Rabia Aspectos clínicos y epidemiológicos

M.V. F. Hilal

¿QUÉ ES LA RABIA?

¿Qué es la RABIA? Enfermedad infecciosa, vírica, no contagiosa que afecta a animales de sangre caliente, se transmite por saliva a través de mordeduras,

de incubación variable y evolución fija, caracterizada por encefalopatía mortal. Es una ZOONOSIS.

¿QUIÉN LA PRODUCE?

¿Quién la produce? FAMILIA: Rhabdoviridae

GÉNERO: Lyssavirus

Virus RNAm(-)– ENVUELTO – 180 x 70 nm ANTÍGENO de MEMBRANA (M)

ANTÍGENO NUCLEOCÁPSIDE

ENVOLTURA GLICOLIPÍDICA (ANTÍGENO G)

¿Quién la produce? El VIRUS DE LA RABIA:  es relativamente estable en el ambiente;  es sensible a los rayos UV

 puede permanecer hasta 90 días en cadáveres, dependiendo de las condiciones.

 es sensible a detergentes, hipoclorito de sodio, amonios cuaternarios y desinfec. ácidos.

¿CUÁLES SON SUS RESERVORIOS?

¿Cuáles son sus reservorios? El virus de la rabia presenta diferentes variantes,

cada una característica de un reservorio principal:

Variante 1 2 3 4 6

Reservorios

Perro - Gato Murciélago (hematófago) Murciélago (insectívoro)

¿Cuáles son sus reservorios?

CICLO SILVESTRE Zorro Mapache Chacal MURCIÉLAGOS

Ciclo DOMÉSTICO PERRO GATO BOVINOS Equinos Ovinos Caprinos Porcinos

HOMBRE

¿Cuáles son sus reservorios? Murciélago hematófago: Desmodus rotundus (Vampiro)

¿Cuáles son sus reservorios? Murciélago insectívoro: Tadarida brasiliensis (Meloso común)

Otros: Lasiurus cinereus Eptesicus sp. Myotis spp.

¿CÓMO SE TRANSMITE?

¿Cómo se transmite?

¿Cómo se transmite? Murciélagos - otros

Murciélagos hematófagos

RABIA “SELVÁTICA”

RABIA DESMODINA

PERRO - GATO

BOVINO - Equino - Caprino - Porcino

RABIA URBANA

RABIA PARESIANTE

5%

95%

HOMBRE

¿CÓMO SE MANIFIESTA EN LOS ANIMALES?

En BOVINOS: Rabia paresiante o paralítica, “mal de las caderas” INCUBACIÓN: 3 semanas - 5 meses. EVOLUCIÓN : 5 - 9 días. MORDEDURAS DE MURCIÉLAGO  incisiones paralelas de 1 cm (pecho, pliegue babilla, ancas…)

En BOVINOS: Rabia paresiante o paralítica, “mal de las caderas”

 Los animales se apartan, parecen tener sueño, depresión… o  Manifiestan hiperexcitabilidad auditiva, hiperestesia cutánea…

En BOVINOS: Rabia paresiante o paralítica, “mal de las caderas”

…luego:

 Sialorrea profusa, tenesmo urinario, vesical;  POSTRACIÓN, DECÚBITO ESTERNAL;  PARESIA DEL TREN POSTERIOR;  OPISTÓTONOS; PEDALEO;

 MUERTE.

En BOVINOS: Rabia paresiante o paralítica, “mal de las caderas”

En BOVINOS: Rabia paresiante o paralítica, “mal de las caderas”

Tener en cuenta los DIFERENCIALES:  BOTULISMO  HIPOCALCEMIA

 IBR (NERVIOSO)  VACA LOCA

 INTOXICACIÓN POR PLOMO  POLIOENCEFALOMALACIA

 LISTERIOSIS

En CANINOS:  1°  cambio de conducta, dilatación pupilar  FASE EXCITATIVA:  Nerviosismo, alejamiento;  Ataque a objetos y personas;  Parálisis de musculatura laríngea;  FASE PARALÍTICA:  Incoordinación muscular;

 Parálisis y caída de mandíbula;  Coma;

 MUERTE

En CANINOS:

En CANINOS: Tener en cuenta los DIFERENCIALES:  MOQUILLO NERVIOSO  ECLAMPSIA

 TÉTANOS  INTOXICACIÓN POR METALDEHÍDOS

¿QUÉ ENCONTRAMOS EN LA NECROPSIA?

¿Qué encontramos en la necropsia?:

¡NINGUNA LESIÓN MACROSCÓPICA! Es una ENFERMEDAD PROFESIONAL. Ante sospecha de rabia, no debería realizarse necropsia. Para remitir muestras:

¡extremar medidas de bioseguridad!

¿LA RABIA ES UN PROBLEMA EN EL MUNDO?

¿La rabia es un problema en el mundo? ¡SÍ! 

Por año MUEREN 70.000 PERSONAS;



Asia y África son las regiones más afectadas;



La mayor parte de los casos se produce en menores de 15 años;



En los países o regiones en que la rabia sigue siendo un problema, el principal transmisor es el PERRO.

¿La rabia es un problema en el mundo? Presencia / ausencia de rabia (2007)

Rabia ausente Sólo murciélagos Rabia presente Sin datos

¿Y EN ARGENTINA?

¿Y en Argentina? Rabia HUMANA Jujuy, variante 1 2008

Tucumán, variante 1 1994

Chaco Variante 3 1997

Corrientes, variante 3 2001

Fuente: Bioq. Ma. Lilí Dalla Fontana. Lab. de Zoonosis, Dirección de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central

¿Y en Argentina? Rabia URBANA Número de casos en caninos 1995 - 2012 (N = 362) 140

Variantes 1 y 2 (caninas)

128

Nº Casos rabia canina

120 100 80 60 45 40

29 15

20

42 20

19 8

2

1

4

10 2

26 6

2

1

19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12

0

Fuente: Programa Nacional de Control de Enfermedades Zoonóticas (ProNCEZ), Ministerio de Salud de la Nación

2

¿Y en Argentina? Rabia URBANA Período 1960-1970

Período 1971-1987

Jujuy Formosa

Salta

Luis

Mendoza Buenos Aires

Neuquen

Río Negro

La Pampa Neuquen

Buenos Aires

Salta

Formosa

Tucumán Chaco Santiago Catamarca Misiones del Estero Corrientes La Santa Rioja Fe San Juan Córdoba Entre Ríos San Luis Mendoza La Pampa

Buenos Aires

Neuquen

Río Negro

Río Negro

Chubut

Chubut

Chubut

Santa Cruz

Santa Cruz

Tierra del Fuego

Tucumán Chaco Santiago Catamarca Misiones del Estero Corrientes La Santa Rioja Fe San Juan Córdoba Entre Ríos San Luis

Buenos Aires

Chubut

Santa Cruz

Jujuy Formosa

Mendoza

Mendoza

Neuquen

Río Negro

Salta

Formosa

Salta

Tucumán Chaco Santiago Catamarca Misiones del Estero Corrientes La Santa Rioja Fe San Juan Córdoba Entre Ríos San Luis

La Pampa

Período 1998-2006

Jujuy

Jujuy

Tucumán Chaco Santiago Catamarca Misiones del Estero Corrientes La Santa Rioja Fe San Juan Córdoba Entre Ríos San

La Pampa

Período 1988-1997

Tierra del Fuego

Santa Cruz

Tierra del Fuego

Tierra del Fuego

Áreas libres Áreas con transmisión de rabia canina

Fuente: Bioq. Ma. Lilí Dalla Fontana. Lab. de Zoonosis, Dirección de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central

¿Y en Argentina? Rabia URBANA Período 2007-2011

Período 2012-2014

2012: 2 CASOS

Se suman Chaco y Formosa (Variante 2)

1) Localidad de Mayor Buratovich, Sur de provincia de Buenos Aires

VARIANTE 4 (murciélagos insectívoros) 2) Provincia de Formosa, Áreas libres Áreas con transmisión de rabia canina

VARIANTE 2

2014: 2 CASOS Localidad de Salvador Mazza, provincia de SALTA

VARIANTE 1 (no se registraban casos en el NOA desde el año 2010)

Fuente: Bioq. Ma. Lilí Dalla Fontana. Lab. de Zoonosis, Dirección de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central

¿Y en Argentina? RABIA PARESIANTE o DESMODINA

¿Y en Argentina? Rabia en murciélagos insectívoros (1991 - 2010)

Ciudad de Buenos Aires 0 1–9 10 – 19 20 – 29 Más de 30 No envían murciélagos

Fuente: Cisterna D., Boletín AAM, 2008.

¿Y en Argentina? Situación epidemiológica RABIA URBANA

RABIA SILVESTRE

PERROS

ZORROS Y/O PERROS

SALTA y JUJUY (límite con Bolivia)

FORMOSA y CHACO

Variante 1

Variante 2

RABIA SILVESTRE

RABIA SILVESTRE

MURCIÉLAGOS VAMPIROS

Murciélagos insectívoros

SALTA, JUJUY, TUCUMÁN, SANTIAGO DEL ESTERO, Norte de SANTA FE, CHACHO, CORRIENTES y FORMOSA

Todo el país (baja prevalencia)

Variante 3

Variante 4, 6 y otras

Fuente: Bioq. Ma. Lilí Dalla Fontana. Lab. de Zoonosis, Dirección de Bioquímica, Farmacia y Droguería Central

¿QUÉ HACER EN CASOS SOSPECHOSOS?

¿Qué hacer en casos sospechosos? Problemática del PERRO MORDEDOR 1)

ATENCIÓN DE LA PERSONA MORDIDA  Limpieza de la herida con agua y jabón  Desinfección de la herida  Atención médica  decide acciones a seguir (vacunación antirrábica, antitetánica, suero, etc.)

2)

DENUNCIA POLICIAL LOCALIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL PERRO

3)

CONTROL VETERINARIO: 10 DÍAS  Certificado de INICIO DE OBSERVACIÓN  Certificado de FINAL DE OBSERVACIÓN  VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA Y CERTIFICADO

¿Qué hacer en casos sospechosos? LA RABIA ES UNA ZOONOSIS OCUPACIONAL SÍNTOMAS MUERTE otras especies

CEREBRO refrigerado

PERRO “ENTERO” refrigerado

SÍNTOMAS MUERTE 10 días

TEST WEBSTER (10 – 21 días)

INMUNOFLUORESCENCIA (24hs)

Prueba biológica (inoculacíón cerebral en ratones)

Identificación taxonómicamía por anticuerpos monoclonales

(+) MUERTE ratones 7 – 10 días

(-)

INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA (IFD) ANTICUERPOS

ANTÍGENO

=

+

Virus rábico

Conjugado fluorescente CVS + CONJ.

CRN + CONJ.

Complejo AG-AC fluorescente

IFD Muestra positiva de bovino – protocolo N° 68-08 Procedencia: Paclín, Catamarca.

IFD Muestra Positiva de Quiróptero ( Desmodus Rotundus ) – Protocolo N° 48-10. Procedencia: El Alto, Catamarca.

AISLAMIENTO VIRAL (WEBSTER)

Inoculación de ratones lactantes

Ratones lactantes con signos de neurovirulencia

TIPIFICACION POR AcM (IFI) La tipificación ayuda a identificar a las especies reservorios presentes en una determinada área geográfica, a elaborar estrategias de control y prevención más eficientes.

Y

Y



IMPRONTA DE VIRUS

ANTIGAMMA ANTI RATÓN CONJUGADA CON FLUORESCEÍNA ANTICUERPO MONOCLONAL

Control de foco •

•

•

•

Búsqueda de personas lesionadas y contactos con el caso de rabia para su atención. Búsqueda de animales susceptibles mordidos y contactos con el caso de rabia no vacunados. Vacunación antirrábica de caninos y felinos. Educación sanitaria.

¿Qué hacer ante una sospecha de transmisión? PERROS Y GATOS

SILVESTRES mono -zorro -murciélago

Notificación inmediata solicitud de gamma DIVISION ZOONOSIS: 4234294

No Domiciliario Sano Controlado

Domiciliario Sano Controlado

Leve

Grave

Desaparecido o muerto

Verorab: días 0,3,7,14 y28

Rabioso o sospechoso:

Notificación inmediata

Evaluar gamma Verorab : días: 0, 3, 7,14 y 28. + gammaglobulina 20 UI por Kg.

Análisis cerebro animal

Leve o grave: Verorab :0,3 y 7

y observar al animal 10 días

No vacunar y observar al animal 10 días.

Verorab: días 0,3,7,14 y 28 Verorab: días 0,3 y 7 y observar al animal 10 días.

+ gamma 20 UI x Kg.

¿Qué hacer en casos sospechosos?

Remisión de muestras  Cerebro de animal / Perro “entero”  Murciélago completo para clasificación taxonómica

El cerebro, debe ser extraído por un Médico Veterinario o por personal debidamente adiestrado y con óptimas condiciones de bioseguridad.  Si no se remite inmediatamente, conservar en freezer o congelar.

 Las muestras deben remitirse según normas de bioseguridad: triple envase con etiquetas de riesgo biológico y remitente para avisar en caso de accidentes (derrame, roturas, etc). Utilizar conservadoras con refrigerantes para mantener cadena de frío. REMITIR A: División Zoonosis – SIPROSA Av. Mate de Luna 1935 , CP: 4.000 – San Migue de Tucumán. Tel: (0381) 423-4294 e-mail: [email protected]

¿Qué hacer en casos sospechosos? Remisión de muestras Ficha Epidemiológica de Rabia para Laboratorio Ficha N°

Muestra N°

DATOS DEL ANIMAL Especie

Edad

Localidad

Departamento

Signos neurológicos Muerte:

Vacunado SI• NO •

SI•

Fecha Provincia

NO •

Espontánea • Sacrificio •

Tipo de Accidente: Vigilancia •

Mordedura •

Fecha de muerte....../....../........

Contacto • Fecha

Nombre y Apellido Domicilio Localidad Provincia

Departamento C.P.

TEL-FAX:

DATOS DE RESPONSABLE QUE DERIVA LA MUESTRA Nombre y Apellido Domicilio

Provincia

...../...../.......

Fecha de recepción en el laboratorio ...../...../.......

DATOS DE LA PERSONA EXPUESTA

Localidad

...../...../.......

Departamento C.P.

TEL-FAX:

¿SE PUEDE VACUNAR?

¿Se puede vacunar? ¡SÍ! Y SE DEBE vacunar. 

Ley Nacional 22953 (1983)

En caninos y felinos VACUNACIÓN  ANUAL  GRATUITA  OBLIGATORIA

¿Se puede vacunar? Vacunas disponibles Fabricante

Tipo

ANIMALES

HUMANOS

Instituto Malbrán (Buenos Aires) Instituto Pasteur (Buenos Aires)

Fuenzalida Palacios

Producción discontinuada desde 2012 (por recomendaciones OPS - OMS)

Instituto Biológico (La Plata) Laboratorios privados

Cultivo celular



Fuenzalida Palacios: virus muerto en cerebro de ratón lactante. Cultivo celular: virus muerto en línea BHK-21



¿Existen vacunas? Actualmente el Instituto Malbrán se encuentra desarrollando:  vacuna recombinante utilizando Pox virus como vector (junto

con Centro de Biotecnología del INTA);  escalado de la producción de vacunas veterinarias en cultivo

celular (BHK) para el Ministerio de Salud;  posibilidad de elaboración de suero homólogo (convenio con Laboratorio de Hemoderivados de Córdoba)

Fuente: Oscar Pérez, Jefe de Servicio Vacuna Antirrábica, INPB ANLIS Malbrán (agosto 2014).

¿Existen vacunas? Vacunas para HUMANOS Vacuna VERORAB, Laboratorio Sanofi Pasteur (Francia) Virus inactivado en cultivo celular Vero, dosis 0,5 ml

PREEXPOSICIÓN Dosis Día

1° 2° 3° 0 7 28 REFUERZO: cada 5 años

Dosaje AC

365

NO APLICAR:  si se sufre fiebre o alguna enfermedad aguda;  si se es alérgico a polimixina B, estreptomicina y/o neomicina

¿Existen vacunas? Vacunas para HUMANOS POSTEXPOSICIÓN Con VACUNACIÓN COMPLETA en los últimos 5 AÑOS: Dosis Día

1° 0

2° 3

Sin VACUNACION o con VACUNACIÓN INCOMPLETA o de más de 5 AÑOS: Esquema Essen Dosis Día

1° 0

2° 3

3° 7

4° 14

Debido a que es una enfermedad de EVOLUCIÓN FATAL, NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES PARA LA VACUNACIÓN POSTEXPOSICIÓN

5° 28

¿Existen vacunas? Vacunas para HUMANOS

Protocolo postexposición: Esquema Zagreb DOSIS

1° + 2°

3°

4°

DIA

0

7

21

Debido a que es una enfermedad de EVOLUCIÓN FATAL, NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES PARA LA VACUNACIÓN POSTEXPOSICIÓN

¿Existen vacunas? Vacunas para HUMANOS En personas mordidas NO VACUNADAS con EXPOSICIÓN SEVERA, debe considerarse, además de la vacunación, la necesidad de aplicación de SUERO ANTIRRÁBICO

Inmunoglobulina antirrábica humana Berirab P Laboratorio CLS Behring (Alemania)

Dosis: 20 UI / kg de peso +++ PERILESIONAL

Resto INTRAMUSCULAR

¿QUÉ NOS FALTA POR HACER EN RABIA?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 1.

¿DIFUSIÓN?

2.

¿VACUNACIÓN DE MASCOTAS?

3.

¿PROBLEMÁTICA DEL PERRO MORDEDOR?

4.

¿CONTROL MUNICIPAL DE LA POBLACIÓN CANINA Y FELINA?

5.

¿VACUNACIÓN DE PERSONAS EN RIESGO?

6.

¿VACUNACIÓN DE BOVINOS EXPUESTOS?

7.

¿CONTROL DE MURCIÉLAGOS?

8.

¿REMISIÓN DE MUESTRAS?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 1. DIFUSIÓN ¿Sabemos y enseñamos que es una ZOONOSIS de NOTIFICACION OBLIGATORIA?  ¿Informamos sobre TENENCIA RESPONSABLE de perros y gatos? (Programa Nacional de Tenencia Responsable y Sanidad de Perros y Gatos, Decreto 1088/2011) ¿Educamos sobre la importancia de su VACUNACIÓN Y DESPARASITACIÓN?  ¿Comunicamos sobre la obligatoriedad de la VACUNACIÓN

ANTIRRÁBICA?  ¿Concientizamos a la comunidad sobre la necesidad de control de las poblaciones caninas y felinas?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 1. DIFUSIÓN ¿Remarcamos la necesidad y obligatoriedad de la denuncia de perros mordedores?  ¿Promovemos la vacunación de bovinos de zonas afectadas?  ¿Concientizamos sobre la importancia de vacunación en humanos preexposición en situaciones de riesgo (profesionales, auxiliares, productores, trabajadores rurales, etc.)  ¿Educamos sobre la urgencia de la asistencia médica inmediata ante sospecha de transmisión (para diagnóstico y vacunación postexposición)?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 2. VACUNACIÓN DE MASCOTAS

¡RECORDAR! 

Ley Nacional 22953 (1983)

En caninos y felinos VACUNACIÓN  ANUAL  GRATUITA  OBLIGATORIA

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 2. VACUNACIÓN DE MASCOTAS ¿Incluimos la vacuna en los calendarios de vacunación?

 ¿Son suficientes las vacunas disponibles?

Existencias de Mascotas

11.000.000 caninos y 4.500.000 felinos

(1)

Vacunas aprobadas 2013

1.185.542 dosis (2) (1) Fuente: Cámara Argentina de Empresas de Nutrición Animal (CAENA), suplemento iECO, Clarín, 08/06/2014 (2) Fuente: SENASA / CAPROVE

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 3. PROBLEMÁTICA DEL PERRO MORDEDOR  ¿Realizamos la denuncia de perros mordedores y/o potencialmente transmisores de la enfermedad?  ¿Realizamos seguimiento (con certificados de inicio y final de observación) de animales

mordedores?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 4. CONTROL DE POBLACIONES CANINA Y FELINA  ¿Se concientiza a los propietarios sobre la importancia de esterilización de sus mascotas? ¿Se realiza a nivel municipal o comunal campañas de castraciones? Decreto Nacional 1088/2011: Programa Nacional de Tenencia Responsable y Sanidad de Caninos y Felinos  “Asimismo, deberá propiciar (…) el control de la población canina y felina mediante campañas de esterilización organizadas en forma estratégica, propendiendo a que la esterilización sea quirúrgica, temprana, masiva, sistemática, de ambos sexos, extendida en el tiempo, abarcativa y gratuita.”

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 5. VACUNACIÓN DE PERSONAS EN RIESGO  Como profesionales, ¿nos vacunamos en forma

preventiva (preexposición)?  ¿Se vacunan otras personas con riesgo ocupacional o en zonas geográficas con alta circulación viral y con riesgo de exposición?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 6. VACUNACIÓN DE BOVINOS EXPUESTOS Resolución SAGPyA 25/2005: “Programa Nacional de Control de la Rabia Paresiante en la República Argentina” “La vacunación facultativa o voluntaria es la que en forma voluntaria efectúan los propietarios del ganado para evitar el riesgo de ser sorprendidos por la enfermedad. Se realizará atendiendo los períodos del año más aptos para cada zona y el productos podrá optar porque sea realizada por el Ente Sanitario o por el médico veterinario particular de su establecimiento, quien en esos casos, certificará la vacunación.”

Al decidir, recordar que se trata de una ZOONOSIS mortal

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 7. CONTROL DE CIRCULACION VIRAL EN POBLACIONES DE MURCIÉLAGOS ¿Se realiza detección de moradas y control

de poblaciones de murciélagos donde existe circulación de virus rábico?

 ¿Existen programas a nivel local?

¿Qué nos falta por hacer en rabia? 8. REMISIÓN DE MUESTRAS  ¿Remitimos muestras de ANIMALES SOSPECHOSOS (mordedores, muertos en observación, con clínica compatible, etc.)?  ¿Remitimos muestras para vigilancia (murciélagos)?

¿Qué nos falta por hacer en rabia?

REFLEXIÓN FINAL  Las respuestas que podamos dar a cada uno de estos interrogantes nos orienta hacia lo que aún nos queda pendiente

por hacer en nuestra comunidad.  Como agentes de la Salud Pública no debemos olvidar que nuestro aporte en la lucha de la enfermedad es crucial para responder al desafío de lograr un país libres de una zoonosis mortal que hasta el día de hoy sigue siendo una amenaza.  Promover la sanidad animal para hacerla extensiva al cuidado de la salud humana es una responsabilidad profesional y social que no podemos ni debemos eludir.