ELKINS CENTRO DE BIENESTAR Estudiantil PADRES FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Nombre:______________________________ Fecha de nacimiento:__________________________ Dirección: Calle, Apt,Ciudad, Estado, Zip) __________________________________________________ Entiendo los siguientes tipos de servicios se ofrecen a través del Elkins Centro Wellness •Chequeos médicos deportivos • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas • Tratamiento de pequeñas lesiones • Visión Audición, dental y chequeos de presión sanguínea • Edad servicios adecuados de salud reproductiva (abstinencia consejería educación, estudios y referencias). * (Ver más abajo) • Se limita las inmunizaciones • Pruebas de laboratorio • Educación para la Salud asesoramiento y bienestar promoción •Educación sobre nutrición y control de peso • Medicamentos de venta bajo receta • Servicios de Salud del comportamiento • Las presentaciones en el Aula • Referencias para servicios que no son prestados por el Centro de Salud Los proveedores Elkins se factura a su seguro por los servicios prestados. Los proveedores se factura a su seguro por los servicios prestados. Una vez seguros ha procesado, recibirá una declaración de l proveedor para cualquier importe debido como deducible, co-seguro o co-pago. Los recursos se están llevando a cabo para asegurarse de que ningún niño será rechazado debido a la incapacidad de pagar. Doy mi permiso para la Elkins Centro de Bienestar para proporcionar atención médica, prevención de la enfermedad y el bienestar programas de promoción,y el comportamiento de la salud servicios de asesoría a los estudiantes mencionados en el encabezamiento. ** (Véase a continuación) Padre Guardián Signature___________________________________________________________ Date_________________________________ Number________________________________ Teléfono

* Arkansas ley no requieren el consentimiento de los padres para examen y tratamiento de las ETS,revisión y diagnóstico de embarazo, servicios de planificación de la familia, abuso de sustancias terapia y tratamiento, y el comportamiento de la salud asesoramiento y tratamiento. ** Todos los padres consiente debe ir acompañada por una paciente formulario de inscripción y forma de historial de salud.

ELKINS CENTRO WELLNESS PACIENTE FORMULARIO DE REGISTRO Fecha de hoy_________Primary al médico de cabecera (PCP) ___________________________________ Nombre del Paciente A____________________________________Student ___Y ___N Primera Mitad Últimacarrera Alergias________________________________________________________ Race: ___Asian ___White ___African American ___Native HawaiianOther Islander___Native del Pacífico Indio Americano,Alaskan ___Other Carrera _________________________________________________ Departamento origen Etnico (Origen)no hispanos o latinos o Latino___ ___Hispanic _______ Idioma preferido (primario) _______________________________ Direccion_______________________________________________ Teléfono principal Casa (_____) ________ Teléfono alternativo (_____) ___________ Edad ___________ Correo Electrónico _______________________________Birth fecha________ Macho/Female SSN_______________Marital estado casado viudo UN solo Cónyuge Divorciado Nombre________________________ Padres (para menores) ___________________________________ Dirección postal (si es diferente del de dirección física) _____________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Zip Empleador_______________________________Teléfono del trabajo(___) ________________________ Hermanos_______________________DOB _____Hermanos_______________________DOB________ Hermanos_______________________DOB _____Hermanos_______________________DOB________

LISTA, POR FAVOR, QUE NOS PODRÁ NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA (Por favor lista Por lo menos un contacto fuera De la casa.) Contacto ______________________Relación __________________ Teléfono ______________________ Contacto Relación ______________________ ________________ Teléfono _______________________

COMPLETAR ESTA SECCIÓN SI EL PACIENTE ES UN MONOR O SI EL PACIENTE NO ES financieramente responsable. Parte responsable______________________________ Relación con paciente_____________________ Fecha de nacimiento _____________Edad Masculino _____FFemale SS___________________________ Stado civil Casado viudo UN solo Cónyuge Divorciado Nombre__________________________________ Uno de ellos con un círculo ______________________________ Dirección postal (si es diferente del paciente) _____________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código postal Empleador ______________________________ Teléfono de trabajo (___) _______________________ FARMACIA PREFERIDA Calle _____________________________________________________________ Nombre _____________________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE SEGUROS Nombre C Dirección y número de teléfono de seguros Primarios_____________________________________________________________________________ Número de Grupo ________ ___ Número de identificación Seguro_______________________________________________________________________________ Relación del paciente con asegurado A La cónyuge Hijo Otras _____________________________________ Información seguro secundario (si procede) _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sin cobertura de seguro Signo Self-Pay _________________________________________________________________________ Difusión Por Favor Firma del paciente o persona responsable Fecha Favor de enviar una copia de su tarjeta de seguro si es posible. Los proveedores se factura a su seguro por los servicios prestados. Una vez seguros ha procesado, recibirá una declaración del proveedor para cualquier importe debido como deducible, co-seguro o co-pago.

ELKINS DISTRITO ESCOLAR DE BIENESTAR

Historia de Salud Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha: ________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________________ Edad: _________________________

Persona que proporciona la información :

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Alergias Por favor, enumere todas las alergias , sensibilidades, y / o reacciona a algún medicamento .

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Medicamentos Por favor, indique todos los medicamentos que está tomando actualmente . Por favor escriba dosificación ( s ) , frecuencia, y duración. ( Por favor, adjunte una lista aparte con la fecha de hoy , si se necesita más espacio).

Dosificación del Medicamento Frecuencia Duración

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¿Ha tenido una cirugía o ha sido hospitalizado ? Sí o no. En caso afirmativo, por favor indique la razón y la fecha ( s ) . _______________________________________________________________________________

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Historia de la Medicina

Por favor liste cualquier condición que haya sido tratado o actualmente está recibiendo tratamiento para .

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_____________________________________________________________________________ Los padres de los Padres Padre Madre Hermanos Padre de la Madre

Family History Siblings Alcoholism Asthma, Lung Disease Bleeding Disorders Cancer Diabetes (Specific Type) Epilepsy, Seizure Disorder Glaucoma Heart Disease High Blood Pressure Kidney Disease Mental Illness, Depression Anxiety, ADHD, etc. Migraines Osteoporosis Stroke Thyroid Disease Other (Specify)

Mother

Father

Mother’s Parents

Father’s Parents

Por favor escriba cualquier otra información que considere pertinente para usted o la atención médica de su hijo: _____________________________________________________________________________________

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ELKINS DISTRITO ESCOLAR DE BIENESTAR

Asignación de Beneficios y Autorización para Divulgar Registros ______ He sido notificado de prácticas de privacidad del Wellness Center Distrito Escolar Elkins para información médica protegida . _______ Autorizo al Centro de Bienestar del Distrito Escolar Elkins a divulgar cualquier información pertinente a mi caso a cualquier compañía de seguros, ajustador o abogado implicado en mi caso . ________ Autorizo al Centro de Bienestar del Distrito Escolar Elkins a presentar mi seguro por los servicios prestados .

______________________________________________________________________ Persona Responsable Nombre Impreso Fecha

_________________________________________________ Responsable Firma del partido

______________________________________________________________________ Nombre del paciente Fecha

_________ Deseo recibir una copia impresa de las Prácticas de Privacidad del Centro de Bienestar del Distrito Escolar Elkins para la Información de Salud Protegida .

_________Se me ha entregado una copia impresa de las Prácticas de Privacidad del Centro de Bienestar del Distrito Escolar Elkins para la Información de Salud Protegida .