ESTADO L1BRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DE LA GOBERNADORA OFICINA DE LA PROCURADORA DEL PACIENTE Iflel"'1
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FORMULARIO
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Querella Numero
_
DE QUERELLAS
1. Nombre del Querellante
2. Teh~fono
3. Relaci6n con el Beneficiario(a) 5. Nombre del Beneficiario
_
4. Telefono del Beneficiario(a)
_
_
(a)
_
6. Seguro Social Beneficiario(a)
_
_7. Sexo __
8. Fecha de nacimiento __
-__ (dia
9. Grado Escolar mas alto completado
10. Zona de Residencia:
Urbana
-__
I mes I anc)
Rural
11. Direcci6n
Postal
_
12. Direcci6n
Residencial
_
13. Nombre del Querellado 14. Direcci6n 15. IPAlCentro
y Telefono
_
del Querellado
_
u Organizaci6n
16. Pueblo dellPAlCentro 18. Direcci6n
(Proveedor)
de Salud Mental (OSM)
17. Telefono dellPAlCentro
u OSM
Postal dellPAlCentro
u OSM
_
u OSM
19. Medico Primario IPAlCentro 21. Condici6n
_
_
20. Medico Primario OSM
de salud relacionada
_
a la querella
_
22. Descripci6n
breve: (,Que paso?, fecha, hora, lugar, personas presentes, (,que usted hizo? (En caso de tener evidencia sustente su querella, favor proveer la misma) y (,que remedio usted solicita ante esta agencia?
23. Firma del Beneficiario 25. Firma del Mediador
Para uso inferno de fa OPP: Haga
o o o
Aseguradora: MCS(Medical Card System)
o
o o
APS FCH
o o
o o
una marca de cotejo
_
26. Fecha.
0 Representante___________
Region OPP Arecibo Caguas NE Carolina NE
Organizacion
24. Fecha
_
V ) a la
opcion
que
_
que corresponda:
Mayaguez 0 San Juan SJ Humacao E
o o
o
Comerlo MN Jayuya C Ponce SO
Proyecto Piloto
o o
Satelites:
o o
Fajardo Orocovis
Triple C
o
Humana
Otros
o o
Medicare Medicare
de Salud Mental: Planes:
LInea Libre de Cargos: 1-800-981-0031 P.O. Box. 11247 San Juan, Puerto Rico 00910 - Telefono (787)977-0909
Equipado con un nuevo dispositivo centrador/colimador que le permite colimar con precisión el haz de radiación a la superficie del chasis radiográfico, con ...
de 8”x10” hasta 14”x17”. El brazo posicionador de largo alcance le permite la toma radiográfica sin restricciones y desde cualquier ángulo. El reloj de tres ...
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA. UAMCC. PRÁCTICAS PARA LA EDUCACIÓN A DISTANCIA. LISTA DE COTEJO. TEMA: CIVILIZACIÓN MAYA. NOMBRE DEL ALUMNO: INDICADORES. LO. PRESENTA. NO LO. PRESENTA. OBSERVACIONES. Emplea correctamente las características de una
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UNA MARCA INBORRABLE. Estudios revelan que en el Perú, el mayor porcentaje de violencia es hacia los menores de edad y son cometidos por los padres o ...
la denuncia de ex colaboradores, pusieron en jaque a la franquicia en el Perú. A la fecha los locales continúan clausurados y ahora a Domino's Pizza Perú.
El Big Data debe ser más comprensible y más operativo. Los datos deben transformarse en información estratégica. Es necesario automatizar los procesos ...
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Pero la gran fiesta de los coches rojos que comanda Ramonda no acabó allí. La segunda ubicación quedó en poder de. Facundo Ardusso (21), respaldado del.
y anticipar los desafíos a los que se enfrentan las marcas ante un entorno cada vez más dinámico. ... Ofrecer una experiencia de marca va mucho más allá de la.
include : 366 A Leap Year Of Great Story A Leap Year In Great Stories From History, 98 Ford Taurus. Engine Diagram, and many other ebooks. We have made it ...
This document is a written evidence that iRAM. instituto Argentino de Normalización y Codificación, has granteo' the iRAM. Certification of Manufacturing ...
This document is a written evidence that iRAii.—t. instituto Argentino de Nonnatización y Certificación, has granted the iRAM. Certification of Manufacturing ...
Rodríguez Prats. ( PA N ). 135. Va l e n t i n a. Batres (PRD). 123. Manuel. C á r d e n as. Fonseca (Panal). 114. Pablo Leopoldo. Arreola (PT). 102. Juan Guerra.
nato de Polo, las cabezas entre las estrellas, y que juramos que todos seríamos buenos ami- gos. Después, algunos partieron y anexionaron. Birmania, otros ...
read on the plane or the commuter train, whereas print books are heavy and bulky. Follow this link to read online and download 50 claves para hacer de usted ...
Read this article 50 claves para hacer de usted una marca , 2010 Ford Escape Xlt Owners Manual,. 2013 Chrysler Town And Country Service Manual, 2014 Ford Escape Engine Block Heater, 3406c. Cat Engine For Sale, 50 Essays Samuel Cohen Third Edition, 7
Guía de uso de marca y logotipos. En Kichink nos preocupamos por mantener una imagen que transmita nuestros principales valores: seguridad, confianza ...
En un experimento de Martin Seligman, un grupo de perros fueron expuestos a descargas eléctricas que no podían evitar ni controlar. Cuando más adelante ...
