REPAROS ANATÓMICOS DE SUPERFICIE. BIOMECÁNICA DE HOMBRO Las extremidades superiores se han especializado para desempeñar las funciones de prensión y manipulación de objetos. La cintura escapular no se articula con la columna vertebral a diferencia de la cintura pelviana, sino con la caja torácica, la cual además de procurar un mecanismo con el que transferir en parte las fuerzas generadas en las extremidades superiores al esqueleto axial, no restringe el movimiento de la cintura en conjunto. El omóplato y la clavícula son los huesos de la cintura escapular. Aunque los movimientos de la articulación del hombro acompañan a casi todos los movimientos de las articulaciones de la cintura escapular, no forma parte de esta. El omóplato está hundido en los músculos de la caja torácica, mientras que la clavícula se interpone entre el omóplato y el tórax y proporciona un puntal que estabiliza y abraza la cintura escapular durante los movimientos de aducción. Es la suma de la movilidad de las articulaciones que forman el complejo la que confiere a los brazos libertad de movimiento, por consiguiente la amplitud de movimiento es mucho mayor que el de la cadera. La clavícula se mueve respecto al esternón, la escápula respecto a la clavícula, y el húmero respecto a la escápula. Asimismo, la escápula se mueve respecto a la pared torácica. Esta disposición favorece la movilidad, si bien dificulta mucho más la estabilización de la extremidad superior contra el esqueleto axial. La estabilidad se consigue gracias a una musculatura poderosa que inserta la cintura escapular en el tórax, en la columna vertebral, en la cabeza y el cuello. Además esta musculatura absorbe choques cuando las extremidades superiores soportan el peso del cuerpo. Las fuerzas e las extremidades superiores se transmiten por el músculo trapecio a la espina cervical y por la clavícula al esqueleto axial mediante los ligamentos coracoclavicular y costoclavicular, por lo que normalmente no hay ningún extremo de la clavícula que transmita mucha fuerza. La arquitectura de la articulación del hombro le confiere una amplitud de movimientos mayor a la de cualquier otra articulación del cuerpo. Su forma enartrodial implica que el movimiento puede producirse en torno a una infinidad de ejes que interseccionan en el centro de la cabeza humeral. La incongruencia de las superficies articulares implica que todos los movimientos, excepto el de rotación axial, son una combinación de deslizamiento y rodamiento de las superficies articulares unas sobre otras. Sin embargo, a diferencia de la rodilla, no es posible definir la extensión de cada clase de movimiento dentro de los diferentes tipos. Aunque la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral es relativamente grande, la movilidad de las extremidades superiores sobre el tronco aumenta con los movimientos de la cintura escapular. Se puede considerar que los movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción, siempre se acompañan de movimientos escapulares y claviculares, excepto quizás en las fases iniciales. El movimiento de la articulación del hombro se relaciona más con el movimiento del brazo hasta la posición horizontal, mientras que los movimientos de la cintura escapular, sobre todo los de la escápula, se relacionan más con el desplazamiento del brazo hacia la posición vertical. La asociación del movimiento del hombro y el de la cintura escapular también aumenta su potencia. Los músculos del manguito de los rotadores, insertos cerca del eje del movimiento, presentan una ventaja mecánica escasa si se compara con los músculos que actúan sobre la escápula y que por lo general son más potentes y presentan una acción de palanca considerable.

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La articulación del hombro está rodeada casi por completo de músculos que se extienden entre la cintura escapular y el húmero. Sirven para proteger la articulación, pues ayudan a mantener la extremidad superior suspendida lejos de la cintura escapular y dotan a la articulación de cierto grado de estabilidad. Algunos músculos son más importantes en este sentido que otros. Las porciones anterior, superior y posterior de la articulación están directamente relacionadas con los tendones de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, respectivamente. Estos tendones se mezclan con la porción humeral de la cápsula articular, y por su acción sobre la articulación del hombro reciben el nombre de manguito de los rotadores. El músculo deltoides cubre la porción supero lateral de la articulación y confiere al hombro su aspecto redondeado.

Complejo articular del hombro: 1. Articulación escápulohumeral: verdadera articulación, enartrosis 2. Articulación subdeltoidea, falsa articulación, facilita la movilidad de la articulación glenohumeral gracias a la presencia de la bolsa serosa subdeltoidea, es llamada también falsa articulación de de Séze. 3. Articulación escápulotorácica: permite el libre juego del omóplato sobre la convexidad torácica, articulación falsa, por deslizamiento de planos, llamada SISARCOSIS O SINSARCOSIS. 4. Articulación acromioclavicular, verdadera articulación, artrodia. 5. Articulación esternocostoclavicular, también verdadera articulación, encaje recíproco. En cuanto a la articulación escápulotoracica, y en lo que respecta al eje de movimiento de basculación o campanilla, las opiniones según los autores varía. Según Kapandji, se produciría la rotación del omóplato en torno a un eje perpendicular al plano del omóplato localizado ligeramente por debajo de la espina, no demasiado lejos del ángulo superoexterno. Es claramente evidente que el eje de esta basculación es un eje móvil, puesto que se asocia a todos los desplazamientos del brazo. Bienfait lo sitúa a nivel del ángulo superointerno, mantenido de todos lados por un sistema muscular tónico: el omóplato no puede él solo contra la parrilla costal. Para quedar en su sitio, debe aguantarse “por todos lados”, pero esta fijación debe ser suficientemente flexible y adaptable para permitir los deslizamientos. Por otro lado, los movimientos de basculación solo pueden soportar un solo punto de fijación. Esta fijación se realiza por cuatro músculos con función tónica que se insertan a nivel del ángulo superointerno. El angular suspende el omóplato del raquis cervical por el ángulo superointerno. El trapecio inferior, que se inserta sobre la extremidad interna de la espina del omóplato, lo fija hacia abajo. El romboides menor, se agarra en el borde espinal del angulo superointerno, lo fija hacia dentro. La parte superior del serrato mayor, se inserta en la parte anterior del ángulo y lo fija hacia delante. Este ángulo superointerno se encuentra así estirado en cuatro direcciones por una suspensión elástica. Con respecto a la articulación esternocostoclavicular, cabe agregar que el ligamento anterior (o esternoclavicular anterior) se halla reforzado por el origen tendinoso del ECOM. El ligamento posterior (o esternoclavicular posterior) no es tan potente como el anterior, además, la inserción esternal del músculo esternohioideo lo cruza y refuerza. El ligamento superior también es conocido como interclavicular. El ligamento costoclavicular es extracapsular, une la clavícula al primer cartílago costal justo lateral a la articulación. Su posición y fuerza compensan la debilidad de la porción inferior adyacente de la cápsula articular.

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RITMO ESCAPULOHUMERAL DE CODMAN Los movimientos del hombro divididos en fases, como la flexión y la abducción, no son puros en una articulación, por ejemplo no se trata de que los primeros 60° de la flexión se hacen en la escápulohumeral “pura y exclusivamente” sino que están integrados, y de manera simplista, se ha establecido que existe una relación 2:1 en el movimiento del húmero con relación a la escápula durante el proceso de abducción, por ejemplo del brazo. Por cada 15° de abducción, ocurren 10° en la articulación glenohumeral y 5° de rotación de la escápula sobre la pared torácica. Esta relación pretende ocurrir durante todo el arco o límite de abducción en un patrón fino de coordinación, de manera que cuando el brazo alcanza 90° de abducción, se consiguieron 60° en la articulación glenohumeral y la escápula gira para conseguir los otros 30°. Esta regla se discute debido a que la relación 2:1 puede no presentarse durante cada grado de abducción. Por ejemplo, durante los primeros 15° a 30° de abducción, la escápula permanece fija como base de soporte y solo se mueve en grados subsecuentes de abducción. El aspecto más importante del ritmo es que existe un movimiento proporcionado de ambos componentes en una relación aproximada de 2:1. Este es el movimiento coordinado, que se acopla a la rotación proporcional del húmero, resultando el movimiento fisiológico del brazo. La escápula gira para alterar la posición del acromion sobresaliente y del ligamento coracoacromial lejos de la cabeza humeral en rotación y de su tuberosidad mayor, y conserva la longitud óptima del músculo deltoides en el proceso de abducción.

REPAROS ANATÓMICOS DE SUPERFICIE  Posición del paciente: sentado. El examinador se coloca por detrás, con las manos a cada lado de la línea media, sobre deltoides y acromion. 

La línea de la articulación del hombro no puede palparse directamente debido a la masa de los músculos que la rodean. Sin embargo, la proyección superficial de la línea articular se puede calcular primero identificando la proyección superficial del punto medio de la articulación. Este último punto se halla aproximadamente a un centímetro lateral al vértice de la apófisis coracoides. Una línea vertical, ligeramente cóncava en sentido lateral, proporciona en este punto una indicación de la línea articular.

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Palpar acromion, su dorso y su porción anterior.

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Palpar clavícula: sus dos tercios mediales son convexos, el tercio lateral es cóncavo.

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Palpar la articulación esternocostoclavicular que es superficial, por dentro se encuentra la escotadura supraesternal. La estabilidad de esta articulación depende sobre todo de la integridad y fuerza de los ligamentos, en especial del costoclavicular.

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Palpar apófisis coracoides: se la encuentra en la porción más profunda de la concavidad clavicular, haciendo descender los dedos en un trayecto de 2,5cm aproximadamente. Son palpables su superficie medial y la punta, se encuentra de manera profunda bajo la cubierta del pectoral mayor y se percibe presionando con firmeza en el triángulo deltopectoral (entre deltoides y pectoral mayor).

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Palpar articulación acromioclavicular que es subcutánea, la clavícula hace protrusión ligeramente por encima del acromión. La línea de la articulación se puede palpar desde arriba aplicando presión descendente sobre el extremo lateral de la clavícula. Se pide al paciente que flexione y extienda el hombro varias veces y se puede percibir su movimiento bajo los dedos.

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Palpar troquíter: se encuentra por debajo del reborde lateral del acromion, hay un pequeño escalón entre ambos.

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Surco o corredera bicipital: se palpa con más facilidad con el brazo en rotación externa (troquíter-surco-troquín).

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Palpar omóplato, su espina, los bordes axilar y medial.

PALPACIÓN DE PARTES BLANDAS.  Músculos prominentes: - Pectoral mayor: forma la pared anterior de la axila, se pide al paciente que realice una abducción de hombro. Es un poderoso aductor y rotador interno del húmero en la articulación del hombro. Además, la porción clavicular puede flexionar el húmero hacia horizontal, mientras que las fibras esternocostales, debido a su dirección, pueden extender el húmero flexionado, en especial contra una resistencia, hasta la posición anatómica. Con el húmero fijo, como cuando se toma una mesa o el respaldo de una silla, el músculo tira de las costillas superiores para ayudar en la inspiración durante la dificultad respiratoria. Interviene en los ejercicios en barras paralelas y en la deambulación con muletas. Es uno de los principales músculos para escalar, ya que permite a los brazos permanecer fijos por encima de la cabeza, y su extraordinaria fuerza se emplea para impulsar el tronco hacia arriba. En esta actividad recibe ayuda del músculo dorsal ancho. Al empujar, lanzar objetos, dar puñetazos, el pectoral mayor actúa y mueve el húmero hacia delante de forma forzada, mientras que los músculos serrato mayor y pectoral menor abducen simultáneamente la cintura escapular. - Bíceps braquial: es más prominente con el codo en flexión. Tendinoso distalmente, en sentido proximal, el tendón de la porción larga es más fácil de palpar cuando el hombro se encuentra en rotación externa. La porción corta se puede hallar si se palpa primero el vértice de la apófisis coracoides para luego poner los dedos justo debajo de ella. Cuando el codo está flexionado, el tendón sobresale y puede palparse. El bíceps es flexor de la articulación del codo y, el hecho de que la porción larga cruce la porción superior de la articulación significa que desempeña un papel estabilizador importante. Cuando el deltoides esta paralizado, la porción larga del bíceps puede ser reeducada para abducir el hombro. Esto se consigue rotando externamente el húmero en la articulación del hombro a fin de que la misma se halle en una posición más adecuada. - Deltoides: la masa de este músculo contribuye al contorno total del hombro. Se activa en los movimientos de abducción cuando las fibras de la porción media se contraen concéntricamente, si bien su enorme desarrollo y su naturaleza multipenniforme probablemente se deban al hecho de que muchas actividades de las extremidades superiores requieren el mantenimiento de esta posición durante mucho tiempo. Por consiguiente, las fibras de la parte media se contraen estáticamente cuando realizan actividades con los brazos delante del tronco; luego bajan el brazo de vuelta a los lados del tronco operando de manera excéntrica.

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El plano verdadero de abducción está en línea con la hoja de la escápula, es decir, con ligera flexión; para ello las fibras de la parte anterior y posterior se activan a fin de mantener el plano de la abducción, pues actúan igual que los “vientos” de una tienda de campaña. La tendencia del músculo deltoides a producir un movimiento cizallante hacia arriba en la cabeza del húmero es contrarrestada por los músculos del manguito de los rotadores, es decir, los músculos subescapular anteriormente; redondo menor e infraespinoso posteriormente, y supraespinoso desde arriba. La porción anterior del músculo deltoides actúa como flexor y rotador medial del húmero, mientras que la porción posterior actúa como extensor y rotador lateral y puede ayudar a transferir a la cintura escapular la tensión de grandes pesos llevados en la mano. La porción posterior del deltoides también se activa para aducir el brazo y contrarrestar la rotación medial producida por los músculos pectoral mayor y dorsal ancho. Palpar desde el acromion, se angosta hacia abajo haciendo convergencia hacia su inserción en la V deltoidea. Si se le pide al paciente que eleve el brazo 60° de abducción en el plano de la escápula se verá y palpará el bulto triangular formado por el músculo. - Manguito rotatorio (SSIR): el músculo supraespinoso es uno de los músculos que forman este manguito musculotendinoso en torno a la cabeza del húmero. Su función es la de mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos de la articulación. La contracción del músculo es apreciable a través del músculo trapecio si los dedos del examinador presionan la parte medial de la fosa supraespinosa cuando el paciente inicia la abducción. En posición anatómica el tendón del músculo supraespinoso está cubierto por el acromion, aunque puede palparse si el paciente gira el hombro medialmente con la mano sobre el glúteo. Durante esta maniobra el troquíter se mueve en dirección anterior de forma que el tendón pueda rodar contra el hueso mediante una presión medial a lateral del dedo del examinador sobre el troquíter. Subescapular: el vientre del músculo no se puede palpar porque se halla a nivel profundo de la escápula, sin embargo, una palpación cuidadosa permite a veces sentir el tendón justo antes de su inserción en el troquín. - Infraespinoso: cuando el brazo rota externamente, es posible palpar la contracción del músculo en la porción medial de la fosa infraespinosa. Su tendón se palpa cuando el troquíter se mueve por debajo del acromion. Para conseguirlo, el paciente se ubica en decúbito prono y se apoya en los codos y antebrazos. El brazo gira entonces 25° lateralmente y con ligera aducción. Ahora es posible palpar el tendón justo por debajo del ángulo del acromión. - Redondo menor: se puede palpar el músculo contraído si los dedos del examinador se sitúan a medio camino ascendente en el borde externo de la escápula y el brazo del paciente rota externamente en ese momento en forma activa. Se hallará el tendón justo debajo del músculo infraespinoso. Los músculos infraespinoso y redondo menor son importantes durante la secuencia del movimiento cuando el brazo se abduce por completo. Durante la parte final de este movimiento, el húmero gira lateralmente de modo que el troquíter se aleje del arco coracoacromial y permita a la porción restante de la cabeza del húmero entrar en contacto con la cavidad glenoidea y que se produzca una abducción total. Los cuatro músculos que forman el manguito de los rotadores influyen en la estabilidad de la articulación, la proximidad de sus tendones a la misma mejora su efecto. Durante los movimientos de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, la interacción entre estos músculos reduce el deslizamiento y los movimientos cizallantes que suelen producirse. Al llevar un peso en la mano, estos mismos mantienen la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Se realiza una extensión pasiva del hombro y se palpa la redondez del manguito por debajo del borde anterior del acromion.

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- Trapecio: desempeña una función importante ya que estabiliza la escápula que actúa de base para los movimientos de las extremidades inferiores, dado que su acción aumenta la amplitud de movimiento posible (ver Kapandji). Se palpa desde su origen, la porción cervical es la más prominente y fácil de palpar. Para que se manifiesten y palpar las tres partes del trapecio, una persona debe abducir 90° ambos brazos, flexionar 90° los codos y girarlos lateralmente para que los dedos apunten hacia arriba. En esta posición, se pueden palpar las tres series de fibras; en las personas delgadas se apreciará la contracción de las distintas partes del músculo. En caso de las fibras inferiores, se puede mejorar la contracción si se le pide al paciente que una las manos por encima de la cabeza y tire con fuerza. - Romboides: actúa sobre todo para aducir la escápula, si bien también participa en la rotación medial de la cintura escapular, así mismo actúa de estabilizador de la escápula cuando se activan otros grupos de músculos. Se palpa con la mano del paciente situada sobre el glúteo (para relajar el trapecio), se podrá palpar el músculo a través del trapecio si la mano se desplaza hacia atrás: se le pide al paciente que empuje hacia atrás mientras se le opone resistencia. La contracción del romboides se apreciara entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral (desde C7 a D5). - Dorsal ancho: forma la pared posterior de la axila. Es aductor, extensor y rotador medial del húmero. Funcionalmente, sirve para escalar, puesto que con los brazos fijos por encima de la cabeza eleva el tronco con la ayuda del músculo pectoral mayor. Desarrolla una función importante en los ejercicios de remo y durante el movimiento realizado con el brazo de empuje hacia abajo al nadar. Si el húmero queda fijo en un punto estando el sujeto de pie, por ejemplo, cuando se emplean muletas, el dorsal ancho puede impulsar el tronco hacia delante en relación con los brazos; asociado con este movimiento está el levantamiento de la pelvis. Para palparlo se le pide al sujeto una aducción del brazo contra resistencia partiendo de una abducción. En una persona delgada es posible hacer que sobresalga el músculo en relación con el tórax si se le pide al paciente que eleve el brazo, lo flexione 90° y lo mantenga firme contra una resistencia dirigida hacia arriba. - Serrato mayor: interviene en los movimientos para tirar, empujar y golpear, en los que la escápula se lleva hacia delante junto con la extremidad superior. Repárese en el enorme desarrollo de este músculo entre los boxeadores. Desempeña un papel imprescindible en la estabilización de la escápula durante los movimientos de las extremidades superiores y se contrae poderosamente para mantener el borde medial de la escápula contra la pared torácica cuando el brazo se flexiona o cuando se lleva peso en la parte frontal del cuerpo. La incapacidad de realizar esta acción, como cuando el músculo está paralizado, provoca la aparición de la escápula “alada”, en la que el borde medial sobresale de la pared torácica y afecta gravemente la función y movilidad de la extremidad superior. Las digitaciones inferiores del músculo actúan junto con el trapecio para girar lateralmente la escápula a fin de que la cavidad glenoidea se oriente hacia arriba y adelante. Cuando está paralizado, la pérdida de la acción rotatoria del músculo serrato provoca que la extremidad superior no pueda abducirse más de 90°, lo cual limita en gran medida la capacidad funcional del brazo. Forma la pared medial de la axila, en personas musculosas es posible palpar las digitaciones del músculo que a menudo se ven extendiéndose hacia la región de la línea axilar media. - Redondo mayor: al igual que el dorsal ancho, es un músculo que sirve para escalar, y que funciona con este último músculo y con el pectoral mayor para elevar el tronco cuando los brazos están fijos.

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El redondo mayor está cubierto por el dorsal ancho. Para palparlo, en primer lugar hay que hallar el ángulo inferior de la escápula, luego los dedos se desplazarán hacia arriba y lateralmente por la pared posterior de la axila. El paciente deberá abducir 90° el brazo y luego aducirlo contra una resistencia ejercida hacia arriba. En ese momento se deberá poder palpar el contorno redondeado del músculo redondo mayor. Durante esa misma maniobra también debería palparse el tendón aplanado del músculo dorsal ancho, ya que da vueltas en torno al músculo redondo mayor. - Coracobraquial: es aductor y débil flexor del brazo en la articulación del hombro. Es posible ver y palpar el músculo, que forma una cresta muscular redondeada en el lado medial del brazo, cuando está en abducción completa y se inicia luego un movimiento de aducción contra una resistencia. - Pectoral menor: al ejercer un tirón fuerte sobre la apófisis coracoides, la escápula puede atraerse hacia delante y abajo durante las acciones de empujar y dar puñetazos. Cuando nos apoyamos en las manos, este músculo ayuda a transferir el peso del tronco a las extremidades superiores. La naturaleza de sus inserciones en la apófisis coracoides permite al músculo ayudar a producir una rotación medial de la escápula contra una resistencia. Es difícil palpar la contracción del pectoral menor porque se halla a nivel profundo de la gran masa del músculo pectoral mayor. - Subclavio: la acción principal del músculo es la de estabilizar la clavícula tirando de ella hacia el disco de la articulación esternoclavicular y hacia el esternón durante los movimientos de la cintura escapular. Esta acción tiende a deprimir el extremo lateral de la clavícula. Reparos anatómicos de superficie de codo.  Región anterior o del pliegue del codo. - Con codo en flexión: pliegue cutáneo. - Con codo en extensión: depresión central en que convergen las dos ramas de una V, formada por el relieve central del bíceps al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondíleos y epitrocleares). Bíceps: el tendón inferior se palpa perfectamente y es más saliente en la flexión. Surco intermuscular parabicipital externo: transcurre nervio radial y arteria que lo acompaña. Surco intermuscular parabicipital interno: arteria humeral y nervio mediano. Rodetes musculares laterales del codo: límites laterales de la V. Epicóndilo: SESECA (Segundo radial externo, Extensor común, Supinador corto, Extensor propio del meñique, Cubital posterior, Anconeo). Epitróclea: también seis músculos, cuatro del plano superficial y los dos flexores comunes. Sector Supracondíleo: supinador largo y primer radial externo. Los que forman los límites de la V son el pronador redondo y el supinador largo.  Región olecraneana: Estando el codo en extensión, el olécranon y el tendón del tríceps forman un rodete central. El olécranon forma el relieve más conspicuo de la región. La flexión mueve al olecranon sacándolo de la profundidad de su fosa, y lo deja en condiciones de ser palpado. Se continúa hacia abajo con el borde interno de la diáfisis cubital, palpable en todo su trayecto hasta la muñeca. La gotera paraolecraneana externa presenta tres sectores: a) el sector accesible de la paleta humeral: se palpa directamente bajo la piel. b) la interlínea articular: se ofrece a nuestro dedo como una hendidura transversal en la que se cae al bajar de la paleta humeral. Esta interlínea pósteroexterna es la más accesible del codo. c) la cabeza de radio es la etapa siguiente al seguir

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palpando hacia abajo la zona del hoyuelo externo. Se aprecia mejor en la extensión y se siente deslizar bajo el dedo en la pronosupinación. Sobre la gotera paraolecraneana interna yace el nervio cubital (gotera ósea epitrocleoolecraneana).  Bordes laterales del codo: Son accesibles a la palpación el epicóndilo (un poco más pequeño y menos definido que la epitróclea) y epitróclea (bastante grande y subcutánea) y las crestas o bordes que los continúan hacia arriba. Más abajo: la masa de los músculos epicondíleos y epitrocleares. Epitróclea – Olécranon – Epicóndilo: se disponen en el mismo plano cuando el codo está en extensión.  La línea de la articulación radiocubital inferior: Se puede palpar en la cara posterior de la muñeca, que se extiende verticalmente entre los dos huesos. Aunque la cápsula de la articulación sea laxa, para permitir el movimiento entre el radio y el cúbito, la articulación RCI es muy estable. La estabilidad se debe principalmente al disco articular, pero también a la membrana interósea y al músculo pronador cuadrado.  Acción muscular: En conjunto, los músculos flexores son más poderosos que los músculos extensores; por tanto, cuando el brazo cuelga suelto al lado del cuerpo, el codo tiende a estar ligeramente flexionado. No solo varía la potencia de los grupos de músculos con la posición del hombro –debido a la inserción de los músculos bíceps y tríceps en las tuberosidades supra e infraglenoideas, respectivamentesino que para los músculos flexores el grado de rotación del antebrazo también es un factor importante. Por lo que a la rotación se refiere, la potencia de los músculos flexores es mayor cuando el antebrazo está en pronación, porque el bíceps está estirado y aumenta la eficacia de su acción. La relación de eficacia flexora del bíceps en pronación y supinación es del orden de 5: 3. El bíceps trabaja con mayor eficacia entre los 80° y 90°; el braquial anterior entre 90° y 100° y el supinador largo entre 100° y 110°. Por consiguiente, y en conjunto, los músculos flexores trabajan mejor cuando el codo está flexionado 90°. En esta posición, los músculos presentan una longitud y dirección de tracción (línea de acción) óptimas, sobre todo en los casos de los músculos bíceps y braquial, de casi 90° respecto al antebrazo. La mayor parte de la fuerza de contracción se destina al movimiento del antebrazo y no a mantener la integridad de la articulación del codo. Lo contrario también es cierto cuando el codo está extendido, ya que en este caso la dirección del movimiento de tracción es casi paralela a la del antebrazo más que perpendicular a ella. La articulación del codo se ajusta al modelo de palanca de tercer género, y por ello los músculos flexores favorecen la amplitud y velocidad de movimiento a expensas de su potencia. El músculo extensor tríceps es más eficaz cuando el codo está flexionado entre 20° y 30°. Al aumentar la flexión, el tendón del tríceps envuelve la superficie superior del olécranon, la cual actúa de polea. Al mismo tiempo, las fibras del músculo se estiran en forma pasiva. Ambas características ayudan a compensar la pérdida de eficacia del músculo durante la flexión. El tríceps es más potente cuando el hombro está flexionado, así tanto como cuando el codo como el hombro se extienden simultáneamente desde una posición flexionada, por ejemplo al dar un golpe cubital con la mano practicando karate. Por otra parte, el tríceps se muestra más débil cuando se extiende el codo al mismo tiempo que se flexiona el hombro.

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Por tanto, hay posiciones preferenciales en las extremidades superiores en las cuales los grupos de músculos obtienen una eficacia máxima. En extensión, el brazo y el antebrazo cuelgan hacia abajo formando un ángulo entre 20° y 30° entre ellos. Durante la flexión, el brazo y el antebrazo se estiran por encima del hombro. Por tanto, los músculos de las extremidades superiores mantienen su adaptación para escalar. -

Partes Blandas.

 Bíceps Braquial: Flexor de codo y supinador de antebrazo. A menudo estas dos acciones se ejecutan a la vez con acciones no deseadas que son neutralizadas por los músculos antagonistas. Se consigue la máxima potencia en los movimientos de flexión y supinación con el codo en 90°. Cuando el codo está totalmente extendido, se anula la acción supinadora del bíceps. Actividad funcional: este músculo puede emplear secuencialmente sus acciones (supinadora y flexora) durante una actividad, por ejemplo, al meter o sacar un corcho en una botella. Durante esta actividad, la cabeza del cúbito puede moverse medialmente debido a la fuerza generada por la contracción del bíceps y transmitida a su borde posterior mediante la aponeurosis bicipital (la aponeurosis bicipital, una banda membranosa fuerte que surge del lado lateral del tendón principal, desciende medialmente frente a la arteria braquial y al nervio mediano, y se inserta en la fascia profunda del lado cubital del antebrazo). Palpación: se puede palpar el músculo contraído a mitad del brazo cuando está en supinación contra una resistencia. La porción inferior del músculo se puede palpar fácilmente a través de la piel. proximalmente es posible palpar los tendones aunque con cierto grado de dificultad. El tendón de la porción larga del bíceps se halla entre las dos tuberosidades. Una vez determinadas, hay que hacer presión firme entre ellas para localizar el tendón. La porción corta se puede hallar si se palpa primero el vértice de la apófisis coracoides para poner luego los dedos justo debajo de ella. Cuando el codo está flexionado, el tendón sobresale y puede palparse. La mejor forma de palpar la inserción del tendón en el codo es con éste flexionado 20°. Si en esta posición se pide al paciente que oponga resistencia contra una presión descendente poderosa y aplicada sobre el antebrazo, se verá y palpara el borde superior de la aponeurosis bicipital como un borde semilunar que desciende medialmente a partir del tendón principal. 

Braquial anterior:

Es flexor de la articulación del codo. Actividad funcional: aunque flexiona el codo, su función es importante en el control de la extensión producida por la fuerza de la gravedad. En esta situación, los músculos flexores del codo controlan el movimiento mediante una contracción excéntrica. Palpación: una vez identificado el músculo bíceps braquial, se palpará el braquial anterior extendiendo ambos lados de su vientre con el codo flexionado. El tendón puede palparse aplicando flexión profunda justo por encima de la apófisis coronoides del cúbito.

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Supinador largo:

Flexiona la articulación del codo sobre todo cuando el antebrazo está a medio camino entre la pronación y la supinación. También ayuda a que el antebrazo vuelva a su posición media desde la pronación o supinación; esto puede confirmarse mediante la palpación. Actividad funcional: actúa sobre todo para mantener la integridad de la articulación, ya que sus fibras se extienden más o menos paralelas al radio. También trabaja excéntricamente de extensor de la articulación del codo en actividades como clavar algo con un martillo. Palpación: con el codo flexionado 90° y el antebrazo en posición neutra, es posible palpar el músculo a lo largo de la parte superior del antebrazo si se mantiene esta posición contra una resistencia. Si se emplea una presión firme, se palpará el tendón proximal a la apófisis estiloides del radio. 

Tríceps braquial:

Es el extensor de la articulación del codo. La porción larga también permite la aducción del brazo y su extensión desde una posición flexionada. Actividad funcional: una vez flexionado el codo, la gravedad suele aportar la fuerza necesaria para la extensión, mientras los flexores de codo trabajan excéntricamente y controlan el movimiento. El músculo tríceps solo participa en este tipo de movimientos de extensión cuando la velocidad del movimiento es importante, como al ejecutar un golpe de karate con el lado cubital de la palma. El músculo tríceps interviene en gran medida en los movimientos de empuje y golpeo o al ejercitarlo específicamente. En este último caso, trabaja concéntricamente en el movimiento ascendente y excéntricamente en el movimiento descendente. Trabaja de forma parecida cuando se emplwan los brazos para levantarse o sentarse en una silla con brazos, o cuando se emplean muletas o barras paralelas para aliviar el peso del cuerpo que soportan las piernas al caminar. Cuando se usa una silla de ruedas, el músculo tríceps braquial trabaja intensamente haciendo rodar las ruedas para impulsar la silla hacia delante. El tríceps también es un importante ligamento tensor situado sobre la superficie inferior de la cápsula de la articulación del codo durante el movimiento de abducción del brazo. Palpación: el bulto formado por el tríceps es fácil de ver y palpar en la cara posterior del brazo. Las tres cabezas se palpan al contraerse si el paciente flexiona 90° el codo y la mano descansa sobre una mesa, para luego presionar de forma alternante hacia abajo y relajarse. Es fácil que el examinador tome el tendón tricipital entre pulgar e índice, justo por encima del olécranon del cúbito. 

Ancóneo:

Ayuda a la extensión de la articulación del codo. Actividad funcional: se cree que, mediante su larga inserción en el cúbito, el ancóneo produce un movimiento lateral (abducción del cúbito), así como de extensión del hueso en su extremo distal. Estos movimientos se producen durante la pronación y son esenciales si se está utilizando una herramienta, p. ej., un destornillador. El movimiento del cúbito respecto al radio permite alterar el eje de pronación y supinación para que el antebrazo gire en torno a un único eje y no describa un

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arco. Esto puede verse con un esqueleto articulado. Esta acción permite que el movimiento rotatorio del antebrazo se transmita por el destornillador hasta la cabeza del tornillo. Palpación: se lo puede palpar entre el epicóndilo humeral y la porción superior del cúbito durante los movimientos de pronación y supinación, sobre todo si el eje de rotación se mantiene con el dedo índice extendido. 

Supinador corto:

Permite la supinación del antebrazo mediante un balanceo anterolateral del extremo inferior del radio en torno al cúbito, lo cual provoca que los dos huesos se encuentren paralelos. A menos que se requiera una acción supinadora especialmente potente, es probable que el supinador corto sea el motor primario. Sin embargo, cuando se necesite hacer un movimiento enérgico, será el músculo bíceps el que se active. Hay que recordar que este músculo no funciona como el supinador corto con el codo completamente extendido y que, por consiguiente, los movimientos supinatorios más potentes se ejecutan con el codo flexionado unos 120°. Palpación: con el antebrazo extendido y en posición de pronosupinación intermedia, se puede palpar el supinador contraído sobre la porción posterior del tercio superior del radio, cuando el antebrazo adopta una postura en supinación contra una resistencia. 

Pronador redondo:

Permite la pronación del antebrazo al producir un giro antemedial del extremo inferior del radio respecto al cúbito. También es un flexor débil del codo. Palpación: se lo puede palpar entre epitróclea humeral y la parte media del radio. La forma más fácil de sentir el músculo es ejerciendo oposición a la pronación del antebrazo. 

Pronador cuadrado:

Inicia la pronación del antebrazo. La naturaleza transversal de sus fibras permite a los extremos inferiores de radio y cúbito mantenerse juntos cuando se aplica presión hacia arriba, p. ej., cuando la mano soporta algún peso. Así, pues protege la articulación R.C.I. Palpación: es difícil de palpar debido a su situación profunda.

Reparos anatómicos de superficie de muñeca, mano y pulgar.  Muñeca: a) Cara externa: Levemente posteroexterna. Está constituida por la tabaquera anatómica, con los siguientes límites que se palpan bien al abducir el pulgar: - Hacia el dorso: tendón del extensor largo del pulgar. Hacia la palma: tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar (ambos en la misma vaina). Estando el pulgar abducto, palpemos con el pulpejo de nuestro índice el punto más profundo de la tabaquera, y subiendo levemente estaremos tocando la prominencia de la apófisis estiloides del radio.

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Por debajo de la estiloides radial, caemos en un hueco donde se palpa el escafoides carpiano: “la dama traidora del carpo”, así llamado porque con frecuencia se pasan por alto sus lesiones. En la aducción cubital este huesecillo se ofrece mejor a la palpación al sobresalir de la bóveda radial. Ya a la altura del escafoides ha entrado en la tabaquera la arteria radial. Más abajo, se encuentra la articulación trapezometacarpiana. Siguiendo la palpación, nuestro dedo sube a una prominencia ósea, es la base del primer metacarpiano. b) Cara anterior: Con la mano en supinación y flexión palmar, combinada con aducción cubital, se pone tenso el tendón cubital anterior, que va a insertarse en el pisiforme; es fácil de identificar y puede pellizcarse entre el índice y el pulgar. En la parte medial superior del antebrazo, se puede palpar el vientre del músculo cuando se flexiona la muñeca contra una resistencia. Con la mano en flexión palmar y abducción radial se pone tenso el palmar mayor, es el tendón más lateral de la cara anterior de la muñeca. Por fuera de éste, se palpa el pulso radial ( canal del pulso: espacio entre palmar mayor y abductor largo del pulgar, donde se localiza la arteria radial). Siguiendo el canal radial hacia abajo, se palpa la prominencia ósea del tubérculo del escafoides. Con la muñeca en leve flexión palmar, aproximemos el pulpejo del pulgar al del meñique: a la simple inspección sobresale el palmar menor. Es un pequeño músculo vestigial, ausente en un 10° de la población. A nivel de éste, generalmente por detrás (a veces por dentro), está el nervio mediano, así llamado porque ocupa exactamente la línea media. Por dentro del nervio mediano, tendones del flexor superficial de los dedos, que se disponen en dos planos. Del lado interno, por fuera del cubital anterior, transcurre la arteria y el nervio cubital, éstos disponen de un desdoblamiento aponeurótico especial superficial (Canal de Guyón). Para completar estas nociones anatómicas, diremos que a nivel del carpo el ligamento anular anterior prepara dos compartimentos: uno pequeño, externo, para el palmar mayor, que va a insertarse en el segundo metacarpiano. Otro interno, más amplio, para el nervio mediano y los nueve tendones flexores (4 superficiales, 4 profundos y 1 flexor largo propio). Cuando por algún proceso, se estrecha éste último compartimento, ello se refleja en la compresión del mediano: Síndrome del Túnel Carpiano. c) Cara posterior o dorsal: En el plano tendinoso se alinean de adentro afuera: cubital posterior (se puede identificar con la muñeca extendida y en aducción contra una resistencia. Se halla en el lado lateral de la apófisis estiloides del cúbito), extensor propio del meñique, los 4 tendones del extensor común, extensor propio del índice, desbordando hacia fuera la tabaquera, la porción final de los radiales externos. En el plano esquelético, se palpa primero sobre la línea media longitudinal, siguiendo con nuestro dedo la diáfisis del tercer metacarpiano hacia arriba, con la muñeca en flexión dorsal, caemos finalmente en un hueco del carpo, al colocar la mano en flexión palmar, este hueco se transforma en una saliencia ósea que corresponde al hueso grande. Rasando esta prominencia, más hacia

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arriba, el semilunar está parcialmente cubierto por un reborde saliente bien palpable, que corresponde a la extremidad inferior del radio. Sobre una línea transversal superior: interlínea radiocubital inferior y extremidad inferior de cúbito y radio. Sobre una línea transversal inferior: se palpan las bases de los metacarpianos. d) Borde interno: Se caracteriza por ser ondulado a la palpación. Se perciben tres prominencias, separadas por dos depresiones. De arriba hacia abajo: prominencias: extremidad inferior del cúbito, cara interna del piramidal y base del quinto metacarpiano. Las depresiones son: límite interno de la interlínea cúbitocarpiana (entre ligamento triangular y piramidal), y cara interna de hueso ganchoso. Mano: a) Región palmar: La palma nos muestra una depresión central (el hueco palmar) y dos saliencias: las eminencias tenar e hipotenar. La parte proximal de la palma, donde más salientes y unidas están las eminencias tenar e hipoptenar, se denomina por comparación al pie “talón de la mano”. Existen varios pliegues cutáneos. Iremos palpando a lo largo y en profundidad los cinco ejes óseos y los espacios interóseos intermedios. Es difícil poder palpar claramente los elementos regionales que están muy protegidos por las gruesas capas superficiales. b) Región dorsal: Con flexión de dedos se observan los nudillos, determinados por el dorso de las cabezas de los metacarpianos, sobre ellos corren a lo largo, los tendones extensores. En la extensión los nudillos son reemplazados por depresiones. Se puede palpar longitudinalmente cada eje carpiano y cada espacio interóseo. c) Dedos: Con nuestro pulgar en la palma y el índice sobre el dorso, iremos reconociendo las interlíneas articulares digitales. Como síntesis de inervación de la palma y músculos vecinos: los flexores superficiales son del mediano, la eminencia hipotenar y los interóseos del cubital. El mediano y cubital se reparten los músculos tenares, los lumbricales y los flexores profundos. Completar con Topografía de la mano de Kapandji (pag. 176) Músculos Motores. Cubital anterior: junto con el palmar mayor y el palmar menor realiza la flexión de la muñeca. Si trabaja con el cubital posterior se produce la aducción o desviación cubital de la mano sobre la muñeca. Al igual que el palmar mayor, es también un sinergista importante de los movimientos de extensión de los dedos y evita que se extienda la muñeca sin querer.

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Actividad funcional de los extensores de la muñeca: a nivel funcional participan activamente en la acción de prensión y ejercen un papel sinérgico. La sinergia de los dos radiales y el cubital posterior es un factor vital en la prensión de la mano. Al mantener la muñeca en posición extendida, se impide la flexión de ésta bajo la acción de los músculos superficial y profundo de los dedos. Si en este momento se permite a la muñeca flexionarse, los tendones flexores no pueden acortarse lo suficiente para producirse un movimiento eficaz en las articulaciones interfalángicas. Por tanto, se produce un estado de insuficiencia activa. Lumbricales: de ambas manos y pies son músculos únicos a su paso entre los tendones de los músculos flexores y extensores. Su disposición anatómica determina el que flexionen la articulación M.C.F y extiendan las art. I.F.L del dedo correspondiente. Funcionalmente, participan en la coordinación de actividades complejas de los dedos que implican movimientos de flexión y extensión, por ejemplo, escribir. Como grupo, tienen mayor importancia funcional en la destreza de la mano, que mejora con la rica inervación sensitiva. Extensor común de los dedos: la acción primaria es la de extender la art. M.C.F. También ayuda a extender las articulaciones I.F.L, aunque los principales músculos extensores de estas articulaciones sean los músculos interóseos y lumbricales, que también ayudan a impedir la hiperextensión de la articulación M.C.F. El extensor de los dedos también ayuda a extender la muñeca. Extensor del meñique: ayuda al extensor de los dedos a extender la articulación M.C.F. del meñique y, mediante la expansión al extensor, las articulaciones I.F.L. también actúa para ayudar a la extensión de la muñeca. Extensor del índice: ayuda al extensor común en sus acciones por lo que respecta a la articulación del índice. Permite usar el índice con independencia y también ayuda a la extensión de la muñeca. Flexor profundo y superficial de los dedos: la acción primaria del flexor profundo es la de flexionar la art. I.F.D, pero como cruza varias articulaciones a su paso también ayuda a flexionar las art. I.F.P, M.C.F y de la muñeca. El flexor superficial es principalmente un flexor de las art. M.C.F e I.F.P. Como cruza la muñeca, también ayuda a la flexión de la misma si su acción continúa. Interóseos dorsales y palmares: los interóseos palmares aducen el pulgar y los dedos índice anular y meñique. Los interóseos dorsales son abductores de los dedos índice, medio y anular. Sus inserciones en la expansión digital dorsal suponen que, al igual que los interóseos palmares, ayudan a los lumbricales a producir movimientos de flexión y extensión de las articulaciones M.C.F e I.F.L, respectivamente. Son demasiado profundos para poderse palpar. Extensores largo y corto del pulgar: el extensor largo extiende todas las articulaciones del pulgar y ayuda a la extensión y abducción de la muñeca, igual que el extensor corto (sobre todo contra una resistencia). Éste último extiende las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica. Abductor largo del pulgar: sitúa el pulgar en extensión media y abducción. Junto con los extensores, este músculo ayuda a extender el pulgar en la articulación M.C.F, mientras que con el abductor corto del pulgar abduce este dedo.

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Músculos de la eminencia hipotenar: están cerca unos de otros y esto dificulta su palpación individual. La resistencia a la abducción del dedo meñique permite palpar el músculo abductor de este dedo sobre el borde cubital de la mano. En los movimientos de flexión y oposición es difícil localizar la acción de los músculos hipotenares restantes, por lo que es complicado obtener una palpación precisa. La contracción del palmar cutáneo (músculo más superficial) arruga la piel del lado cubital de la mano, y su función principal es ayudar a que el pulgar desarrolle una buena prensión. Músculos de la eminencia tenar: el flexor corto flexiona el pulgar en las articulaciones M.C.F y carpometacarpiana. Su acción continua tiende a producir la rotación medial del pulgar, pues la flexión de la articulación carpometacarpiana implica éste movimiento de forma automática. Se palpa en la porción medial de la eminencia tenar si se opone resistencia a la flexión del pulgar. El abductor corto abduce el pulgar en las articulaciones carpometacarpiana y M.C.F, provocando un movimiento en sentido anterior en ángulos rectos a la palma de la mano (acompañados de cierta rotación medial). Este movimiento tiene mucha importancia por lo que se refiere a la función de la mano, pues el pulgar puede moverse hacia las yemas de los dedos (oposición) a fin de desempeñar tareas de precisión que requieran una prensión de pinza. (Kadpandji llama anteposición al movimiento de abducción aquí descripto). El oponente produce los movimientos complejos del pulgar –oposición- y en los que el primer metacarpiano se mueve hacia delante y medialmente trazando un arco hacia los dedos. Estos tres músculos constituyen un conjunto muy compacto y cubierto por una fascia fuerte que dificulta la identificación individual de los músculos. Sin embargo, si se palpa cuidadosamente la eminencia tenar al realizar movimientos contra una resistencia, se podrán identificar los dos primeros. El abductor corto (alejamiento de la palma en un plano de 90° respecto a ésta), se podrá identificar en la porción lateral de la eminencia tenar. El aductor del pulgar se halla en el espacio interdigital del pulgar sobre su cara palmar, es un músculo fuerte que retrae el pulgar hacia la palma desde una posición de abducción. También participa en la oposición. Funcionalmente, la fuerza de este músculo se manifiesta cuando las yemas de índice y el pulgar se unen en una prensión de pinza y se intenta separarlos. Por consiguiente, este músculo es importante en el mantenimiento de una prensión precisa de la mano. Se puede palpar cuando el movimiento de aducción se ejerce contra una resistencia.

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