gratuitos o a precio reducido del Programa de Nutrición Infantil puede ser compartida con otros programas para los cuales sus niños pudieran calificar. Para los ...
2017-2018 Consentimiento para la Divulgación Compartir la Información con Otros Programas Estimado Padre/Tutor: No es necesario que usted firme ni envíe este formulario para obtener un precio reducido o beneficios gratuitos del Programa de Nutrición Infantil para sus niños. Si no firma el Consentimiento para la Divulgación, esto no afectará la elegibilidad para ni la participación en los Programas de Nutrición Infantil. Para ahorrarle tiempo y esfuerzo, la información acerca de la elegibilidad de sus niños para beneficios gratuitos o a precio reducido del Programa de Nutrición Infantil puede ser compartida con otros programas para los cuales sus niños pudieran calificar. Para los programas listados a continuación, debemos contar con su autorización para compartir la información. No, NO deseo compartir la información acerca de la elegibilidad de mis niños para los beneficios del Programa de Nutrición Infantil con ninguno de estos programas. Sí, DESEO compartir la información acerca de la elegibilidad de mis niños con los funcionarios escolares para los beneficios del Programa de Nutrición Infantil solo con los programas que he marcado a continuación. USD 265 Pre-K Program Agenda Book Fee Waiver
Si marcó sí a alguna o a todas las casillas anteriores, complete el formulario a continuación. Su información será compartida solo con los programas marcados. Nombre del Niño: _______________________________ Escuela: ____________________ Grado:________ Nombre del Niño: _______________________________ Escuela: _____________________Grado:________ Nombre del Niño: _______________________________ Escuela: _____________________Grado:________ Nombre del Niño: _______________________________ Escuela: _____________________Grado:________ Nombre del Niño: _______________________________ Escuela: _____________________Grado:________ Nombre del Niño: _______________________________ Escuela: _____________________Grado:________ Firma del Padre o Tutor: ___________________________________________________________ Fecha:__________ Nombre en Letra de Imprenta: ______________________________________________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________ Para más información, puede llamar: Eileen Blick, Director de Servicios de Nutrición, 316-794-4201 Devuelva este formulario a la dirección de abajo durante el año escolar. Goddard Public Schools 201 S. Main Goddard, KS 67052. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades. Form 3E – Spanish Consent for Disclosure – 6/2017
Para más información, puede llamar o enviar un correo electrónico: Nombre del Funcionario Escolar: Eileen Blick Teléfono:316-794-4201 Correo electrónico:.
al tratamiento, la participación, el diagnóstico, las adiciones o los cambios de medicamentos, ... No es posible hacer una lista exhaustiva, así es que ... esta divulgación incluye todos los diagnósticos, las instrucciones de alta, los ... Entiendo q
5516 S. Fort Apache Rd. Suite 100, Las Vegas, NV 89148 Rev. 8/2/16. Ph: (702) 646-0188 Fax: (866) 518-0781 [email protected]. Consentimiento Informado para Tratamiento Psiquiátrico. Consentimiento para el Tratamiento. Acepto voluntariam
ALERGIAS A MEDICACIONES: Alergia al colorante rojo. Alergia al látex. No puede tragar pastillas. Por favor marque Cuál de las siguientes medicaciones ...
Doy permiso al personal de medico emergencia y del hospital a que revele información de mi condición a la Diócesis de Pensacola-Tallahassee y al personal ...
Consentimiento Informado para Pruebas Genéticas de Cáncer .... gobierno federal han sancionado leyes que prohíben la discriminación genética. Además, algunos estados han sancionados leyes que limitan el uso de esta información por ...
This release grants permission to individual(s) listed below to: make or confirm appointments, have access to x-ray and laboratory findings, pick up medication, ...
los grados 4K-8vo no pueden llevar o auto-administrar medicamentos por la política ... Elijo permitir que mi estudiante 9-12 grado de llevar y autoadministrarse ...
23 jul. 2018 - by Texas Education Code Section §22.083. I understand that the age, sex, and ethnic information is required by the Texas Department of Public ...
Security Administration or its intermediaries or carriers, or to the billing agent of anesthesia claims or suppliers, any information needed for this or a Medicare ...
As parent/guardian, I understand that promotional pictures and videos (individual and ... Concedo permiso para que la fotografía de mi hijo(a) sea utilizada en ...
ImmTrac, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The immunization registry is a secure.
Mother's Maiden Name. ImmTrac, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The immunization ...
Minor's Name (if applicable) / Nombre del Menor (si esto aplica):. Address / Domicilio: City, State ZIP / Ciudad, ... (a) registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar y extender el derecho a registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar, fot
Student Race: (Circle one) African American / Black White Alaskan/ Native American ... AREA FOR OFFICIAL ADMINSTRATION USE ONLY. VIS CDC IIV 08/15/ ...
... facilitate the education of the child named above. Thank you for your attention. □Diagnosis □Treatment/Medications □Recommendations □Limitations (PE) ...
I request and authorize that school personnel administer this medication at school ... I will obtain a new physician's order and notify the school with any changes ...
Por favor marcar el proveedor de seguro a continuación: Please check health insurance provider below: Medicaid. Aetna. TRICARE Standard ONLY. Peachcare.
