Fort Davis Independent School District STUDENT ENROLLMENT FORM 2019-2020 OFFICE USE ONLY Campus: _________________________ (1) _____Birth Certificate (2) _____Social Security Card (3) _____Immunization Records
Enrollment Date: ________________ (4) _____Proof of Residency (5) _____Pre-Kinder Documentation (6) _____Previous School Records
Grade: _______
Student ID #: _________________
STUDENT INFORMATION/ INFORMACION del ESTUDIANTE Student’s Legal Name/ _________________________________________________________________________________________ Nombre del estudiante Last/Apellido First/Primer nombre Middle/Segundo nombre Student’s Preferred Name (if different from above)/ ______________________________________________________________ Nombre preferido del estudiante (si es diferente al de arriba) Street Address/la dirección residencial: ________________________________________________________________________ Mailing Address (if different from above)/: _____________________________________________________________________ Dirección de correspondencia (si es diferente al de arriba) Date of Birth/:
_____ /_____ /_____
Social Security Number:
Fecha de Nacimiento
MM / DD
Número de seguro social:
/ Year
________ - ________ - ________
Sex: Male/Hombre Female/Mujer
Ethnicity: Is this student Hispanic/Latino? (Choose Only one) ______ Hispanic/Latino GrupoCultural: ¿Es este estudiante hispano/latinoamericano? ______Not Hispanic/No Latino (Escoja Sólo uno) Race: What is the student’s race? Choose one or more regardless (a) American Indian or Alaska Native of ethnicity. (b) Asian ¿Qué es la raza del estudiante? Escoja uno o más a pesar del grupo cultural. (c) Black or African American (d) Native Hawaiian/Other Pacific Islander
Note: The United States Department of Education requires that ethnicity and race be collected separately using a specific two-part question. Both the race and ethnicity questions must be answered. Nota: La Secretaría de Educación de Estados Unidos requiere ese grupo cultural y raza reunidas utilizando separadamente una pregunta específica de dos-parte. Las dos preguntas de raza y grupo cultural deben ser contestadas.
(e) White
PARENTS AND/OR GUARDIAN INFORMATION/ INFORMACION de los PADRES Y/O TUTORES Father’s/Guardian Name/ Nombre del Padre o tutor: ____________________________________________________________ Relationship to Student/ relación con el estudiante: _______________________________ Lives with Student/ vive con el Yes No Mailing Address (if different)/la dirección de correspondencia ( si es diferente): _________________________________________ Phone/Teléfono: Home/de casa: ________________________Cell/ teléfono célular : ______________________ Father’s e-mail address/ dirección electronic del Padre: ____________________________________________________ Place of Employment/Lugar de empleo: ___________________________________ Phone/ Teléfono: ___________________ Mother’s/Guardian Name/ Nombre del Madre o tutor: : _________________________________________ Relationship to Student/La relación con el estudiante: _______________________________ Lives with Student/ Las vive con el Yes No Mailing Address (if different)/la dirección de correspondencia (si es diferente): _________________________________________ Phone/Teléfono: Home/de casa: ________________________Cell/ teléfono célular : ______________________ Mother’s e-mail address/ dirección electronic del Madre: ____________________________________________________ Place of Employment/Lugar de empleo: ___________________________________ Phone/ Teléfono: ___________________
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Created 6-21-2019
Fort Davis Independent School District STUDENT ENROLLMENT FORM 2019-2020 LAST SCHOOL ATTENDED/LAS ÚLTIMAS ESCUELAS ASISTIDAS Name of School/Nombre de escuela: _____________________________________________ Grade/Grado: ______ Address/dirección: ________________________________________ City/Cuidad: ____________________ State/Estado: _________ Zip/Código postal: ________ Phone Number/ Número de teléfono: __________________________ Has the student ever attended a Fort Davis CISD School? /¡Ha asistido el estudiante a escuelas de Fort Davis? Yes / No If yes, year(s) attended/ Si sí, años asistidos: _____________ Grade(s)/Grado(s): ______
SPECIAL PROGRAM INFORMATION/INFORMACION ESPECIAL del PROGRAMA Yes/Sí
No/No
Yes/Sí
No/No
My child has been tested to determine if he/she was eligible for special education services. Mi niño ha sido probado para determinar si él/ella tuvo derecho a servicios de educación especial. My child has received special education services. Mi niño ha recibido servicios de educación especial.
Yes/Sí
No/No
My child has been in the Gifted and Talented Program. Mi niño ha estado en el Programa Inteligente y Talentoso.
Yes/Sí
No/No
My child has been in the Bilingual/ESL Program. Mi niño ha estado en el Programa Bilingüe/ESL.
Yes/Sí
No/No
My child is receiving “504 Services”. Mi niño recibe “Servicios de 504".
SIBLINGS ATTENDING FDISD SCHOOLS/HERMANOS que ASISTEN a ESCUELAS de FDISD Student Name/ Nombre del estudiante (1) (2) (3)
CUSTODIAL/PROTECTIVE PREVENTIVA
Sex/Sexo
ORDER
Birthdate/ Fecha de nacimiento
Campus/Campus
INFORMATION/INFORMACION
de
Grade/Grado
VIGILANCIA/ORDEN
In rare instances a child may be designated as “Protected” if a court has issued a restraining order under the Child Welfare Act, the Domestic Relations Act, the Divorce Act, or the Young Offenders Act. Please indicate if the school administration should be aware of any such Court Order for the protection of your child. En casos raros, un niño(a) puede ser designado como "Protegió" si un tribunal ha publicado una orden de restricción bajo el Acto de la Proctección a la Infancia, el Acto de Relaciones Doméstico, el Acto del Divorcio, o el Actp de Delincuentes Juveniles. Indique por favor si la administración de la escuela debe estar consciente de cualquier orden Judicial para la protección de su niño(a). Yes No If ‘yes’, please make arrangements to discuss this situation with the school administration. Legal documentation will be required. Si "sí", por favor aya arreglos para discutir esta situación con la administración de la escuela. Documentación legal será requerida.
EMERGENCY CONTACT/ CONTACTO de EMERGENCIA In case of emergency or school closure, please provide us with names, addresses and phone numbers of contacts if the school cannot contact you. The individuals listed below are the only people other than the parent/guardians that will be allowed to pick up your child without a note or a phone call from you. En caso de emergencia o cierre escuela, por favor proporcione nombres, direcciónes y números de teléfonos de contactos si la escuela no le puede contactar. Los individuos listados abajo son las únicas personas, aparte de los padres o tutores seran, permitidos recoger su niño(a) sin una nota o llamada telefónica de usted.
Contacts/ Contactos:
Name/Nombre:
Address/ Dirección:
Phone #/ número de teléfono:
Relationship
Emergency #1 Emergency #2
SIGNATURE REQUIRED: I hereby declare that I have read and understood the information contained on this form and the information I have provided is correct. FIRMA REQUERIDA: Yo por la presente declaro que he leído y comprendido la información contenida en esta forma y la información que he proporcionado es correcto. Parent’s Signature/ Firma del padre: ___________________________________ Printed Name/ Nombre impreso: ________________________________ ____
Date/Fecha: __________________
The Fort Davis Independent School District does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, sex, or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.
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