Cubierta Menonita Max POS Gold MXPOSG01 Nivel 1
Nivel 2
$6,350 $12,700
$6,350 $12,700
$50 $50
$100 $100
Gasto Maximo de Bolsillo (MOOP) para Beneficios Medicos Y Medicamentos -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental -Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) -Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) -Facilidad de Enfermeria Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirurgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatria -Sicólogo -Podiatria -Quiropráctico -Audiologo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Medica -Procedimientos Endoscopicos Servicios de Rehabilitación, Habilitación, y Equipo Medico Duradero -Terapia Fisica -Terapia Respiratoria -Cuidado de Salud en el Hogar -Equipo Médico Duradero -Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia -Generico Bioequivalente -Marca Preferida
-Marca No Preferida -Productos Especializados -Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
$75
$150
$150
$250
$150
$250 30%
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$10 $15 $20 $15 $15 $15 $15 $15 $15 30%
$10 $15 $20 $15 $15 $15 $15 $15 $15 50%
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$15 $15 30% 30% $15
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$10
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25% min $20 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion 50% de 0-$1,000 80% $1,001 en adelante Generico Primera Opcion 50% de 0-$1,000 80% $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
25% min $20 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion 50% de 0-$1,000 80% $1,001 en adelante Generico Primera Opcion 50% de 0-$1,000 80% $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
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N/A N/A N/A
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coaseguro de 20% 1 par de lentes y monturas por año contrato
coaseguro de 20% 1 par de lentes y monturas por año contrato
Programa de Medicamentos Por Correo -Generico Bioequivalente -Marca Preferida -Marca No Preferida Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas -Servicios Preventivos (incluyendo las de mujer) -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Correción Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción niños Examen de Refracción adultos Ambulancia Aerea en Puerto Rico
Servicios de emergencia en EU
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratmiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Inclido como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnostico y Preventivo -Mantenedores de Espacio Radiografias de Mordida y “periapicals”
$0 $0 $15 $15 30% 30% El suscriptor será responsable de El suscriptor será responsable pagar la diferencia entre las tarifas de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al en EU, en adición al copago de copago de ER ER El suscriptor será responsable de El suscriptor será responsable pagar la diferencia entre las tarifas de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al en EU, en adición al copago de copago de ER ER
$150
Not Covered
Cubierto por reembolso hasta $20 Cubierto por reembolso hasta por visita; 4 por año $20 por visita; 4 por año 0% N/A 20%
0% N/A 20%
