FABRICA NACIONAL DE LICORES FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ALCOHOL PARA USO EN PRODUCTOS ALIMENTICIOS, INDUSTRIALES, FARMACÉUTICOS Y OTROS. EL USO INDEBIDO DEL ALCOHOL ES PENADO POR LA LEY. F.CC.38.

No. Solicitud: _________________ Fecha de recepción de la solicitud: ________________ Cuota correspondiente al año: ____________ Nombre o razón social del solicitante: ___________________________________________ No. de cédula física o jurídica: __________________________________________ Citas de Inscripción: Tomo __________

Folio __________

Asiento __________

o Secuencia _____________

Dirección exacta del lugar donde se almacenará y procesará el alcohol:_____________________________________________________ Dirección exacta para recibir notificaciones:__________________________________________________________________________ Tel: _______________ Fax: _______________ E-Mail: ________________________________ Celular: __________________________ Nombre del Apoderado Generalísimo (Empresas Privadas): _____________________________________________________________ Nombre del Proveedor o Gerente General (Empresas Públicas): __________________________________________________________ Nombre del encargado del uso y control del alcohol: ___________________________________________________________________ Número de Cédula: _____________________________________

Profesión: _________________________________________

USOS DEL ALCOHOL SOLICITADO ESPACIO SOLO PARA CLIENTES DE ALCOHOL 38-B PRODUCTOS A ELABORAR

PRESENTACIÓN

DESNATURALIZANTE

%

UNIDADES A PRODUCIR

% DE ALCOHOL UTILIZADO EN EL PRODUCTO

CANTIDAD TOTAL DE ALCOHOL (en Litros)

Cantidad total anual de alcohol solicitado en números: _____________________________________________________________ Cantidad total anual de alcohol solicitado en letras: _______________________________________________________________

FECHA

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO CONTROL DE CALIDAD FANAL TIPO DE ALCOHOL AUTORIZADO DESNATURALIZANTE CANTIDAD TIPO Y % (Sólo para AUTORIZADA clientes de 38B) (L)

OBSERVACIONES

BAJO JURAMENTO MANIFIESTO QUE A ESTE ALCOHOL NO LE DARÉ UN USO INDEBIDO, AUTORIZO A FANAL A REALIZAR INSPECCIONES SIN PREVIO AVISO A MIS INSTALACIONES CUANDO LO CONSIDERE PERTINENTE PARA COMPROBAR EL USO DADO AL ALCOHOL DE FANAL.

Firma Apoderado Generalísimo de la empresa solicitante.

V°B° Control de Calidad FANAL Fecha:

Numero de cedula: ___________________________________

ESPACIO PARA AUTENTICACÍON DE FIRMA

Nombre del Abogado que autentica: __________________________________ V°B° Asesoría Legal FANAL/CNP Fecha: Firma: __________________________________________

Sello y Timbre

NO SE RECIBIRA SOLICITUD ALGUNA QUE NO ESTÉ COMPLETA.