D0418 ER Pagado / D0422 Voluntario Plan de Beneficios y Copagos Código CDT-7

Descripción del Procedimiento

Copago del Código Miembro CDT-7

Diagnóstico (00100-00999): Exámenes: radiografías y exámenes relacionados. Usted Paga $ 09999 Procedimiento Complementario No Especificado, Por Informe 2, Visita al Consultorio (Se Incluye el Control de Infecciones) $5.00 00120 Evaluación Bucal Periódica, Paciente Establecido Sin Copago 00140 Evaluación Bucal Limitada, Centrada en el Problema (De Emergencia) Sin Copago 00145 Evaluación Bucal para un Paciente Menor de tres Años y Asesoramiento al Cuidador Principal Sin Copago 00150 Evaluación Bucal Integral, Paciente Nuevo o Establecido Sin Copago 00160 Evaluación Bucal Detallada y Exhaustiva, Centrada en el Problema, Por Informe Sin Copago 00170 Reevaluación Limitada, Centrada en el Problema (Paciente Establecido; Visita no Postoperatoria) Sin Copago 00180 Evaluación Periodontal Integral, Paciente Nuevo o Establecido Sin Copago 00210 Radiografía Intrabucal, Serie Completa (Incluye Aletas de Mordida) Sin Copago 00220 Radiografía Intrabucal Periapical, Primera Placa Sin Copago 00230 Radiografía Intrabucal Periapical, Cada Placa Adicional Sin Copago 00240 Radiografía Intrabucal, Placa Oclusal Sin Copago 00250 Radiografía Extrabucal, Primera Placa Sin Copago 00260 Radiografía Extrabucal, Cada Placa Adicional Sin Copago 00270 Radiografía de Aleta de Mordida, Una Placa Sin Copago 00272 Radiografía de Aleta de Mordida, Dos Placas Sin Copago 00273 Radiografía de Aleta de Mordida, Tres Placas Sin Copago 00274 Radiografía de Aleta de Mordida, Cuatro Placas Sin Copago 00277 Radiografía de Aleta de Mordida Vertical, Siete a Ocho Placas Sin Copago 00330 Radiografía Panorámica Sin Copago 00415 Toma de Muestras de Microorganismos para Cultivo y Sensibilidad Sin Copago 00416 Cultivo Viral Sin Copago 00421 Examen Genético para Detectar Propensión a Enfermedades Bucales Sin Copago 00425 Pruebas para Detectar Propensión a Caries Sin Copago 00460 Pruebas de Vitalidad Pulpar Sin Copago 00470 Moldes para Diagnóstico Sin Copago Prevención (01000-01999): Profilaxis (limpiezas), flúor y procedimientos de mantenimiento relacionados. 01110 Profilaxis, Adulto Sin Copago 01120 Profilaxis Niño1 Sin Copago 01203 Aplicación Tópica de Flúor (No Incluye Profilaxis), Niño 1 Sin Copago 01204 Aplicación Tópica de Flúor (No Incluye Profilaxis), Adulto Sin Copago 01206 Barniz Tópico de Flúor, Aplicación Terapéutica para Pacientes con Riesgo de Caries Moderado o Alto Sin Copago 01351 Sellador, Por Diente1 $7.00 01510 Mantenedor de Espacio Fijo, Unilateral $66.00 01515 Mantenedor de Espacio Fijo, Bilateral $66.00 01520 Mantenedor de Espacio Removible, Unilateral $71.00 01525 Mantenedor de Espacio Removible, Bilateral $71.00 01550 Recementación de Mantenedor de Espacio $15.00 01555 Extracción de Mantenedor de Espacio Fijo $15.00 Restauración (02000-02999): Amalgamas, resinas, espigas y coronas simples: incluye bases, recubrimiento pulpar, rellenos, preparación, restauración provisional y cementación de restauraciones de moldes y coronas coladas. 02140 Amalgama, Una Superficie, Diente Primario o Permanente $17.00 02150 Amalgama, Dos Superficies, Diente Primario o Permanente $20.00 02160 Amalgama, Tres Superficies, Diente Primario o Permanente $21.00 02161 Amalgama, Cuatro Superficies o Más, Diente Primario o Permanente $23.00 02330 Compuesto con Base de Resina, Una Superficie, Diente Anterior $25.00 02331 Compuesto con Base de Resina, Dos Superficies, Diente Anterior $28.00 02332 Compuesto con Base de Resina, Tres Superficies, Diente Anterior $33.00 02335 Compuesto con Base de Resina, Cuatro o Más Superficies o que Implica el Ángulo Incisal (Anterior) $70.00 02390 Corona, Compuesto con Base de Resina, Diente Anterior $50.00 02391 Compuesto con Base de Resina, Una Superficie, Diente Posterior $50.00 02392 Compuesto con Base de Resina, Dos Superficies, Diente Posterior $75.00 02393 Compuesto con Base de Resina, Tres Superficies, Diente Posterior $100.00 02394 Compuesto con Base de Resina, Cuatro Superficies o Más, Diente Posterior $100.00 02750 Corona, Porcelana Fundida a Metal Muy Noble 3 $305.00 02751 Corona, Porcelana Fundida a Metal Principalmente Común $305.00 3 02752 Corona, Porcelana Fundida a Metal Noble $305.00 3 02780 Corona, 3/4 Metal Muy Noble Fundido $305.00 02781 Corona, 3/4 Metal Principalmente Común Fundido $305.00 02782 Corona, 3/4 Metal Noble Fundido3 $305.00 02790 Corona, Totalmente de Metal Muy Noble Fundido 3 $305.00 02791 Corona, Totalmente de Metal Principalmente Común Fundido $305.00 3 02792 Corona, Totalmente de Metal Noble Fundido $305.00 3 02794 Corona, Titanio $305.00 02910 Recementación de Incrustación, Recubrimiento o Restauración de Cobertura Parcial $18.00 02915 Recementación de Perno y Muñón Colados o Prefabricados $18.00 02920 Recementación de Corona $18.00 02930 Corona de Acero Inoxidable Prefabricada, Diente Primario 1 $65.00

Descripción del Procedimiento

Copago del Miembro

Restauración (02000-02999): Continuación Usted Paga $ 02931 Corona de Acero Inoxidable Prefabricada, Diente Permanente1 $65.00 02934 Corona de Acero Inoxidable Prefabricada con Revestimiento Estético, 1 Diente Primario $65.00 02940 Empaste Sedante $16.00 02950 Reconstrucción de Muñón, Incluye Espigas $50.00 02951 Retención de Espiga, Por Diente, Adicional a Restauración $42.00 02952 Perno y Muñón Colados, Adicional a Corona, Fabricados Indirectamente $90.00 02953 Cada Perno Adicional Fabricado Indirectamente, Mismo Diente $15.00 02954 Perno y Muñón Prefabricados, Adicional a Corona $65.00 02955 Extracción de Perno (No Junto con Tratamiento de Endodoncia) $15.00 02957 Cada Perno Prefabricado Adicional, Mismo Diente $16.00 02970 Corona Temporal (Diente Fracturado) $73.00 Endodoncia (03000-03999): Recubrimiento pulpar; tratamientos de conducto; cirugía apical; retrógrados; hemisecciones y procedimientos relacionados. 03110 Recubrimiento Pulpar Directo (No Incluye Restauración Final) $12.00 03120 Recubrimiento Pulpar Indirecto (No Incluye Restauración Final) $3.00 03220 Pulpotomía Terapéutica (No Incluye Restauración Final), Extracción de la Pulpa Coronal en la Unión Dentinocemental y Aplicación de Medicamento $23.00

03221 Desbridamiento Pulpar del Diente Primario y Permanente 03230 Tratamiento Pulpar (Empaste Reabsorbible), Diente Primario Anterior

$25.00

(No Incluye Restauración Final) $23.00 03240 Tratamiento Pulpar (Empaste Reabsorbible), Diente Primario Posterior (No Incluye Restauración Final) $23.00 03310 Tratamiento de Conducto, Anterior (No Incluye Restauración Final) $110.00 03320 Tratamiento de Conducto, Premolar (No Incluye Restauración Final) $165.00 03330 Tratamiento de Conducto, Molar (No Incluye Restauración Final) $260.00 03410 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular, Diente Anterior $150.00 03421 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular, Premolar (Primera Raíz) $180.00 03425 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular, Molar (Primera Raíz) $185.00 03426 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular (Cada Raíz Adicional) $100.00 03430 Empaste Retrógrado, por Raíz $75.00 Periodoncia (04000-04999): Incluye alisado/raspado de raíz, cirugía gingival y ósea, y procedimientos relacionados; evaluaciones pre y postoperatorias y anestesia local. Junto con estos procedimientos se debe realizar un diagrama de los mismos.

04210 Gingivectomía o Gingivoplastia, Cuatro o Más Dientes Contiguos o Espacios Dentales Delimitados, Por Cuadrante

$160.00

04211 Gingivectomía o Gingivoplastia, Uno a Tres Dientes Contiguos o Espacios Dentales Delimitados, Por Cuadrante $107.00 04240 Procedimiento de Colgajo Gingival, Incluye Alisado de Raíz, Cuatro o Más Dientes Contiguos o Espacios Dentales Delimitados, Por Cuadrante $250.00 04241 Procedimiento de Colgajo Gingival, Incluye Alisado de Raíz, Uno a Tres Dientes Contiguos o Espacios Dentales Delimitados, Por Cuadrante $167.00 04260 Cirugía Ósea (Incluye Apertura para el Colgajo y Cierre), Cuatro o Más Dientes Contiguos o Espacios Dentales Delimitados, Por Cuadrante $350.00 04261 Cirugía Ósea (Incluye Apertura para el Colgajo y Cierre), Uno a Tres Dientes Contiguos o Espacios Dentales Delimitados, Por Cuadrante $234.00 04341 Raspado y Alisado de Raíz Periodontal, Cuatro o Más Dientes, Por Cuadrante $65.00 04342 Raspado y Alisado de Raíz Periodontal, Uno a Tres Dientes Por Cuadrante $44.00 04355 Desbridamiento de Boca Completa para Permitir una Evaluación Integral y un Diagnóstico $40.00 04910 Mantenimiento Periodontal $50.00 Prostodoncia Removible (05000-05899): Dentaduras completas y parciales; incluye fabricación y/o reparación de prótesis y atención de rutina posterior a la entrega. 05110 Dentadura Maxilar Completa $350.00 05120 Dentadura Mandibular Completa $350.00 05130 Dentadura Inmediata Maxilar $375.00 05140 Dentadura Mandibular Inmediata $375.00 05211 Dentadura Maxilar Parcial, con Base de Resina (Incluye Ganchos, Apoyos y Dientes Convencionales) $375.00 05212 Dentadura Mandibular Parcial, con Base de Resina (Incluye Ganchos, Apoyos y Dientes Convencionales) $375.00 05213 Dentadura Maxilar Parcial, Estructura de Metal Fundido con Base de Resina (Incluye Ganchos, Apoyos y Dientes Convencionales) $425.00 05214 Dentadura Mandibular Parcial, Estructura de Metal Fundido con Base de Resina (Incluye Ganchos, Apoyos y Dientes Convencionales) $425.00 05410 Ajuste de Dentadura Completa, Maxilar $15.00 05411 Ajuste de Dentadura Completa, Mandibular $15.00 05421 Ajuste de Dentadura Parcial, Maxilar $15.00 05422 Ajuste de Dentadura Parcial, Mandibular $15.00 05510 Reparación de Base de Dentadura Completa Quebrada $31.00 05520 Reemplazo de Diente Faltante o Quebrado, Dentadura Completa (Cada Diente) $24.00

Llame a NPD Para Todas las Remisiones de Atención Especializada al 800-232-0990

NPD-SE250-01 2007

Página 1 de 2

NATIONAL PACIFIC DENTAL CENTURY SELECT PLAN SE250 Plan de Beneficios y Copagos Código CDT-7

Descripción del Procedimiento

Copago del Código Miembro CDT-7

Descripción del Procedimiento

Copago del Miembro

Prostodoncia Removible (05000-05899): Continuación Usted Paga $ Cirugía Bucal (07000-07999): Extracciones quirúrgicas y no quirúrgicas y procedimientos relacionados: Incluye evaluaciones pre y postoperatorias y tratamiento bajo 05610 Reparación de Base de Dentadura de Resina (Parcial) $35.00 anestesia local. Usted Paga $ 05620 Reparación de Estructura Colada (Dentadura Parcial) $35.00 05630 Reparación o Reemplazo de Gancho Quebrado (Dentadura Parcial) $35.00 07111 Extracción de Remanentes de Corona, Diente Temporal $25.00 05640 Reemplazo de Dientes Quebrados (Dentadura Parcial), Por Diente $35.00 07140 Extracción, Diente Brotado o Raíz Expuesta (Extracción con Elevación y/o Fórceps) 05650 Agregado de Diente a Dentadura Parcial Existente $35.00 $25.00 05660 Agregado de Gancho a Dentadura Parcial Existente $60.00 07210 Extracción Quirúrgica de Diente Brotado que Requiere Elevación del Colgajo Mucoperióstico y Extracción de Hueso y/o Parte del Diente 05670 Reemplazo de Todos los Dientes y el Acrílico en Estructura (Parcial) de $45.00 Metal Fundido (Maxilar) 07220 Extracción de Diente Impactado, Tejido Blando $338.00 $65.00 05671 Reemplazo de Todos los Dientes y el Acrílico en Estructura (Parcial) de 07230 Extracción de Diente Impactado, Parcialmente en el Hueso $80.00 Metal Fundido (Mandibular) 07240 Extracción de Diente Impactado, Totalmente en el Hueso $338.00 $125.00 05710 Rebasado de Dentadura Maxilar Completa $150.00 07241 Extracción de Diente Impactado, Totalmente en el Hueso, con Complicaciones Quirúrgicas Inusuales 05711 Rebasado de Dentadura Mandibular Completa $150.00 $125.00 05720 Rebasado de Dentadura Maxilar Parcial $150.00 07250 Extracción Quirúrgica de Raíces Dentales Residuales (Procedimiento de Corte) $50.00 05721 Rebasado de Dentadura Mandibular Parcial $150.00 07270 Reimplante de Diente y/o Estabilización de Diente Sacado de Golpe (Avulsado) o Desplazado Accidentalmente 05730 Rellenado de Dentadura Maxilar Completa (en el Consultorio) $75.00 $80.00 05731 Rellenado de Dentadura Mandibular Completa (en el Consultorio) $75.00 07280 Acceso Quirúrgico de un Diente No Brotado $80.00 05740 Rellenado de Dentadura Maxilar Parcial (en el Consultorio) $75.00 07310 Alveoplastia con Extracciones, Cuatro o Más Dientes o Espacios Dentales, Por Cuadrante 05741 Rellenado de Dentadura Mandibular Parcial (en el Consultorio) $75.00 $60.00 05750 Rellenado de Dentadura Maxilar Completa (en el Laboratorio) $115.00 07311 Alveoplastia con Extracciones, Uno a Tres Dientes o Espacios Dentales, Por Cuadrante 05751 Rellenado de Dentadura Mandibular Completa (en el Laboratorio) $115.00 $40.00 05760 Rellenado de Dentadura Maxilar Parcial (en el Laboratorio) $115.00 07320 Alveoplastia sin Extracciones, Cuatro o Más Dientes o Espacios Dentales, Por Cuadrante 05761 Rellenado de Dentadura Mandibular Parcial (en el Laboratorio) $115.00 $75.00 05820 Dentadura Parcial Provisional (Maxilar) $125.00 07321 Alveoplastia sin Extracciones, Uno a Tres Dientes o Espacios Dentales, Por Cuadrante 05821 Dentadura Parcial Provisional (Mandibular) $125.00 $50.00 05850 Acondicionamiento del Tejido (Maxilar) $35.00 07510 Incisión y Drenaje de Absceso, Tejido Blando Intrabucal $45.00 05851 Acondicionamiento del Tejido (Mandibular) $35.00 07520 Incisión y Drenaje de Absceso, Tejido Blando Extrabucal $45.00 Prostodoncia Fija (06200-06999): Soportes; pónticos y procedimientos relacionados. Incluye 07910 Sutura de Heridas Recientes Pequeñas de hasta 5 cm Sin Copago diagnóstico/modelos; preparación, restauración provisional, fabricación y cementación de 07960 Frenulectomía (Frenectomía o Frenotomía), Procedimiento Separado $60.00 la restauración final. Ortodoncia (08000-08999): Tratamiento de ortodoncia; procedimientos 3 relacionados para mejorar la disfunción craneofacial y/o deformidad 06210 Póntico, Metal Muy Noble Fundido $305.00 dentofacial del paciente. 06211 Póntico, Metal Principalmente Común Fundido $305.00 3 08070 Tratamiento de Ortodoncia Integral de la Dentición de Transición 06212 Póntico, Metal Noble Fundido $305.00 (Caso de 24 Meses) 06214 Póntico, Titanio3 $305.00 $2,500.00 08080 Tratamiento de Ortodoncia Integral de la Dentición del Adolescente 06240 Póntico, Porcelana Fundida a Metal Muy Noble3 $305.00 (Caso de 24 Meses) 06241 Póntico, Porcelana Fundida a Metal Principalmente Común $305.00 $2,500.00 08090 Tratamiento de Ortodoncia Integral de la Dentición del Adulto 06242 Póntico, Porcelana Fundida a Metal Noble3 $305.00 3 (Caso de 24 Meses) 06250 Póntico, Resina con Metal Muy Noble $305.00 $2,700.00 08660 Visita de Tratamiento Previo a la Ortodoncia (Consulta de Ortodoncia) 06251 Póntico, Resina con Metal Principalmente Común $305.00 $200.00 3 08670 Tratamiento de Ortodoncia Periódico (Junto con Tratamiento de 06252 Póntico, Resina con Metal Noble $305.00 3 Ortodoncia Integral) 06720 Corona, Resina con Metal Muy Noble $305.00 Sin Copago 08680 Aparato Ortodóncico de Retención, Por Arco 06721 Corona, Resina con Metal Principalmente Común $305.00 (Extracción de Aparatos, Fabricación y Colocación de Retenedores) 06722 Corona, Resina con Metal Noble3 $305.00 $95.00 08999 Procedimiento de Ortodoncia No Específico, Por Informe 2 – Pruebas 06750 Corona, Porcelana Fundida a Metal Muy Noble 3 $305.00 de Diagnóstico 06751 Corona, Porcelana Fundida a Metal Principalmente Común $305.00 $250.00 06752 Corona, Porcelana Fundida a Metal Noble3 $305.00 Servicios Generales Complementarios (09110-09999): 3 09110 Tratamiento Paliativo (de Emergencia) de Dolor Dental, Procedimientos Menores 06780 Corona, 3/4 Metal Muy Noble Fundido $290.00 $25.00 09211 Anestesia de Bloqueo Regional 06781 Corona, 3/4 Metal Principalmente Común Fundido $290.00 Sin Copago 09212 Anestesia de Bloqueo de una División Trigeminal 06782 Corona, 3/4 Metal Noble Fundido3 $290.00 Sin Copago 09215 Anestesia Local 06790 Corona, Totalmente de Metal Muy Noble Fundido 3 $305.00 Sin Copago 09230 Analgesia, Ansiólisis, Inhalación de Óxido Nitroso 06791 Corona, Totalmente de Metal Principalmente Común Fundido $305.00 $10.00 3 09310 Consulta (Servicio de Diagnóstico Prestado por un Dentista o Médico 06792 Corona, Totalmente de Metal Noble Fundido $305.00 3 Distinto al Médico o Dentista Solicitante) 06794 Corona, Titanio $305.00 $10.00 09440 Visita al Consultorio, Después del Horario de Atención Normal 06930 Recementación de Dentadura Parcial Fija $20.00 $35.00 09450 06940 Rompefuerzas $48.00 Presentación del Caso, Planificación Detallada y Exhaustiva del Tratamiento Sin Copago 06973 Reconstrucción de Muñón para Retenedor, Incluye Espigas $50.00 1. Sólo para niños de 14 años o menos 2. Fuera de los procedimientos mencionados; ningún otro procedimiento no especificado está cubierto 3. No incluye el costo del metal noble, metal muy noble o titanio Para tener cobertura, el Dentista de Atención Primaria debe considerar que todos los servicios y procedimientos son dentalmente necesarios.

Si se requieren los servicios de un Especialista, el paciente será responsable de copagos del 75% de los honorarios que cobre el Especialista por dichos servicios. Los servicios realizados por un Especialista de National Pacific Dental están disponibles con una autorización previa de National Pacific Dental, cuando los solicite un Dentista de Atención Primaria.

Los procedimientos anteriores se realizan según sean necesarios y si el Dentista de Panel los considera necesarios, sujeto a las Limitaciones, Exclusiones y Normas Administrativas Vigentes del Programa. Para obtener información más detallada sobre los beneficios, consulte estas secciones. (Consulte Limitaciones y Exclusiones)

UHCEW691557-000 04/14

NPD-SE250-01 2007

Página 2 de 2