Originales

A. García-Molina A. Enseñat-Cantallops R. Sánchez-Carrión T. Roig-Rovira

Evaluación de la toma de decisiones en dos formas evolutivas de la esclerosis múltiple Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann Universitat Autònoma de Barcelona Badalona (Barcelona)

Introducción. Los pacientes con esclerosis múltiple (EM) pueden presentar alteraciones en la toma de decisiones. Estas alteraciones reducen la autonomía personal del individuo, lo cual contribuye negativamente en su calidad de vida. Objetivo. El presente estudio evaluó la capacidad de toma de decisiones en pacientes con esclerosis múltiple primariamente progresiva (EMPP) y secundariamente progresiva (EMSP). Pacientes y métodos. En el estudio participaron 19 pacientes con EM (9 con EMPP y 10 con EMSP) y 18 sujetos control sanos. La toma de decisiones fue explorada mediante la versión computarizada de la Iowa Gambling Task (IGT), prueba creada para simular situaciones de toma de decisiones propias de la vida real. Resultados. El grupo EMPP obtuvo peores resultados en la IGT que los grupos EMSP y control. El grupo EMSP no presentó puntuaciones significativamente diferentes a las obtenidas por el grupo control; no obstante, mostró alteraciones en el patrón de ejecución similares a las observadas en el grupo EMPP. Conclusiones. Los autores sugieren que la existencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones en pacientes con EM se explicaría por una dificultad para establecer relaciones entre estímulos y recompensas. Palabras clave: Esclerosis múltiple. Toma de decisiones. Iowa Glambling Task. Cognición. Aprendizaje.

Neurología 2009;24(2):94-97

Assessment of decision-making capacity in primary and secondary progressive multiple sclerosis Introduction. Patients with multiple sclerosis (MS) may have an impairment in their decision-making. Altered decision making is a known cause of functional impairment in daily living activities and in the patient's autonomy, negatively contributing to their quality of life.

Correspondencia: Alberto García-Molina Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann Universitat Autònoma de Barcelona Camí de Can Rutí, s/n 08916 Badalona (Barcelona) Correo electrónico: [email protected]

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Recibido el 3-5-07 Aceptado el 30-4-08

Objective. The current study assessed the decision-making capacity of patients with primary progressive multiple sclerosis (PPMS) and secondary progressive multiple sclerosis (SPMS) compared to healthy control subjects. Patients and methods. Nineteen patients with multiple sclerosis (9 PPMS and 10 SPMS) and 18 healthy controls participated in the study. Decision-making was evaluated using a computerized version of the Iowa Gambling Task (IGT), a test created to simulate punishment-reward contingencies in a real-life manner. Results. Overall, the PPMS group performed more poorly than the control and SPMS groups on the IGT. The SPMS group was not significantly impaired compared to control group on the task, but showed abnormalities of IGT performance similar to the PPMS group. Conclusions. The authors suggest that the existence of decision-making impairments in patients with multiple sclerosis can be explained by a difficulty in the acquisition of stimulus-reward contingencies. Key words: Multiple sclerosis. Decision-making. Iowa Gambling Task. Cognition. Learning.

INTRODUCCIÓN Las personas afectadas de esclerosis múltiple (EM) presentan déficits motores y sensitivos, así como alteraciones en el funcionamiento cognitivo y emocional. Las funciones cognitivas que se alteran con mayor frecuencia en la EM son la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la memoria y las funciones ejecutivas1. Los pacientes con EM que presentan déficits ejecutivos manifiestan dificultades para autorregular su comportamiento y establecer nuevos repertorios conductuales2-4. Asimismo pueden mostrar problemas para tomar decisiones y anticipar las consecuencias de las mismas5,6. En nuestro día a día nos enfrentamos a múltiples situaciones que requieren que seamos capaces de seleccionar, entre diversas opciones, la más adecuada y que mejor se ajuste a nuestros objetivos y expectativas futuras. El término toma de decisiones engloba todos aquellos procesos que favorecen la elección, en situaciones de incertidumbre, del curso de acción más adaptativo. La afectación de estos procesos tiene una repercusión directa en la capacidad para desarrollar una vida independiente, autónoma y socialmente adaptada7,8.

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Si bien la capacidad para tomar decisiones es determinante a la hora de lograr un nivel de autonomía personal adecuado, apenas existen pruebas que permitan valorarla. La Iowa Gambling Task (IGT)9, por su diseño ecológico, evalúa la capacidad del individuo para tomar decisiones en situaciones en las cuales hay la posibilidad de obtener recompensas o castigos en condiciones de incertidumbre y riesgo. En esta prueba se presentan cuatro barajas de cartas; todas las cartas dan dinero, si bien unas dan más que otras; algunas tras entregar dinero también pueden sustraer cantidades determinadas del mismo. El objetivo de la prueba es conseguir la mayor cantidad de dinero posible. Para ejecutar correctamente la IGT se deben seleccionar cartas de las barajas con menores ganancias, pero también menores pérdidas (barajas favorables), y obviar aquellas barajas en las que las ganancias son elevadas, pero las penalizaciones también (barajas desfavorables). Diversos estudios realizados con pacientes que han sufrido lesiones cerebrales vinculan los déficits observados en los procesos de toma de decisiones con alteraciones de la corteza orbitofrontal10. La corteza orbitofrontal está directamente relacionada con el procesamiento e interpretación de información social, personal y emocional y las lesiones que afectan a dicha región cerebral producen cambios de personalidad, dificultad para entender y seguir normas sociales, cambios conductuales, dificultad para procesar emociones e incapacidad para valorar las consecuencias de las decisiones tomadas. Si bien se ha observado actividad cerebral en diversas regiones corticales y subcorticales durante la ejecución de la IGT11, los datos disponibles sitúan a la corteza orbitofrontal como el área de integración de los procesos involucrados en la toma de decisiones. El objetivo del presente estudio es evaluar la toma de decisiones en pacientes con EM, en dos de sus formas evolutivas (progresiva primaria y progresiva secundaria), utilizando para ello la IGT.

PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron en el estudio todas aquellas personas con un diagnóstico clínico definido de EM progresiva atendidas entre febrero y diciembre de 2006 en el Hospital de Neurorehabilitación Institut Guttmann. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban comorbilidad con otras patologías neurológicas o enfermedades psiquiátricas y mostraban déficits atencionales y/o mnésicos que pudieran condicionar la ejecución de la tarea de toma de decisiones administrada. Un total de 19 pacientes (13 mujeres y 6 hombres) participaron en el estudio. Nueve de ellos tenían un diagnóstico de esclerosis múltiple primariamente progresiva (EMPP), mientras los 10 restantes de esclerosis múltiple secundariamente progresiva (EMSP). Los resultados en la tarea de toma de decisiones administrada fueron comparados con los de un grupo control de 18 sujetos sanos (12 mujeres y 6 hombres). Los sujetos control no tenían antecedentes de enfermedades neurológicas o psiquiátricas ni de abuso de drogas o alcohol. En la tabla 1 se recogen las características demográficas y clínicas de la muestra. La toma de decisiones se evaluó mediante la versión computarizada de la IGT12, una tarea compleja que simula los componentes de las decisiones que se producen en la vida cotidiana. Brevemente esta tarea consta de 100 ensayos en los que el sujeto debe selec31

Tabla 1

A. García-Molina, et al.

Evaluación de la toma de decisiones en dos formas evolutivas de la esclerosis múltiple

Características n Edad (DE) Sexo (M/H) Años de escolaridad (DE) EDSS (DE) Dur (DE)

Grupo control

Grupo EMPP

Grupo EMSP

18 49,9 (9,5) 12/6 11,2 (3,4) — —

9 51,4 (4,7) 7/2 10,8 (3,2) 7,2 (0,3) 17,3 (6,1)

10 46 (14,1) 6/4 11,3 (3,7) 7 (0,5) 16,6 (4,8)

EMPP: esclerosis múltiple primariamente progresiva; EMSP: esclerosis múltiple secundariamente progresiva; DE: desviación estándar; M: mujer; H: hombre; EDSS: Expanded Disability Status Scale; Dur: tiempo transcurrido (en años) desde el diagnóstico de la enfermedad.

cionar cartas de cuatro barajas de cartas (A, B, C y D); el sujeto desconoce cuál es el número total de ensayos. El objetivo de la tarea es intentar ganar el máximo dinero posible. Todas las cartas están asociadas a una recompensa económica; sin embargo, muchas de ellas también conllevan castigos (pérdidas económicas) asociados a la recompensa económica. Las barajas A y B (barajas desfavorables) proporcionan grandes recompensas económicas, pero también grandes pérdidas, mientras que las otras dos barajas, C y D (barajas favorables), aportan ganancias más modestas, pero a su vez pérdidas más pequeñas. Los resultados en la IGT se estudiaron siguiendo el análisis utilizado por los autores de la prueba9. Las 100 cartas seleccionadas por cada uno de los participantes son subdivididas en cinco bloques de 20 cartas cada uno (B1 [1-20], B2 [21-40]; B3 [41-60]; B4 [61-80]; B5 [81-100]). Para cada uno de estos bloques se genera una puntuación parcial que se obtiene restando el número de cartas elegidas de las barajas desfavorables al número de cartas seleccionadas de las barajas favorables ([C + D] - [A + B]). La suma de las cinco puntuaciones parciales da lugar a la puntuación total. Las posibles diferencias en la puntuación total lograda por los dos grupos EM respecto al grupo control se analizaron mediante la prueba H de Kruskal-Wallis para muestras independientes; se aplicó la corrección de Bonferroni para contrastes múltiples, siendo el nivel de significación considerado p ≤ 0,017. Se utilizó la prueba de Friedman para analizar la existencia de diferencias intragrupales en la ejecución por bloques. En aquellos casos en que el estadístico de Friedman resultaba significativo se utilizó la prueba de Wilcoxon para dos muestras apareadas acompañada de la corrección de Bonferroni para controlar la tasa de error; el nivel de significación considerado fue p ≤ 0,005.

RESULTADOS Las puntuaciones parciales y totales de los grupos EM (grupo EMPP y grupo EMSP) y el grupo control en la IGT se presentan en la tabla 2. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total tras comparar los resultados del grupo con-

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DISCUSIÓN Tabla 2

Resultados descriptivos en la Iowa Gambling Task Grupo control

Grupo EMPP

Grupo EMSP

Media (DE)

Media (DE)

Media (DE)

–3,22 (4,5) 0,22 (5,2) 4,56 (6,3) 4,11 (9,6) 7,44 (8,2) 13,11 (23,8)

–3,33 (3,6) –3,56 (3,9) –0,89 (3,4) –3,56 (8,4) 0,44 (9,4) –10,89 (23,4)

–1,60 (2,6) 1 (1,4) 1,20 (5,2) 2,40 (5,6) 1 (5) 4 (8,9)

Bloques

B1 (1-20) B2 (21-40) B3 (41-60) B4 (61-80) B5 (81-100) Puntuación total

EMPP: esclerosis múltiple primariamente progresiva; EMSP: esclerosis múltiple secundariamente progresiva; DE: desviación estándar.

trol con los obtenidos por los grupos EMPP y EMSP (χ 2 = 6,394; p = 0,041). Comparaciones múltiples post hoc revelaron diferencias en la puntuación total entre el grupo control y el grupo EMPP (p = 0,017).

Puntuación ([C + D] – [A + B])

Respecto a la ejecución por bloques, el único grupo que presentó diferencias significativas en el rendimiento entre bloques fue el grupo control (χ2 =25,448; p