ORESTIMBA HIGH SCHOOL AFTER SCHOOL PROGRAM ENROLLMENT/EMERGENCY FORM INSCRIBIR/TARJETA DE EMERGENCIA 2018-2019 For Program Use Only

Start Date

End Date

Medic Alert _________________________ (allergies, medications, health problems)

Student Name/Nombre del Niño(a): _____________________________________________________________________ Birthdate/Fecha de Nacimiento:_________________________ Sex/Sexo: _____________ Grade/Grado:______________ Physical Address/Dirección de Correo o Caja de Correo:___________________________________________ City/Ciudad: _______________________________________________ Zip Code/Código Postal: ___________________ Mother/Madre: ____________________________

Father/Padre:___________________________

Work Phone Numero de telėfono de su empleador: _______________

Work Phone Numero de telėfono de su empleador:_______________

Home Phone Telėfono: _____________________________________

Home Phone Telėfono: ____________________________________

Cell Phone Telėfono celular: _______________________________

Cell Phone Telėfono celular: _______________________________

EMERGENCY CONTACTS/CONTACTOS DE EMERGENCIA Emergency Contact: Names of persons authorized to take child from the program daily or in an emergency. This student will not be allowed to leave with any other person without written authorization from parent/guardian. Contactos de Emergencia: Nombres de las personas autorizadas para llevarse al estudiante del programa o en caso de una emergencia. No se le permitirá al estudiante salir del programa con ninguna otra persona sin autorización escrita de padres/guardianes.

1. Name Phone Relationship Nombre: _________________________ Teléfono:______________________ Relación:________________________ 2. Name Phone Relationship Nombre: _________________________ Teléfono:______________________ Relación:________________________ 3. Name Phone Relationship Nombre: _________________________ Teléfono:______________________ Relación:________________________ Physician to be called in case of emergency/Médico que debemos localizer en caso de una emergencia: Name Telephone Address Nombre ________________________ Teléfono _____________________ Dirección ______________________ Insurance Carrier Insurance/Medi-cal # Seguro médico _________________________________ Número de Medi-cal _______________________ Permission for medical treatment: In case of an emergency, I authorize staff members of the Orestimba After School Program to have my child transported, by ambulance, to the nearest hospital for such treatment and measures as are deemed necessary for the safety and protection of my child, at my expense. Permiso para tratamiento medical: En caso de un accidente o emergencia, yo autorizo el personal del Programa Después de la Escuela de Orestimba a transportar mi hijo(a), de ambulancia, al hospital mas cercano por tratamiento que sea necesario para la seguridad y protección de mi hijo(a), y pagare por todo.

Late Bus/Bus que salir tarde: A late bus will be provided daily. Please check below if your student needs a late bus/Un bus tarde estará previsto diario. Por favor marque abajo si su estudiante necesita un bus mas tarde. _____ Yes, my student will ride the late bus on days checked below. Si, mi estudiante va a tomar el bus mas tarde _____ No, my student will not need a late bus. No, mi estudiante no necesitara el bus mas tarde. _____ Monday/ Lunes _____ Tuesday/Martes _____ Wednesday / Miécoles ____ Thursday/Jueves

____ Friday/Viernes

Videogames/Videojuegos: Videogames rated M such as Call of Duty and Halo are made available to students. Due to the graphic content, we are asking if your student has permission to participate. Actual war battles and fictional battles are personified. Los videojuegos clasificados M como Call of Duty y Halo están a la disposición de los estudiantes. Debido al contenido gráfico, estamos pidiendo permiso para ver si su estudiante tiene permiso para participar. Batallas reales de la guerra y las batallas ficticias se personifican. ____Yes, my student has permission to play videogames rated M. Si, mi hijo(a) tiene permiso para jugar videojuegos clasificados M. ____No, my student does not have permission to play videogames rated M. No, mi hijo(a) no tiene permiso para jugar videojuegos clasificados M.

Expectations: The After School Program will run after school until 6:00 P.M. each day school is in session. The first date of classes will be posted and announced in the daily bulletin. Students who are academically ineligible will be expected to participate in tutoring sessions for their current classes for the first hour each day. Make-up sessions for coursework that has been failed or enrichment activities may complete following tutoring sessions. Students who are not ineligible are to complete homework, attend tutoring, or study in the first hour, and may participate in make-up or enrichment sessions following the first hour. Students will be financially responsible for lost, damaged or unreturned textbooks or materials. Expectaciones: El programa de después de la escuela estará abierta hasta las 6:00 cada dia escolar que este en sesion. El primer día de las clases seria anunciada en el boletín. Estudiantes quien está inelegibles académicamente necesita participar en las sesiones de tutoría que ayudan con sus clases de la escuela, es la primera hora del programa. Si el estudiante falta una clase de tutoría puede hacer el trabajo en la próxima sesión. Estudiantes que son elegibles necesitan hacer su tarea, asiste tutoría o estudia la primera hora, y pueden participar en sesiones de enriquecimiento después de la primera hora. Estudiantes son responsables por libros que estén perdidos o los libros que reciben daño del estudiante. I have read, understand, and agree to the terms of this agreement and hereby agree to all the conditions set forth within. He leído, entiendo, a estoy de acuerdo con los términos que están discutiendo arriba, y estoy de acuerdo con las condiciones del programa después de la escuela. Signature/Firma: __________________________________________________________Date/Fecha: ________________ Site Coordinator Signature: _______________________________________________________ Date: _______________