Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.
Secuencia de actividades
Correcto diagnóstico
Necesidades terapéuticas
Motivo de la consulta Destacar el sexo y la edad en la historia clínica Indicar cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que los varones) Utilidad de la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal.
Realizar el análisis:
1. 2. 3. 4.
Clínico extraoral Clínico intraoral De la teleradiografía lateral de cráneo Estudios complementarios(radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías, etc.) 5. De los modelos: oclusión estática 6. Gnatológico: oclusión funcional 7. Funcional
Clínico extraoral Treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los análisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se centró tanto en las cifras de los estudios, que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente.
Revalorizar el análisis facial Respuestas a nuestras preguntas:
”¿qué quiero hacer?” ”¿qué quiero evitar?” La clave del diagnóstico está en un completo análisis de los tejidos blandos (Arnett). Es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal, sagital y vertical
Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtener mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada de referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial.
Cada vez que se presenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica.
Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento.
En el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett)
que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior.
Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. ( 0 a -4 mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial).
Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante del mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación hacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más protruida que en las mujeres.
En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido
Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula, que se mide desde el punto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido
En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio inferior. Como podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).
El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm
El 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm;
Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm.
También se analiza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi)
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), en algunos pacientes podemos tener un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.
Finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44 mm.
Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida
El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, y esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo.
En sonrisa plena, debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto está aumentado habrá sonrisa gingival.
Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial, el cual debe tener una profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y marcan el surco.
Análisis clínico intraoral: En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.
Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas
Si presenta facetas de desgaste o abrasiones, Si la mandíbula es fácil de manipular Cuál es el estado periodontal Si existe recesión gingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último, nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano desprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC).
Análisis de la teradiografía lateral de cráneo: Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada la cual representara una línea vertical verdadera
Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera” (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera.
La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.
Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal.
Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la misma.
Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisis sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila.
Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).
También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal.
No existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía.
Cada vez que el análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia entre C (punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm).
Relación intermaxilar en el plano vertical Analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser múltiples: Por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival,
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Por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm.
Otra posibilidad es que el tercio inferior esté aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.
Análisis de la maloclusión en sentido sagital Overjet o resalte incisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°)
Lo importante realmente es constatar que los incisivos se encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales. Análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, en el plano vertical, Overbite o sobremordida Se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido.
Para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura de Stm. sup.
El overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien nos habla de “relación overbite – overjet normal”.
Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del cefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Björk Jarabak para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro). Cefalograma lateral de Ricketts
Análisis de Björk - Jarabak
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas que vamos a considerar como por ejemplo : El eje facial
Angulo Goníaco La mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula.
El Angulo Articular Es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto.
Altura de la Rama La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control vertical estricto.
Teleradiografía lateral de cráneo
Se tendrá en cuenta: Tamaño y forma de la sínfisis
Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas.
Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides y amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por estructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.
