Aumento de las complicaciones del acceso femoral en la era radial Diciembre 2015

El objetivo de este estudio fue evaluar si el beneficio del acceso radial en términos de complicaciones vasculares se asocia al acceso radial en sí o está asociado, en realidad, a un aumento de las complicaciones del acceso femoral en operadores entrenados por radial.

La adopción reciente del acceso radial en muchos centros se ha asociado de manera concomitante a un aumento de las complicaciones vasculares para el acceso femoral.

Se utilizó una regresión logística para calcular la tasa de complicaciones vasculares en una cohorte contemporánea y consecutiva de pacientes (2006 al 2008) que recibieron tanto el acceso radial como femoral y se los comparó con la tasa histórica de

complicaciones vasculares para el acceso femoral (1996 a 1998), donde solo este último era utilizado.

Se incluyeron un total de 17.059 pacientes y, a nivel poblacional, las complicaciones vasculares resultaron mayores en la cohorte contemporánea que en la cohorte histórica (riesgo ajustado 2.91% vs. 1.98%; p=0.001).

En la cohorte contemporánea, los pacientes que recibieron acceso radial presentaron una tasa significativamente menor de complicaciones vasculares que aquellos que recibieron acceso femoral (riesgo ajustado 1.44% vs. 4.19%; p < 0.001).

Se observó un riesgo mayor de complicaciones vasculares para el acceso femoral en la cohorte contemporánea comparado con la histórica (riesgo ajustado 4.19% vs. 1.98%; p < 0.001). Estos hallazgos fueron consistentes tanto para los procedimientos diagnósticos como terapéuticos.

Conclusión En una población contemporánea en la que se utilizan tanto el acceso radial como el femoral, los beneficios del acceso radial están, en parte, relacionados con un incremento de las complicaciones del acceso femoral.

Comentario editorial La paradoja de que en la era radial se observen más complicaciones vasculares en total (sumando todos los pacientes radiales y los pocos realizados por acceso femoral) se podría explicar por un desentrenamiento en la punción femoral que incluso podría llegar a ser una ausencia de entrenamiento suficiente en los operadores más jóvenes que no vivieron la transición de un acceso a otro. Lo anterior es cierto para la punción y también para el retiro de introductor. Título original: The Benefits Conferred by Radial Access for Cardiac Catheterization Are Offset by a Paradoxical Increase in the Rate of Vascular Access Site Complications With Femoral AccessThe Campeau Radial Paradox. Referencia: Lorenzo Azzalini et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2015, ONLINE FIRST.

El acceso cubital, una alternativa para tener en cuenta Abril 2016

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

El acceso radial (AR) ha demostrado su gran beneficio sobre el femoral, pero existe muy poca información sobre el acceso cubital (AC) que podría dar los mismos beneficios sin la necesidad de realizar un cross-over a la vía femoral.

Se incluyeron 5 estudios randomizados con un total de 2.744 pacientes a los que se les realizó coronariografía o angioplastia. Del total, en 1.384 se utilizó el AC y en 1360 el AR. El período de seguimiento fue entre 30 días y un año.

El MACE fue similar entre los accesos (3.1% vs. 3.5%; RR 0.87, IC 95 0.56 a 1.36; p=0.5), no hubo diferencia en las complicaciones

relacionadas al acceso (14.9% vs. 15.4%; RR 0.92 (0.67-1.27); p=0.62) como tampoco en la tasa de espasmo, estenosis u oclusión de la arteria.

La presencia de pseudo aneurisma, fístula o injuria del nervio radial o cubital fue muy poco frecuente y similar en ambos grupos.

El AC presentó mayor cross-over y número de punciones que el AR (14% vs. 3.8% p=0.003 y 1.57 vs. 1.4 p=0.0002 respectivamente) sin haber diferencia en el tiempo necesario para la punción, tiempo de fluoroscopia ni volumen de contraste utilizado.

Conclusión En los pacientes que requieren coronariografía o angioplastia, el acceso cubital comparado con el radial tiene similar eficacia y seguridad excepto por una tasa mayor de punciones y de cross-over a femoral.

Comentario editorial Este análisis es muy alentador ya que nos da la oportunidad de contar con otro acceso para realizar nuestros procedimientos de en forma tan segura y efectiva como el AR.

La necesidad de mayor número de punciones y cross-over posiblemente estén relacionados con el poco uso de este acceso y con la curva de aprendizaje necesaria como lo fue inicialmente con el AR.

Título original: Transulnar versus transradial access for coronary angiography or percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized controlled trials. Khagendra Dahal. Et al. Catheterization and cardiovascular Intervention 2016:87;857-865.

Acceso radial todo terreno: Más seguro que el femoral Julio 2016

Más allá del tipo de síndrome coronario que se esté tratando, el acceso radial resulta en menor mortalidad y complicaciones comparado con el acceso femoral.

Algunos trabajos (principalmente en pacientes crónicos y estables) tenían resultados contradictorios con respecto a las ventajas del acceso radial vs. el femoral, por lo que se realizó este meta análisis de 24 estudios que enrolaron más de 22.843 pacientes tratados con angioplastia en el contexto de síndromes coronarios agudos:  Sin supradesnivel del segmento ST.  Con supradesnivel del segmento ST.  En pacientes estables.

El acceso radial mostró un menor riesgo de muerte por cualquier causa (OR 0.71, IC 95% 0.58 a 0.87) y menor riesgo de eventos combinados cardiovasculares (OR 0.84; IC 95% 0.75 a 0.94) en la población general.

El acceso radial también se asoció con menor sangrado mayor (OR 0.53; IC 95% 0.42 a 0.65) y menor tasa de complicaciones vasculares mayores (OR 0.23; IC 95% 0.16 a 0.34).

Otro dato importante que surge de este trabajo es que la tasa de infarto y stroke resultaron similares para ambos accesos vasculares. Cuando se analizan los resultados de acuerdo a la presentación clínica, el mayor beneficio de reducir el sangrado mayor se observa en los pacientes estables. Dentro del grupo de pacientes cursando un síndrome coronario agudo, el mayor beneficio con el acceso radial se lo llevan aquellos con supradesnivel del segmento ST.

Y, por último, aquellos centros con alta experiencia en acceso radial obtienen el mayor beneficio comparado con el acceso femoral.

Conclusión El acceso radial reduce la mortalidad, los eventos combinados y mejora la seguridad gracias a la reducción en los sangrados y las complicaciones vasculares cuando es comparado con el acceso femoral.

Comentario editorial El beneficio del acceso radial parece ser un caso cerrado, sin embargo un gran estudio randomizado sería útil para entender los mecanismos de esta ventaja. La reducción en el sangrado parece ser la razón principal, aunque tal vez sea insuficiente para explicar completamente la reducción en mortalidad: otros mecanismos podrían estar en juego que hoy no son tan obvios. Título original: Radial vs femoral access for coronary interventions across the entire spectrum of patients with coronary artery disease: a meta-analysis of randomized trials. Referencia: Ferrante G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.

No hay beneficio adicional al combinar bivalirudina y acceso radial Agosto 2016

El objetivo de este meta análisis fue estudiar la relación entre el sitio de acceso y la bivalirudina en pacientes que ingresan cursando un síndrome coronario agudo.

Tanto la bivalirudina como el acceso radial son estrategias que tienen como objetivo principal disminuir las complicaciones hemorrágicas en pacientes cursando un síndrome coronario agudo que reciben estrategia invasiva.

La interacción entre las dos estrategias y el beneficio de usarlas combinadas no ha sido estudiado.

Este análisis incluyó los estudios randomizados y contralados que compararon bivalirudina con heparina con o sin agregado de

inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA en pacientes cursando un síndrome coronario agudo y reportaron los resultados estratificados por sitio de acceso.

En total 8 trabajos con 27.491 pacientes fueron analizados. La bivalirudina reduce el sangrado mayor en pacientes que reciben acceso femoral (OR: 0.51; IC 95% CI: 0.46 a 0.6; p < 0.001) pero no lo reduce en aquellos que se realizan el procedimiento por acceso radial (OR: 0.75; IC 95%: 0.45 a 1.26; p=0.28).

Por otro lado, el acceso radial reduce el sangrado mayor en los pacientes que recibieron heparina como anticoagulación (OR: 0.57; IC 95% 0.43 a 0.77; p < 0.001) pero no lo reduce en aquellos tratados con bivalirudina (OR: 0.96; IC 95% 0.65 a 1.41; p=0.83). No se observaron diferencias en eventos adversos cardiovasculares mayores o en mortalidad de cualquier causa entre bivalirudina y heparina independientemente del sitio de acceso.

Conclusión La bivalirudina reduce el riesgo de sangrado solamente en aquellos pacientes que reciben acceso femoral y el acceso radial reduce el sangrado en aquellos pacientes que reciben heparina. No existe un beneficio adicional en la combinación de ambas estrategias en pacientes cursando un síndrome coronario agudo.

Título original: Combined Use of Bivalirudin and Radial Access in Acute Coronary Syndromes Is Not Superior to the Use of Either One SeparatelyMeta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Referencia: George S. Mina et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(15):1523-1531.