REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 27-30

CASO CLÍNICO

Inversión uterina puerperal: Reporte de un caso Paulina Parra W, Rodrigo Sedano M, Sofía Peña R, Rodrigo Arriagada D, Ricardo Benitez M, Lorenzo Rojas G.

RESUMEN La inversión uterina es una emergencia obstétrica que puede llega r a ser potencia lmente fa ta l. Su dia gnóstico tempra no y ma nejo a decua do permiten reducir la morbimorta lida d a socia da a l cua dro. Se presenta un ca so clínico de inversión uterina y su ma nejo con resulta do exitoso. Palabr as clave: Inversión uterina , dia gnóstico, ma nejo.

SUMMARY Uterine inversion is a potentia lly life-threa tening obstetric complica tion. Prompt dia gnosis a nd ma na gement reduces a ssocia ted morbidity a nd morta lity. A ca se of uterine inversion is presented with sa tisfa ctory results. Key Words: Uterine inversion, dia gnosis, ma na gement

INTRODUCCIÓN La inversión uterina puerperal es una emergencia obstétrica rara y constituye un desafío en su diagnóstico y tratamiento. El reconocimiento oportuno y su tratamiento inmediato son indispensables para reducir la morbilidad y la mortalidad asociada al cuadro1,2. La incidencia reportada en la literatura es variable. La inversión uterina puerperal es una complicación poco frecuente y muy seria que ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto; los grandes

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Mail: [email protected]

estudios reportan una incidencia de 1:20.000 1:25.000 partos1,3. La inversión uterina no puerperal es aún más rara, y se asocia a patología maligna (carcinoma endometrial, sarcoma). En la literatura la incidencia varían según la serie de casos1,2,4. En la serie de casos de McCullagh el 85% fue de origen puerperal y el 15% fue no puerperal2. Existen distintas clasificaciones de la inversión uterina dependiendo de su relación con el parto, el tiempo y la extensión de la inversión2,4,5. Con relación al parto se puede clasificar en puerperal y no puerperal, siendo esta última casi siempre crónica. La mayoría de casos reportados asociados a inversiones crónicas se deben a tumores benignos o malignos del cuerpo uterino, comúnmente miomas submucosos, pólipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales, cáncer endometrial o idiopática cuando no se encuentra ninguna causa2,4,5.

27

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 27-30

con halotano, que permite relajar el útero y, a la vez, Según la duración en tiempo desde el parto hasta sedar a la paciente. Sin embargo, el uso de anestesia el momento del diagnóstico se considera que la general puede asociarse a mayor riesgo de aspiración inversión es aguda en las primeras 24 horas puerpee hipoxia cerebral si no existe el equipamiento rales, subaguda de 24 horas hasta el primer mes y necesario para una intubación traqueal7. Asimismo, crónica por más de 4 semanas2,5. Según la extensión, se clasifica en grado I si el puede deprimir el sistema cardiovascular en una fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino; paciente que ya está hemodinámicamente inestable por lo que requiere la presencia de un anestesista grado II si la protrusión del fondo uterino llega por experimentado7. Una vez que el útero ha sido debajo del anillo cervical pero que no alcanza el introito; grado III si la protrusión es completa, hasta restaurado a su posición, la placenta debe ser extraída el introito y grado IV si la vagina se invierte y el si es que aún no ha ocurrido el alumbramiento y la útero protruye por debajo del introito1,2. (Figuras 1, 2, 3, 4). Entre los factores de riesgo se describe un inadecuado manejo de la tercera etapa del parto. La tracción inapropiada del cordón umbilical, con la placenta aún adherida y el útero relajado, aumentan el riesgo de inversión uterina, principalmente si la placenta está inserta en el fondo uterino. Otros factores que aumentan el riesgo incluyen maniobras de presión fúndica (maniobra de Crede), extracción manual de la placenta, la presencia de un cordón corto y acretismo placentario1,2,5. Las manifestaciones clínicas incluyen hemorragia severa, que puede llevar a shock hipovolémico, shock neurogénico y dolor. Al examen físico, dependiendo del grado de inversión del útero, se puede evidenciar una masa roja que LATTUS, 2008 protruye o no por el introito y a la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino1,2. Figura 1. Útero puerperal normal a nivel umbilical. Una vez hecho el diagnóstico de inversión uterina, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. En el manejo inicial es fundamental el soporte hemodinámico y la anestesia. Simultáneamente, las tentativas de restaurar el fondo uterino deberían ser emprendidas independientemente del nivel de anestesia o analgesia. La técnica, conocida como la maniobra de Johnson, implica tomar el fondo uterino invertido y empujarlo a través del anillo cervical para restaurar su posición normal1,2,6. La dirección de la presión es hacia el ombligo y la rapidez es clave. Si fracasa esta maniobra, existen otras opciones para reposicionar el fondo uterino. Se han reportado resultados exitosos posadministración intravenosa de sulfato de magnesio, ritodrina y terbutalina1,7. A pesar de ser un buen relajante uterino, el sulfato de magnesio requiere al menos 10 minutos para ejercer su efecto7. La nitroglicerina intravenosa es un relajante uterino de rápida LATTUS, 2008 acción, que ha sido utilizado para el tratamiento de la inversión uterina y retención placentaFigura 2. Inversión uterina incompleta, el fondo alcanza hasta ria1,2,7. Otra opción es utilizar anestesia general el OCE.

28

INVERSIÓN

administración de relajantes uterinos debe ser suspendida. Se debe iniciar la administración de agentes uterotónicos para disminuir la hemorragia y la posibilidad de que ocurra nuevamente una inversión uterina1,2. Ocasionalmente, la contracción del anillo cervical puede impedir maniobras de reposición del fondo uterino a pesar del uso de relajantes uterinos. En estos casos, la indicación es una laparotomía para la corrección quirúrgica de la inversión uterina. En algunos casos, previo a la laparotomía, puede inten-

UTERINA PUERPERAL:

Figura 3. Inversión uterina completa, el fondo protruye a través del OCE.

LATTUS, 2008

Figura 4. Útero prolapsado, o inversión total, el fondo emerge a través del introito y la vulva.

DE UN CASO

tarse una incisión anterior o posterior del anillo cervical vía vaginal. Si se realiza una laparotomía, los siguientes procedimientos pueden ser usados1: 1. Huntington: tracción exagerada de los ligamentos redondos para restaurar el útero en su posición normal. 2. Ocejo: incisión anterior del anillo cervical, reposición del útero y reparación del anillo. 3. Haultain: incisión posterior del anillo cervical, reposición del útero y reparación del anillo. Existe consenso en que el diagnóstico temprano de la inversión uterina y un adecuado manejo puede prevenir la mortalidad maternal. La principal morbilidad esta asociada a la hemorragia severa y las complicaciones secundarias a la transfusión de hemoderivados. El tratamiento quirúrgico es excepcional, y debe realizarse en aquellos casos en que fallen la maniobras para restaurar el fondo uterino con el uso de relajantes uterinos1,2.

CASO

LATTUS, 2008

REPORTE

CLÍNICO

Paciente 32 años, multípara de uno, sin antecedentes mórbidos. Cursando embarazo de 40 semanas de curso fisiológico consulta por inicio de trabajo de parto. Evoluciona con un trabajo de parto sin complicaciones (5 horas), con anestesia peridural. El parto se desarrolla sin complicaciones verificándose un recién nacido sexo femenino, 4.520 g, apgar 9-9. Alumbramiento completo espontáneo. Posterior al alumbramiento se presenta un intenso dolor en hemiabdomen inferior asociado a metrorragia de moderada cuantía, por lo cual se procede a realizar revisión manual e instrumental de la cavidad uterina, pesquisando aumento de volumen intracavitario a nivel del fondo uterino. La paciente presenta compromiso hemodinámico progresivo, requiriendo aporte de hemoderivados. Se administra anestesia general y se realiza una ecotomografía transabdominal en pabellón, comprobándose el diagnóstico de inversión uterina incompleta. Posteriormente se indica nitroglicerina endovenosa y se realiza la reducción manual del sitio de inversión uterina con técnica de Johnson. Se realiza taponamiento con compresas y frente a la persistencia de la metrorragia se decide utilizar el balón de Bakri para mantener el fondo uterino en su posición, mientras se administran retractores uterinos. La paciente evoluciona satisfactoriamente, sin complicaciones. Se retira el balón de Bakri a las 24 horas de instalado.

29

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 27-30

DISCUSIÓN La inversión uterina puerperal es un cuadro obstétrico grave que requiere de un rápido diagnóstico y manejo para disminuir las complicaciones asociadas. Dado que se trata de un cuadro relativamente raro, se requiere un alto grado de sospecha frente a una paciente que se presenta durante el tercer estadio del parto con dolor, hemorragia severa y una masa que protruye o no por la vagina. En el caso clínico que se presenta, la paciente presenta dolor y compromiso hemodinámico, lo que lleva a realizar inmediatamente una revisión manual e instrumental, pudiéndose así certificar el diagnóstico de inversión uterina incompleta y comenzar con el tratamiento. Tal como se menciona en la literatura, se inicia un soporte hemodinámico intensivo, dado la cuantía de la hemorragia, y se administran relajan-

REFERENCIAS 1. YOU W, ZAHN C. Postpartum Hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta, Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49 (1): 184–97. 2. RODRÍGUEZ J, CALDERÓN A, LÓPEZ L, MONTENEGRO D. Inversión uterina puerperal crónica: presentación de caso y revisión de la literatura. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2005; 56 (3):249-55. 3. BASKETT TF. Acute uterine inversion: a review. J Obstet Gyna ecol Ca n 2002;24:953-6.

30

tes uterinos para poder reposicionar el fondo uterino con la técnica de Johnson. A pesar de que el balón de Bakri se ha utilizado para el manejo de la inercia uterina y no se ha descrito su uso para la inversión uterina, en este caso, su uso permitió mantener el fondo uterino en su posición mientras se administraban los retractores uterinos, y así evitar que recidivara la inversión. A pesar de que la inversión uterina puerperal es infrecuente, es importante reconocer el cuadro clínico a tiempo y contar con un equipo multidisciplinario para su manejo, ya que además del manejo obstétrico, se requiere la participación de anestesistas para el soporte hemodinámico, analgesia y relajación uterina. El manejo y resultado final depende también de la experiencia del equipo, el tipo de inversión uterina, la gravedad del cuadro y la paridad de la paciente.

4. MOODLEY M, MOODLEY J. Non-puerperal uterine inversion in association with uterine sarcoma: clinical management. Int Gynecol Ca ncer 2003;13:244-5. 5. DICKSON M, ANDERS N. Acute puerperal uterine inversion: a report of five cases. J Obstet Gyna ecol . 2000; 20 (4): 426-36. 6. ANDERSON J, DUNCAN E. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fa m Physicia n. 2007;75 (6): 876-82. 7. ABOULEISH E, ALI V, LOPEZ M, GUPTA D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Ana esth. 1995; 75:486-87.