Fracturas de fémur

Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica Integrantes: Berges, Adriana/ García Mochales, Mariana/ Lazarte, M. Liliana

Profesor: Benay, Cristian

Recordemos…  El eje diafisario no coincide con el eje mecánico

EJE DIAFISARIO

EJE MECÁNICO  Fuerza de palanca

Recordemos  Músculos flexores de cadera  Músculos extensores de cadera  Músculos abductores de cadera  Músculos aductores de cadera  Músculos rotadores internos  Músculos rotadores externos

Recordemos…

Tipos de fractura a conocer  Fracturas subtrocantéreas  Fracturas del eje femoral  Fracturas supracondíleas

Fracturas subtrocantéreas Definición 

Estas fracturas se producen entre la zona del trocánter menor y el tercio proximal del eje femoral.

Mecanismo de producción 

Traumatismo de alta energía en jóvenes



Extensión distal de las fracturas intertrocantéreas en ancianos, osteoporosis

Clasificación Según Fielding 

Tipo 1 a nivel del trocánter menor



Tipo 2 entre 2,5 y 5 cm del trocánter menor



Tipo 3 entre 5 y 7,5 cm del trocánter menor

Clasificación Según Seinsheimer:

Clasificación Según Russell-Taylor

Clínica  El miembro afectado se encontrará acortado y en rotación externa  El fragmento proximal se encontrará flexionado y abducido por acción de los músculos iliopsoas y pelvitrocantéreos respectivamente

 El sangrado de éstas fracturas puede ser significativo y el paciente puede necesitar la reposición de volumen  Dolor inguinal  Impotencia funcional

 Edema

Objetivos del tratamiento ortopédicos

Alineamiento (anteversión de 15 a 20°)

rehabilitación Amplitud de movimientos

Fuerza muscular Estabilidad (reestablecer apoyo y resistencia a la carga)

Objetivos funcionales

Tratamiento  Conservador (en casos de contraindicación quirúrgica) Sistema de tracción esquelética  Quirúrgico •

Vástago intramedular

•

Tornillo de compresión y placa lateral

Tiempo previsto para la consolidación ósea: 12 a 16 semanas. Tiempo previsto de rehabilitación: 16 a 20 semanas.

Recomendaciones Precaucion es

Primer día a una semana

Segunda semana

Cuatro a seis semanas

Ocho a doce semanas

Doce a dieciséis semanas

No abd ni add. No isométricos de cuádriceps ni pata de ganso

Evitar fuerzas de torsión en el foco de Fx

Ídem anterior

Ninguna

Ninguna

Activos, activos asistidos de cadera y rodilla

Idem anterior + add y abd activos

Movimientos en todos los planos de cadera y rodilla

Completa en articulación de cadera y rodilla

Amplitud de Mov.act.de rodilla y movimiento cadera en flex y ext Fuerza muscular

Isométricos del glúteo

Isométricos de glúteo, cuádriceps y pata de ganso

Idem anterior

Ejercicios de resistencia graduales de cadera y rodilla

Ejercicios de fuerza progresiva de cadera y rodilla

Actividades funcionales

Carga según tolerancia, apoyo con dispositivo de tres puntos

Ídem anterior

Idem anterior

Carga según tolerancia o completa y caminar con asistencia

Completa en los desplazamientos

Carga de peso

Carga según tolerancia en VI. Apoyo en reducc abierta y fijación ext.

Ídem anterior

Idem anterior

Carga completa según tolerancia (salvo en Fx sin callo, considerar injerto óseo)

Carga completa, salvo en las Fx sin callo donde se considerará el injerto óseo.

Complicaciones posibles  Infecciones intra hospitalarias  Trastornos respiratorios por decúbito prolongado  Hematoma inestable (vigilar la hemodinamia antes y después de la cirugía)  Embolismo

•

Graso: dentro de las primeras 72hs

•

Venoso pulmonar: después de las 72hs

Consideraciones a largo plazo  Consideraciones ortopédicas:

Falta de consolidación

pérdida de fijación

Tratar con fijación rígida e injerto óseo  Consideraciones de la rehabilitación:

si hay acortamiento si no recupera estabilidad alteraciones en la marcha.

realce ayuda marcha

la debilidad muscular o dolor puede producir

Fracturas del eje femoral Definición 

Estas fracturas se producen en la diáfisis del fémur sin extenderse a la región articular o metafisaria.

Mecanismo de producción 

Traumatismo de alta energía en jóvenes, asociado con heridas abiertas.



Traumatismo de baja energía en ancianos, osteopenia o tumores suelen estar asociados.

Clasificación según AO

Clasificación  Winquist y Hansen

 TIPO I: COMINUCION MINIMA O AUSENTE.  TIPO II: LAS CORTICALES DE AMBOS FRAGMENTOS ESTAN INTACTAS 50%.  TIPO III: DEL 50 AL 100% DE DAÑO DE LA CORTICALES.  TIPO IV:CONMINICION CIRCUNFERENCIAL SIN CONTACTO ENTRE LAS CORTICALES.

Según el trazo fracturario

Clínica  Impotencia funcional

 Dolor intenso  Deformidad  Aumento de volumen  El 50% asociadas a lesiones meniscales o ligamentosas de la rodilla

Objetivos del tratamiento ortopédicos

Alineamiento

rehabilitación Amplitud de movimientos Fuerza muscular

Estabilidad (reestablecer contacto cortical)

Objetivos funcionales

Tratamiento Tracción transesquelética Fijación externa

OTS con placa Enclavijado endomedular flexible Enclavijado endomedular rígido Actualmente el tratamiento de elección en pacientes con esqueleto maduro es el ENCLAVIJADO MEDULAR ACERROJADO ESTÁTICO Todo tratamiento alternativo obedece a fracturas cuyos rasgos exceden los límites diafisarios

Enclavijado endomedular flexible  Ender, los más usados  Su uso se restringe a pacientes con esqueleto inmaduro y a pacientes con injertos metálicos como prótesis

Objetivos de la rehabilitación y tiempos objetivos  Reestablecer la fuerza del cuádriceps y tendón de la pata de ganso  Reestablecer el patrón normal de la marcha

Tiempo de consolidación  4 a 6 semanas hasta que comienza la fusión  12 a 16 semanas hasta que la fusión finaliza

Tiempo de rehabilitación  12 a 16 semanas

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : TTO POSTOPERATORIO Movilización articular precoz Carga progresiva con muletas a las 24-48 h.

Terapia física en el hospital Rango de movilidad casi normal a los 3-6 meses

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : COMPLICACIONES  Refractura  Falla del dispositivo de fijación  Protrusión del material de OTS  Dolor e Infección  Complicaciones neurológicas  Sd. Compartamental  No unión y Mal unión

 Osificación heterotópica

Fracturas supracondíleas Definición 

Afecta al extremo distal o metafisario del fémur (8cm a 15cm)



Con frecuencia se ve afectada la superficie articular

Mecanismo de producción 

En pacientes jóvenes, traumatismo de alta energía, generalmente asociado a lesiones múltiples



En pacientes añosos generalmente son secundarias a traumatismos de baja energía, no necesariamente asociado a otras lesiones

Clasificación de la AO actualizado por Müller A1

B1

C1

A2

B2

C2

A3

B3

C3

 A: Afectan solo las diáfisis del fémur. Y variedad de conminución.  B: afectan los cóndilos: b1 separación del cóndilo lateral, b2 medial, b3 posteromedial.  C: son intercondíleas, en forma de Y o T: c1 sin conminución, c2 con conminución diafisiaria con 2 fragmentos intraarticular, c3 conminución con fragmentos intraarticular.

Geometría del fémur distal - Ejes mecánicos - Centro de la cadera, rodilla y tobillo - Eje de la rodilla - Eje anatómico - 7–9° valgo

Desplazamiento de las fracturas supracondíleas

Basculación posterior y distal del fragmento distal (gemelos). Protrusión anterior del fragmento proximal que empuja al cuádriceps

Fuerzas deformantes - Cuádriceps  acortamiento - Adductores  varo - Gemelos

 recurvatum

Clínica  Dolor localizado  Hidrartrosis  Rodilla en flexión  Tumefacción  Crepitaciones  Prominencia palpable del fragmento proximal hacia anterior  Prominencia palpable del fragmento distal hacia posterior  Impotencia funcional  Movilidad anormal

Objetivos del tratamiento Ortopédicos

Alineamiento correcto de la rodilla Estabilidad (reestablecer contacto cortical)

Rehabilitación Amplitud de movimientos Fuerza muscular Objetivos funcionales

Tratamiento  Tracción transesquelética  Para fracturas de tipo A se pueden utilizar yesos.  Para fracturas de tipo B y C es mejor tratamiento quirúrgico.  DCS A 95 GRADOS: mínimo tiene que haber de 3-4cm sin conminución en los cóndilos, por encima de la escotadura intercondílea, para que sea mejor la fijación de la placa.

A1

A2

A3

B1

B2

B3

 PLACA DE JUDET  TORNILLOS DE ESPONJOSA DE 6.5MM  CLAVOS RETROGRADOS Y ANTEROGRADOS.  FIJADOR EXTERNO

C1

C2

C3

Objetivos de la rehabilitación y tiempos objetivos  Reestablecer la fuerza del cuádriceps y tendón de la pata de ganso, aductor mayor y gemelos  Reestablecer el patrón normal de la marcha  Lograr que el paciente pueda sentarse correctamente (rodilla en flexión de 90°)

Tiempo de consolidación  12 a 16 semanas

Tiempo de rehabilitación  15 a 20 semanas

Geometría del fémur distal Si hay reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior…

Traslación interna

Deformidad en varo

Principal inconveniente del tto conservador… Callo vicioso

Fracturas Unicondíleas verticales de Trélat

Atornillado transversal simple

o placa

Fracturas Unicondíleas Horizontales de HOFFA

Atornillado transversal en descenso (en rappel). Las cabezas de los tornillos están hundidas bajo el nivel del cartílago

Salter-Harris tipo II

Tratamiento por reducción y osteosíntesis mínima para no

lesionar los cartílagos de crecimientos

Consideraciones generales en las fracturas de fémur…

Objetivos de la Rehabilitación: Obtención de una consolidación ósea adecuada y sin deformidad (o que sea lo menor posible). Recuperación de la función de forma que el paciente sea capaz de reanudar su trabajo previo y realizar cualquier actividad deportiva o social que desee (movilidad articular-fuerza-coordinaciónequilibrio).

Prevenir adherencias y atrofias. Para tener en cuenta, es muy común la adherencia del cuádriceps al foco de fractura.

Amplitud de movimiento, tanto en cadera como en rodilla.

Restablecer el patrón normal de la marcha.

Fuerza de los grupos musculares que intervienen en ambas articulaciones.

Evaluaciones especiales Ver y valorar dolor, edema, parestesias en la extremidad lesionada, Debe practicarse una exploración vascular periférica (en comparación con la sana) y de la función neurológica (movimiento y sensibilidad).

Con respecto a la flexibilidad muscular, valoramos la longitud de los músculos de la región lumbar, de los músculos flexores de cadera y de los músculos isquiotibiales.

valoración analítica de la función articular de cadera, rodilla y tobillo (activa/pasiva) y de la funcionalidad del paciente.

Valorar las lesiones de partes blandas o heridas abiertas.

Los ejercicios serán progresivos, buscando aumentar la movilidad articular (asistidos/activos) y mantener el trofismo (isométricos/excéntricos). El fortalecimiento muscular (contra resistencia) y la reeducación de la marcha (con retiro progresivo de la asistencia)

Progresión de la marcha: 1-Incapacidad para la marcha. Reposo.. Movilidad pasiva y activa asistida 7-Marcha independiente ilimitada.

2-Silla de ruedas.

6-Marcha independiente limitada.

3-Marcha con muletas o andador sin apoyo.

4-Marcha con muletas tres puntos de apoyo, muletas, miembro lesionado y miembro sano.

Importante La carga de peso y su progresión dependen de la consolidación ósea y la estabilidad. Según la fijación utilizada permite una carga más temprana que otras.

Clavo intramedular vs yeso en fracturas aisladas de fémur en niños de edad preescolar

Tablas de referencia

Tablas de referencia

BIBLIOGRAFÍA Paginas web consultadas: https://aospine.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx http://rehabilitacionmmii.blogspot.com.ar/2012/04/fracturas-del-ejefemoral-enfoque.html. Libros: Ortopedia Y Traumatologia, Silberman, Fernando S. Edición: 2º, Año: 2003. Fracturas: tratamiento y rehabilitación, Hoppenfeld-Murphy

Muchas Gracias por su atención!!!