el consultorio o bajo anestesia local debido a un motivo físico, mental o médico documentado. Se excluye el cuidado dental que se requiere para tratar los efectos de una condición médica, pero que no es necesario para tratar directamente dicha condición médica. Algunos ejemplos son el tratamiento de caries dentales provocadas por la sequedad de boca después de un tratamiento de radiación o como resultado de los medicamentos. La endodoncia, la cirugía periodontal y el tratamiento de restauración están excluidos. Atención preventiva, diagnóstico, tratamiento de o relacionado con los dientes, los maxilares o las encías. Los ejemplos incluyen: extracción, restauración y reemplazo de dientes, tratamientos médicos o quirúrgicos de condiciones dentales y servicios para mejorar los resultados dentales clínicos. Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Implantes dentales, injertos óseos y otros procedimientos relacionados con implantes. Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Frenos dentales (ortodoncia). Tratamiento de dientes congénitamente faltantes, mal posicionados o supernumerarios, aun cuando sean parte de una Anomalía Congénita. Dispositivos, Aparatos y Prótesis Dispositivos utilizados específicamente como elementos de seguridad o para influir en el desempeño en actividades relacionadas con los deportes. Aparatos de órtesis que enderezan o corrigen la forma de una parte del cuerpo. Los ejemplos incluyen órtesis de pies y algunos tipos de abrazaderas ortopédicas, incluidas aquéllas de venta sin receta. Esta exclusión no se aplica a los dispositivos de órtesis según lo descrito en Dispositivos de Prótesis y Órtesis: Brazos y Piernas Artificiales en la Sección 1 del COC. Bandas craneales. Los siguientes artículos están excluidos, incluso si los receta un Médico: brazalete/monitor de control de la presión arterial, alarma de enuresis, desfibrilador externo portátil, bragueros y nebulizadores ultrasónicos. Dispositivos y computadoras para asistir la comunicación y el habla, excepto los dispositivos para facilitar el habla y los dispositivos traqueoesofageales de voz para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. Aparatos orales para los ronquidos. Reparaciones a dispositivos de órtesis o prótesis debido al mal uso, daño malicioso o descuido flagrante. Reemplazo de dispositivos protésicos u ortésicos debido al mal uso, uso malicioso o descuido flagrante o para reemplazar artículos perdidos o robados. Medicamentos Medicamentos de venta con receta para el uso de pacientes ambulatorios, que sean surtidos a través de una receta o un resurtido. Esta exclusión no se aplica a los agentes orales de venta con y sin receta para controlar los niveles de glucemia. Nota: Si en esta Póliza se incluye una Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios, los Beneficios por agentes orales de venta con y sin receta se proporcionarán según lo estipulado en dicha cláusula. De lo contrario, los Beneficios se proporcionarán según el Certificado. Medicamentos autoinyectables. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos que, debido a sus características (según nuestra determinación), generalmente deben ser administrados o supervisados directamente por un proveedor calificado o profesional de la salud certificado/con licencia en un centro para pacientes ambulatorios. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos autoinyectables para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Medicamentos no inyectables administrados en el consultorio del Médico. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos no inyectables que se requieren en una Emergencia y que se consumen en el consultorio del Médico. Tratamientos y medicamentos de venta sin receta. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos o tratamientos sin receta para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Terapia con hormona del crecimiento. Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados Se excluyen los Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados y todos los servicios relacionados con éstos. El hecho de que un Servicio, tratamiento, dispositivo o régimen farmacológico Experimental, de Investigación o No Comprobado sea el único tratamiento disponible para una condición en particular no resultará en la prestación de Beneficios si el procedimiento se considera Experimental, de Investigación o No Comprobado en el tratamiento de dicha condición en particular. Esta exclusión no se aplica a los Servicios de Salud Cubiertos prestados durante un estudio clínico para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito en Estudios Clínicos en la Sección 1 del COC.
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EXCLUSIONES Cuidado de los Pies Cuidado rutinario de los pies. Algunos ejemplos son el corte o la extracción de callosidades. Esta exclusión no se aplica al cuidado preventivo de los pies para Personas Cubiertas con diabetes para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Recorte, corte o limpieza de uñas. Cuidado higiénico y de mantenimiento de los pies. Los ejemplos incluyen: limpieza y remojo de los pies y la aplicación de cremas a fin mantener el tono de la piel. Esta exclusión no se aplica al cuidado preventivo de los pies para Personas Cubiertas que están en riesgo de enfermedades neurológicas o vasculares provocadas por enfermedades como la diabetes. Tratamiento del pie plano. Tratamiento de subluxación del pie. Zapatos. Órtesis de pies. Esta exclusión no se aplica a los aparatos de podiatría ni al calzado terapéutico, según lo descrito en Servicios para la Diabetes o Dispositivos de Prótesis y Órtesis: Brazos y Piernas Artificiales en la Sección 1 del COC. Accesorios para zapatos y soportes para el arco. Suministros Médicos Suministros médicos y suministros desechables recetados o no recetados. Los ejemplos incluyen: medias de compresión, vendas ACE, gasas y vendajes y catéteres urinarios. Esta exclusión no se aplica a: • Los suministros desechables necesarios para el uso efectivo de Equipo Médico Duradero para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. • Los suministros para diabéticos para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. • Los suministros para ostomía para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Suministros para Ostomía en la Sección 1 del COC. Tubos y mascarillas, excepto cuando se usen con Equipo Médico Duradero según lo descrito bajo Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. Salud Mental Servicios prestados en relación con condiciones no clasificadas en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Servicios de Salud Mental como tratamientos para condiciones de los códigos R y T, según se detallan en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Servicios de Salud Mental como tratamiento para el diagnóstico principal del insomnio y otros trastornos del sueño como los del ritmo circadiano, trastornos alimenticios, trastornos por atracón, trastornos neurológicos y otros trastornos de origen físico conocido. Tratamiento para los diagnósticos principales de discapacidades del aprendizaje, trastornos de la conducta y del control de impulsos, trastornos de personalidad y parafilias. Servicios educativos/conductuales que se centren principalmente en desarrollar habilidades y destrezas de comunicación, interacción social y aprendizaje. Enseñanza o servicios en instituciones educativas para niños y adolescentes conforme a la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act). Trastornos del aprendizaje, de las destrezas motoras y trastornos principales de la comunicación según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Discapacidades intelectuales y Trastorno del Espectro Autista como diagnóstico principal según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Tenga en cuenta que esta sección de exclusiones de Salud Mental excluye los Trastornos del Espectro Autista porque el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista no está cubierto/contemplado en la sección de beneficios de Servicios de Salud Mental,en la Sección 1 del COC. En cambio, los Beneficios por el Trastorno del Espectro Autista como diagnóstico principal se describen en Trastornos Neurobiológicos: Servicios para el Trastorno del Espectro Autista en la Sección 1 del COC. Servicios de Salud Mental como tratamiento para otras condiciones que puedan ser de interés de la atención clínica según se detallan en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Todos los trastornos no especificados en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Servicios y suministros de salud que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto; consulte la definición en la Sección 9 del COC. Servicios de Salud Cubiertos son aquellos servicios de salud, incluidos los servicios, suministros o Productos Farmacéuticos, que determinemos que cumplen todo lo siguiente: • Sean médicamente necesarios. • Estén descritos como Servicios de Salud Cubiertos en la Sección 1 del COC y en el Plan de Beneficios. • No estén excluidos de la Sección 2 del COC. Trastornos Neurobiológicos: Trastorno del Espectro Autista Servicios como tratamientos de la disfunción sexual y trastornos alimenticios según se detallan en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Cualquier tratamiento u otro servicio especializado diseñado para los Trastornos del Espectro Autista que no esté respaldado por investigación creíble que demuestre que los servicios o suministros tendrán un resultado beneficioso y mensurable en la salud, y por lo tanto se consideran Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados. Discapacidad intelectual como diagnóstico principal según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Enseñanza o servicios en instituciones educativas para niños y adolescentes conforme a la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act). Servicios como tratamiento de trastornos del aprendizaje, de las destrezas motoras y de la comunicación según su definición en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association y que no sean parte del Trastorno del Espectro Autista. Tratamiento para los diagnósticos principales de discapacidades del aprendizaje, trastornos de la conducta y del control de impulsos, trastornos de personalidad y parafilias. Todos los trastornos no especificados en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Servicios y suministros de salud que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto; consulte la definición en la Sección 9 del COC. Servicios de Salud Cubiertos son aquellos servicios de salud, incluidos los servicios, suministros o Productos Farmacéuticos, que determinemos que cumplen todo lo siguiente: • Sean médicamente necesarios. • Estén descritos como Servicios de Salud Cubiertos en la Sección 1 del COC y en el Plan de Beneficios. Página 11 de 14
EXCLUSIONES •
No estén excluidos de la Sección 2 del COC.
Nutrición Asesoramiento nutricional de grupo o individual. Esta exclusión no se aplica a servicios de educación nutricional y médica que son prestados por profesionales de la salud registrados o con la debida licencia cuando se cumplan las dos condiciones siguientes: • La educación nutricional se requiere para una enfermedad en la que el autocontrol del paciente es un componente importante del tratamiento. •
Existe una falta de conocimiento respecto de la enfermedad, lo cual requiere la intervención de un profesional de la salud capacitado.
Alimentación enteral, incluso si es la única fuente de nutrición. Esta exclusión no se aplica a las fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a Base de Aminoácidos en la Sección 1 del COC. Fórmula para bebés y leche materna donada. Esta exclusión no se aplica a las fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a Base de Aminoácidos en la Sección 1 del COC. Terapia nutricional o estética que utiliza dosis altas o cantidades enormes de vitaminas, minerales o elementos y otras terapias basadas en la nutrición. Los ejemplos incluyen suplementos, electrolitos y alimentos de cualquier tipo (incluidos los alimentos con alto contenido de proteínas y con bajo contenido de carbohidratos). Esta exclusión no se aplica a: • Suplementos nutricionales para el tratamiento de Trastornos del Espectro Autista, según lo descrito en la Sección 1 del COC, que cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto. • Fórmulas elementales a base de aminoácidos según lo descrito en Fórmulas Elementales a base de Aminoácidos en la Sección 1 del COC. • Fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) u otras enfermedades hereditarias. Cuidado, Comodidad o Conveniencia Personales Televisión, teléfono, servicio de peluquería/barbería, servicio para visitas. Suministros, equipo y servicios y suministros secundarios similares para la comodidad personal. Los ejemplos incluyen: acondicionadores de aire, purificadores de aire y filtros, deshumidificadores, baterías y cargadores de baterías, sacaleches (Esta exclusión no se aplica a los sacaleches para los que se proporcionan Beneficios conforme al requisito de la Administración de Recursos y Servicios de Salud [HRSA, por sus siglas en inglés]), asientos de seguridad para automóvil, sillas, sillas de baño, sillas de alimentación, sillas para niños pequeños, elevadores de sillas, asientos reclinables, equipos para ejercicio, modificaciones en el hogar como ascensores, pasamanos, rampas, baños calientes, humidificadores, jacuzzis, colchones, sistemas de alerta médica, camas motorizadas, dispositivos para escuchar música, computadoras personales, almohadas, vehículos motorizados, radios, saunas, elevadores y ascensores para escaleras, cochecitos para niños, equipo de seguridad, caminadoras, modificaciones para vehículos, como elevadores para camionetas, reproductores de video, hidromasajes. Apariencia Física Procedimientos Estéticos. Consulte la definición en la Sección 9 del COC. Los ejemplos incluyen: regímenes farmacológicos y procedimientos o tratamientos nutricionales. Eliminación de cicatrices o tatuajes, o procedimientos de revisión (tales como salabrasión, quimiocirugía y otros procedimientos de abrasión de la piel). Procedimientos de abrasión de la piel realizados como tratamiento para el acné. Liposucción o extracción de depósitos de grasa considerados indeseables, incluida la acumulación de grasa bajo el pecho y las tetillas de los hombres. Tratamiento para arrugas o cualquier tratamiento para mejorar la apariencia de la piel. Tratamiento de arañas vasculares. Depilación o reemplazo del cabello por cualquier medio. Reemplazo de un implante de seno existente si el implante de seno anterior se realizó como un Procedimiento Estético. Nota: El reemplazo de un implante de seno existente es considerado reconstructivo si el implante de seno inicial se realizó después de una mastectomía. Consulte Procedimientos Reconstructivos en la Sección 1 del COC. Tratamiento de la ginecomastia benigna (aumento anormal de los senos en los hombres). Programas de acondicionamiento físico, tales como entrenamiento atlético, fisiculturismo, ejercicio, acondicionamiento físico, flexibilidad y diversión o motivación general. Programas para bajar de peso, ya sea que estén o no bajo supervisión médica. Los programas para bajar de peso por motivos médicos también están excluidos. Pelucas, independientemente del motivo de la caída del cabello. Procedimientos y Tratamientos Extirpación o eliminación de la piel suelta en cualquier parte del cuerpo. Los ejemplos incluyen los procedimientos de cirugía plástica llamados abdominoplastia o paniculectomía abdominal y braquioplastia. Tratamiento médico y quirúrgico para la sudoración excesiva (hiperhidrosis). Tratamiento médico y quirúrgico para los ronquidos, excepto cuando sea proporcionado como parte del tratamiento de un caso documentado de apnea obstructiva del sueño. Servicios de rehabilitación y Tratamiento Manipulativo para mejorar la condición física general que se brindan para reducir posibles factores de riesgo, cuando no se espera una mejoría terapéutica significativa, por ejemplo, el tratamiento rutinario preventivo, de mantenimiento o a largo plazo. Terapia del habla, excepto cuando sea necesaria para el tratamiento de una limitación o disfunción del habla, resultante de una Lesión, un derrame cerebral, cáncer, una Anomalía Congénita o Trastorno del Espectro Autista. Terapia de rehabilitación cognitiva para pacientes ambulatorios excepto según sea Médicamente Necesario después de una Lesión cerebral traumática o un accidente cerebrovascular. Psicocirugía. Operaciones de transformación de sexo y servicios relacionados. Modalidades y procedimientos fisiológicos que den como resultado efectos terapéuticos similares o redundantes cuando se realicen en la misma región corporal durante el mismo encuentro o visita en el consultorio. Biorretroalimentación (Biofeedback). Esta exclusión no se aplica cuando el servicio se preste con el diagnóstico de una lesión cerebral adquirida. Los siguientes servicios para el diagnóstico y tratamiento de TMJ: electromiografía de superficie, análisis Doppler, análisis de vibración, tomografía computarizada de la mandíbula o electrognatografía, terapia craniosacral, ortodoncia, ajuste oclusal y restauraciones dentales. Cirugía del maxilar superior e inferior, cirugía ortognática y alineación de la mandíbula. Esta exclusión no se aplica a la cirugía maxilar reconstructiva requerida para Personas Cubiertas debido a una Anomalía Congénita, Lesión traumática aguda, dislocación, UnitedHealthcare Insurance Company Página 12 de 14 UHCTX738875-000 4/15
EXCLUSIONES tumores, cáncer o apnea obstructiva del sueño. Esta exclusión no se aplica a los Beneficios descritos en Síndrome de la Articulación Temporomandibular en la Sección 1 del COC. Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la obesidad. Programas multidisciplinarios e independientes para dejar de fumar. Estos programas generalmente incluyen proveedores de atención de la salud que se especializan en dejar de fumar y posiblemente incluyan un psicólogo, trabajador social u otro profesional certificado o con licencia. Los programas suelen incluir apoyo psicológico intensivo, técnicas de modificación del comportamiento y medicamentos para controlar las ansias de fumar. Cirugía de reducción de senos excepto según lo requerido por la Ley Sobre la Salud de la Mujer y los Derechos de los Pacientes con Cáncer de 1998 para la cual se describen Beneficios en Procedimientos Reconstructivos en la Sección 1 del COC. Fertilización in vitro independientemente del motivo del tratamiento. Proveedores Servicios prestados por un proveedor que es un miembro de familia por nacimiento o matrimonio. Algunos ejemplos son un cónyuge, hermano, padre o hijo. Esto incluye cualquier servicio que el proveedor pueda prestarse a sí mismo. Esta exclusión no se aplica a los dentistas. Servicios prestados por un proveedor que tenga su misma residencia legal. Esta exclusión no se aplica a los dentistas. Servicios prestados en un centro de diagnóstico autónomo u Hospitalario sin una indicación escrita por un Médico u otro proveedor. Servicios que son autodirigidos a un centro de diagnóstico autónomo u Hospitalario. Servicios indicados por un Médico u otro proveedor que es un empleado o representante de un centro de diagnóstico autónomo u Hospitalario, cuando ese Médico o proveedor no haya participado activamente en su atención médica antes de indicar el servicio o no esté activamente involucrado en su atención médica después de que se reciba el servicio. Esta exclusión no se aplica a la mamografía. Reproducción Servicios de salud y gastos relacionados para los tratamientos de la infertilidad, incluida la tecnología de reproducción asistida, sin importar el motivo del tratamiento. Esta exclusión no se aplica a los servicios requeridos para tratar o corregir las causas subyacentes de la infertilidad. Madres sustitutas, semen u óvulos de donantes y vientre de alquiler. Almacenamiento y recuperación de todos los materiales reproductivos. Los ejemplos incluyen óvulos, esperma, tejido testicular y ovárico. Reversión de una esterilización voluntaria. Servicios Proporcionados en Otro Plan Servicios de salud para los cuales las leyes federales, estatales o locales exigen que se contrate otra cobertura o que se presten a través de otras disposiciones. Los ejemplos incluyen la cobertura exigida por la compensación del seguro obrero, el seguro automotor sin culpa o legislación similar. Si la cobertura conforme a la compensación del seguro obrero o legislación similar es opcional debido a que usted podría elegirla o que podría ser elegida para usted, no se pagarán Beneficios por ninguna Lesión, Enfermedad o Enfermedad Mental que habría estado cubierta por la compensación del seguro obrero o legislación similar si se hubiera elegido dicha cobertura. Servicios de salud para el tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar, cuando usted tiene derecho legal a otra cobertura y los centros de salud se encuentran razonablemente a su disposición. Servicios de salud mientras se encuentre en servicio militar activo. Trastornos por Consumo de Sustancias Servicios prestados en relación con condiciones no clasificadas en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Tratamiento de mantenimiento con metadona, L.A.A.M. (1-Alfa-Acetil-Metadol), Ciclazocina o sus equivalentes. Servicios educativos/conductuales que se centren principalmente en desarrollar habilidades y destrezas de comunicación, interacción social y aprendizaje. Trastornos de disfunción sexual y trastornos del sueño inducidos por el consumo de sustancias. Trastornos de adicción al juego. Todos los trastornos no especificados en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association. Servicios y suministros de salud que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto; consulte la definición en la Sección 9 del COC. Servicios de Salud Cubiertos son aquellos servicios de salud, incluidos los servicios, suministros o Productos Farmacéuticos, que determinemos que cumplen todo lo siguiente: • Sean médicamente necesarios. • Estén descritos como Servicios de Salud Cubiertos en la Sección 1 del COC y en el Plan de Beneficios. • No estén excluidos de la Sección 2 del COC. Trasplantes Servicios de salud para trasplantes de órganos y tejido, excepto aquellos descritos en Servicios de Trasplante en la Sección 1 del COC. Servicios de salud relacionados con la extracción de un órgano o tejido que se le realice para trasplantarlo a otra persona. (Los costos del donante que están directamente relacionados con la extracción de un órgano son pagaderos por un trasplante a través de los Beneficios del receptor del órgano, conforme a la Póliza.) Servicios de salud para trasplantes relacionados con órganos permanentes mecánicos o de animales. Viajes Servicios de salud prestados en un país extranjero, a menos que sean necesarios como Servicios de Salud de Emergencia. Gastos de viaje o transporte, aunque sean indicados por un Médico. Algunos gastos de viajes relacionados con Servicios de Salud Cubiertos recibidos de un Centro o Médico Designado pueden ser reembolsados. Esta exclusión no se aplica al transporte en ambulancia para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito en Servicios de Ambulancia en la Sección 1 del COC. Tipos de Atención Programas multidisciplinarios de control del dolor recibidos como paciente hospitalizado para el dolor agudo o la exacerbación del dolor crónico. Atención de custodia o de mantenimiento, atención domiciliaria. Enfermería de Práctica Privada. Cuidado de alivio. Esta exclusión no se aplica al cuidado de alivio que sea parte de un programa integrado de servicios de cuidados paliativos prestados a un enfermo terminal por una agencia de cuidados paliativos con licencia para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en Cuidados Paliativos en la Sección 1 del COC. Curas de reposo, servicios de asistentes de cuidado personal. Reacondicionamiento físico para el trabajo (programas de tratamiento personalizado diseñados para devolver a una persona a su trabajo o prepararla para un trabajo específico). 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EXCLUSIONES Vista y Audición Costo de compra y cargo por ajustes de anteojos y lentes de contacto. Lentes implantables usados sólo para corregir un error de refracción (como implantes corneales Intacs). Terapia de ejercicios oculares o de la vista. Cirugía para ver mejor sin anteojos u otra corrección de la vista. Los ejemplos incluyen la queratotomía radial, láser y otra cirugía ocular refractiva. Aparatos auditivos con anclaje de hueso excepto en cualquiera de los siguientes casos: Para Personas Cubiertas con anomalías craneofaciales cuya ausencia o defecto de los conductos auditivos impida el uso de aparatos auditivos portátiles. Para Personas Cubiertas cuya pérdida de la audición sea de la suficiente gravedad como para que no pueda corregirse adecuadamente con un aparato auditivo portátil. Más de un aparato auditivo con anclaje de hueso por Persona Cubierta que cumpla los criterios de cobertura anteriores durante todo el período en que la Persona Cubierta esté inscrita en la Póliza. Reparaciones y/o reemplazo de un aparato auditivo con anclaje de hueso para Personas Cubiertas que cumplan los criterios de cobertura anteriores, excepto en caso de funcionamiento defectuoso. Exámenes de la vista rutinarios, incluidos los exámenes refractivos para determinar la necesidad de corrección de la vista. Todas las Demás Exclusiones Servicios y suministros de salud que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto; consulte la definición en la Sección 9 del COC. Servicios de Salud Cubiertos son aquellos servicios de salud, incluidos los servicios, suministros o Productos Farmacéuticos, que determinemos que cumplen todo lo siguiente: son Médicamente Necesarios; están descritos como Servicios de Salud Cubiertos en la Sección 1 del COC y en el Plan de Beneficios; y no están excluidos de algún modo en la Sección 2 del COC. Exámenes físicos, psiquiátricos o psicológicos, evaluaciones, vacunaciones, inmunizaciones o tratamientos de otro modo cubiertos por la Póliza cuando: sean requeridos exclusivamente a efectos de una escuela, deportes o campamentos, viajes, profesión o empleo, seguro, matrimonio o adopción; están relacionados con procedimientos u órdenes judiciales o administrativas; son realizados con fines de investigación médica (Esta exclusión no se aplica a los Servicios de Salud Cubiertos prestados durante un estudio clínico para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito en Estudios Clínicos en la Sección 1 del COC); o sean requeridos para obtener o mantener una licencia de cualquier tipo. Servicios de salud recibidos como resultado de una guerra o de cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o causados durante el servicio en las fuerzas armadas de cualquier país. Esta exclusión no se aplica a las Personas Cubiertas que sean civiles Lesionados o que se vean afectados de alguna forma por una guerra, cualquier acto de guerra o terrorismo en zonas que no son de guerra. Servicios de salud que se reciben después de la fecha en que termine la cobertura de su Póliza. Esto se aplica a todos los servicios de salud, incluso si el servicio de salud se requiere para tratar una condición médica que surgió antes de la fecha en que terminara su cobertura conforme a la Póliza. Servicios de salud por los que usted no tiene responsabilidad legal de pago o por los que normalmente no se cobraría en ausencia de la cobertura de esta Póliza. En el caso de que un Proveedor que No Pertenece a la Red no cobre Copagos, Coaseguros y/o cualquier deducible por un servicio de salud en particular, no se proporcionarán Beneficios para dicho servicio de salud. Cargos que excedan los Gastos Elegibles o que excedan cualquier limitación especificada. Almacenamiento a largo plazo (más de 30 días). Los ejemplos incluyen la criopreservación de tejido, sangre y hemoderivados. Autopsia. Servicios de idiomas extranjeros o lenguaje de señas. Servicios de salud relacionados con un Servicio de Salud no Cubierto: Cuando un servicio no es un Servicio de Salud Cubierto, todos los servicios relacionados con ese Servicio de Salud no Cubierto también están excluidos. Esta exclusión no se aplica a los servicios que determinemos que son Servicios de Salud Cubiertos si son para tratar complicaciones que surjan del Servicio de Salud no Cubierto. A efectos de esta exclusión, una "complicación" es una condición inesperada o imprevista que se superponga a una enfermedad existente y que afecte o modifique el pronóstico de la enfermedad o condición original. Ejemplos de una "complicación" son sangrado o infecciones, después de un Procedimiento Estético, que requieran hospitalización.
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