PAPEL DEL CATETERISMO VENOSO CON TOMA DE MUESTRAS PARA CUANTIFICACIÓN HORMONAL EN EL DIAGNOSTICO DE TUMORES ENDOCRINOS FUNCIONANTES
Unidad de Radiología Vascular Intervensionista. Hospital La Paz. Madrid
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INTRODUCCIÓN • Las células neuroendocrinas (APUD) derivan unas de la cresta neural y posteriormente migran a las diferentes partes del organismo, otras no derivan de la cresta neural. • Ambos grupos de células tienen un programa genético común que les permite expresar varios marcadores bioquímicas y productos hormonales específicos de cada tipo celular Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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INTRODUCCIÓN • Sintetizan diferentes tipos de péptidos y aminas. • La identificación de cada uno de estos productos permite correlacionarlos con su fuente de origen, y dar el nombre al tumor que los produce.También dependerán de estas substancias los síntomas del tumor.
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INTRODUCCIÓN Tumores
Hormona/péptido Síntomas
Insulinoma insulina Hipoglucemia rapida Gastrinoma gastrina S. ZollingerEllison VIPoma VIP S. WDHA Glucagonoma Glucagón S. Glucagonoma. Somatostatinoma Somatostatina Diabetes, diarrea, esteatorrea Polipectidenoma pancreático Polipéptido pancreático Clínica silente Adenoma Hipofisario ACTH E. Cushing. Aldosteronoma Aldosterona S.Hiperaldosteronismo VIP: Polipectido vasoactivo intestinal;WDHA, diarrea acuosa, hipokaliemia, acloridria. S. Glucagonoma: diabetes,diarrea, dermatitis, trombosis venosa profunda
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INTRODUCCIÓN Utilizamos la angiografía visceral y la toma de muestras venosas cuando los medios de diagnostico de imagen no han podido localizar el tumor secretante. •
•Técnica precisa y buena compenetración entre clínicos, radiólogos intervencionistas y laboratorio.
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METODO • Cateterización venosa y arterial de los territorios afectados. • Si se requiere se provoca estimulación arterial o sistémica con substancias que inducen la producción de hormona por el tumor.
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TEST DE ESTIMULACÓN O INHIBICIÓN MAS UTILIZADOS •
Test con calcio: para el insulinoma y SC.
•
Test de ayuno 24,48,72h insulinoma.
•
Test de arginina 500mr/kg para el glucagonoma.
•
Test arginina y tolbutamida para el somatostatinoma.
•
Test de la pentagastrina mas calcio.
•
Test de la secretina para el gastrinoma.
•
Test de la secretina mas calcio para el SZE por gastrinoma.
•
Test comida proteica para el seudo SZE.
•
Test pentagastrina para el Vipoma.
•
Test de la dexametasona para el ACTHOMA.
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METODO • Obtenemos muestras de sangre de las venas, antes y después de la estimulación. • La elevación de los niveles hormonales la comparación con las otras muestras y sangre periférica confirmará la existencia del tumor en el territorio testado. • Dependiendo del órgano afecto hay variaciones en la técnica. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TECNICA • Sedación y monitorización del paciente. • Acceso a través de venas femorales, en ocasiones venas yugulares. • Accesos arteriales a través de arterias femorales comunes. • En ocasiones se utiliza anticoagulación. • Cateterización selectiva de los diferentes territorios. • Toma de muestras. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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CONTRAINDICACIONES DE LA TECNICA • Las clínicas propias de la situación del paciente que pueda o no tolerar el procedimiento y la estimulación. • Variantes anatómicas que hagan imposible la cateterización selectiva. • Imposibilidad de acceso venoso o a arterial sistémico. • La alergia a los contrastes yodados. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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LOCALIZACIÓN DE TUMORES ENDOCRINOS •Glándula suprarrenal. •Páncreas y duodeno. •Paratiroides. •Hipófisis. •Otras localizaciones:(carcinoma de célula pequeña del pulmón y extrapulmonar, el carcinoma medular del tiroides, el neuroblastoma y tumores de la célula de Merkel de la piel. ). Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES • En su mayoría adenomas productores de Aldosterona (Aldosteronoma), provocan S. de Hiperaldosteronismo con elevación de la tensión arterial . • Secreción pulsátil de Aldosterona. • Hay que diferenciarlo de la hiperplasia adrenal bilateral ( S.Hiperaldoteronismo). Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES • Adenomas que producen hipercortisolismo (S.Cushing). • Adenomas secretores de androgenos, Hiperandrogenismo (S. Adrenogenital). • Feocromocitoma. Aumento de catecolaminas y metanefrinas libres. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES VASCULARIZACIÓN VENOSA SUPRARRENAL. •Glándula Suprarrenal derecha. Vena única que sale de la cara posterior y lateral de la vena cava inferior. •Glándula Suprarrenal izquierda. Vena única que sale del aspecto superior de la vena renal izquierda Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES Técnica: • Paciente monitorizado (ECG, TA) y sedación suave. • Canalización de las dos venas ante cubitales, • Cateterización de la dos venas femorales. y a su través ambas venas suprarrenales. • Obtención muestras simultaneas en las venas suprarrenales y en sangre periférica, antes y después de la estimulación con ACTH. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES VASCULARIZACIÓN VENOSA SUPRARRENAL
V.Adrenal derecha
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V.Adrenal izquierda 17 17
TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES Técnica: • La estimulación consiste en administrar 250ngr de ACTH en bolo a tiempo 0 min, a continuación se infunde una solución de ACTH de 250ngr diluida en 250ml de suero salino a la velocidad de 20 micro gotas por minuto. • Se toman muestras en las venas en –5, 0 y 15 minutos después de la iniciación de la perfusión. Se tratan de sacar 910cc por toma. • Se miden Cortisol y Aldosterona Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES Resultados.
• En el Aldosteronoma la ACTH provoca un marcado aumento de niveles de aldosterona y de cortisol. • En la glándula contra lateral solo aumenta el cortisol o levemente la aldosterona.
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES Resultados.
• Un ratio A/C 5 veces mayor en la vena dominante con respecto a la contra lateral y sangre periférica se considera diagnostico de Aldosteronoma. • En glándula contra lateral el ratio A/C es típicamente menor que el de sangre periférica demostrando la supresión de la glándula.
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES Resultados.
• En la hiperplasia adrenal bilateral los niveles de Aldostenona y Cortisol son comparables bilateralmente. • Los ratios comparados con sangre periférica deberían ser elevados a ambos lados, antes y después de la estimulación con ACTH. • Ocasionalmente los ratios disminuyen después de la estimulación pero persisten elevados con respecto a sangre periférica
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TOMA DE MUESTRAS TUMORES SUPRARRENALES Resultados.
• Se demuestran tumores en el 85% de los pacientes con hiperaldosteronismo que se muestrean. • Dificultad de cateterización de la vena derecha hasta el 30%. • Se provocan algunas trombosis venosas, infartos y extravasaciones dolorosas. • Hiperplasia+Adenoma . Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS • Adenomas o adenocarcinomas (páncreas y duodeno) y más raramente otros sitios. • Los no funcionantes son tumores más grandes cuando se encuentran. • Los funcionantes suelen ser muy pequeños e incluso ocultos. Los más frecuentes son Insulinomas y Gastrinomas. • La angiografía con toma de muestras es un método útil en su localización. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Tumores celulas de islotes Hormona Sintomas
Insulinoma insulina Hipoglucemia rapida Gastrinoma gastrina S. ZollingerEllison VIPoma VIP S. WDHA Glucagonoma Glucagón S. Glucagonoma. Somatostatinoma Somatostatina Diabetes, diarrea, esteatorrea Polipectidenoma pancreático Polipéptido pancreático Clínica silente. VIP: Polipectido vasoactivo intestinal. WDHA: diarrea acuosa, hipokaliemia, acloridria. S. Glucagonoma: diabetes,diarrea, dermatitis, trombosis venosa profunda.
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Insulinomas. • Aumento de los niveles de insulina e hipoglucemia. • La toma de muestras tras estimulación con gluconato cálcico eleva los niveles de insulina. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Insulinomas. • Son el 5060% de los tumores endocrinos pancreáticos, el 94% son benignos. El 15% presentan enfermedad pancreática multifocal (adenomatosis, nesidioblastosis, hiperplasia de islotes de celulas). • Afectan a cualquier grupo de edad. • Menores de 2 cm en el 90% de los casos. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Gastrinomas. • Producen enfermedad ulcerosa, hipersecreción ácida gástrica y niveles elevados de gastrina en suero. • La toma de muestras tras estimulación con secretina eleva los niveles de gastrina. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Gastrinomas. (estudio del centro médico de la universidad de Michigan del S.Z.E)
• 76% de los casos fueron esporádicos ( el 89% malignas) • 24% se asociaron con MEN1 ( 66% con enfermedad maligna). • Se encontraron tumores en el duodeno 48%, páncreas 20%, y en el 32% en situación peri pancreática y en nódulos linfoides para duodenales y hepáticos sin tumores primarios. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Vascularización del eje pancreático duodenal: Vascularización arterial: • tronco celiaco a.hepática común a. gastroduodenal a. pancreatoduodenal superior (cabeza pancreática superior y cuerpo). • a.mesentérica superior a. pancreática inferior y sus ramas (cuerpo y proceso uncinado). • a. esplénica a.pancreática magna a. pancreática dorsal a.pancreática transversa y la a uncinada. Irriga cuerpo y uncinado. • a. esplénica a. pancreática caudal. Irriga cola. Drenaje venoso: • Drenaje venoso a través de la vena porta.( la v.esplénica drena el cuerpo y cola del páncreas, la vena mesentérica superior drena la cabeza y cuerpo del páncreas y duodeno). Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Metodo.
• Medición de los niveles de hormona en la vena en la vena Porta. • Mas utilizada la medición de muestras en la vena hepática derecha tras la estimulación arterial (ASVS.). • En el Insulinoma se estimula con Gluconato Cálcico y en el Gastrinoma con Secretina. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Técnica. • Fase de monitorización y sedación suave, controlando niveles de glucosa en el caso de insulinomas. • Fase de Angiografía: – Acceso arterial femoral común preferentemente derecha. – Cateterización selectiva de los territorios arteriales donde se va a realizar estudio diagnostico y posteriormente se realizará la estimulación. Arteria esplénica, A. Gastroduodenal, A. Mesentérica superior. • Fase de cateterización de la vena suprahepática media derecha, con acceso a través de vena yugular interna derecha. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Fase de toma de muestras. ASVS.(Insulinoma): • Se colocan catéteres sucesivamente en arteria mesentérica superior, arteria esplénica, arteria gastroduodenal, y arteria hepática. • Inyección de estimulador endocrino (ejem: 1ml de Gluconato cálcico al 10% en 4ml de suero salino). • Obtención de las muestras venosas mediante catéter venoso colocado en vena hepática media derecha. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Fase de toma de muestras. ASVS.(Insulinoma): • Las muestras venosas se obtienen en estado basal y en secuencia temporal de 30, 60, 90, 120 y 180”, tras la inyección del estimulador hormonal • Intervalo entre recogida de muestras y siguiente estimulación es de 2 minutos.
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Evaluación de muestras. • Ratio insulinemia VHD tras infusión de calcio / insulinemia VHD anterior al calcio: > 2 en alguno de los tiempos, se considera positivo de insulinoma. • Ratio >2 tras infusión en a. gastroduodenal o a. mesenterica superior Localización en cabeza de pancreas. • Ratio>2 tras ninfusión en a.esplenica cuerpo o cola Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS
Estimulación A.M.S
Insulinoma cabeza páncreas
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Gastrinoma cabeza páncreas 38 38
TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Toma de muestras en la vena porta. • En desuso, cruenta, se canaliza la v. porta tras punción trans hepática. • Tiene una sensibilidad del 84%, menor que en la estimulación arterial. • Las complicaciones de este procedimiento son mayores Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS
Se obtienen numerosas muestras de sangre numeradas a todo lo largo desde la vena esplénica, porta, hasta el portahepatis y también en la vena mesentérica superior.
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Resultados. • La angiografía con ASVS combina localización anatómica junto con análisis funcional (1). • El 99% de los procedimientos se realizan sin complicaciones. • Según Charles J. Yeo, la ASVS tiene una sensibilidad del 89%. Especificidad del 100%, valor predictivo del 100%, valor predictivo negativo del 75%. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TUMORES DE CÉLULAS DE ISLOTES TOMA DE MUESTRAS Resultados. • Enorme variabilidad ínter hospitalaria en los resultados. • El TC multi detectores o TC helicoidal con contraste intravenoso, la ecografía edoscópica y ASVS, son las tres modalidades más útiles (1). Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS • Evaluamos la secreción de ACTH de posibles micro adenomas de hipófisis. • Valoramos la enfermedad de Cushing y descartamos la posibilidad de un síndrome de Cushing no hipofisario.
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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS Toma de muestras Técnica: • La hipófisis drena al seno cavernoso, a través de los senos petrosos inferiores y superiores, llega al plexo basilar y a la vena yugular interna. • Los senos petrosos son más fáciles de cateterizar supra selectivamente, hay autores que preconizan la cata en el mismo seno cavernoso. • Hay que utilizar anticoagulación sistémica con Heparina IV, para evitar las trombosis venosas. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS • Acceso por ambas venas femorales, con catéter de 4F o micro cateterismo, hasta las venas yugulares y se coloca cuidadosamente la punta de cada catéter en la porción distal preyugular de cada seno petroso inferior. • Hay anomalías venosas que pueden impedir el cateterismo. • Se obtienen 5 muestras simultaneas en intervalos de 5 minutos, si se desea se puede repetir con el factor CRH. Para finalizar se extraen los catéteres y se revierte la anticoagulación si procede
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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS
Senos petrosos inferiores Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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MICROADENOMAS HIPOFISARIOS TOMA DE MUESTRAS Resultados: • En una revisión de 281 pacientes con S. De Cushing una ratio basal de niveles de ACTH entre seno petroso inferior y sangre periférica >2 identifico a 205 de 215 pacientes con enfermedad de Cushing (sensibilidad 95% especificidad 100%). • Tras CRH una ratio de > 3 indico Cushing hipofisario con 100% se sensibilidad y especificidad. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS ADENOMAS PARATROIDEOS • Determinar la localización del adenoma responsable del hiperparatiroidismo cuando los medios diagnósticos de imagen son negativos. • Se determina la concentración de hormona paratiroidea (PTH), en muestras de sangre obtenidas selectivamente de las venas próximas a las paratiroides o estructuras adyacentes. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS ADENOMAS PARATROIDEOS
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TOMA DE MUESTRAS ADENOMAS PARATROIDEOS Resultados. • La serie de (Philippe C.J. Chaffanjon. C.H.U. Grenoble). Especificidad del 85,7% y una sensibilidad del 94,7% • Cuando se constata un elevado gradiente de PTH en las venas torácicas internas la paratiroides ectópica asienta en el timo. • Cuando el elevado gradiente se obtiene de la vena vertebral, la paratiroides patológica es la superior, a menudo en posición retro esofágica. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS CONCLUSIONES • La toma de muestras venosas es una técnica útil y en ocasiones de elección para localizar tumores neuroendocrinos ocultos. • Es una técnica meticulosa con porcentaje de éxitos entre el 8090%. • La mayoría de los fracasos son debidos a la imposibilidad de cateterización de alguno de los territorios, o a obtención de bajos flujos en algunas zonas con tomas de escaso volumen. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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TOMA DE MUESTRAS CONCLUSIONES En algunos territorios es difícil la interpretación de •En algunos territorios es difícil la interpretación de resultados por variantes en los drenajes venosos. Escasas contraindicaciones y mínimos efectos •Escasas secundarios. A veces trombosis venosas, extravasados e •A incluso infartos de la glándula estudiada. Complicaciones propias de un cateterismo arterial •Complicaciones o venoso. Unidad Radiología Vascular Intervencionista
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