Checked IC
AURORA EAST SCHOOL D ISTR ICT #131
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Application for Fee Waiver 2016-2017 School Year (One application per family—Please apply at your oldest child’s school.) 1.
The family is receiving Food Stamps. If this box is checked, please complete #2, #3 and #6.
2. SNAP or TANF Number: __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ __ 3. Please complete this entire section. Names of All Students
Grade
School
Check √ if Foster Child*
ID #
*If Foster Child, please attach a copy of current placement document and proceed to #6, unless there are other children in the Household.
Homeless
4. Please list Total Household Members and Gross Income (BEFORE Deductions)-You must tell us how much and how often (Weekly, Every Two Weeks, Twice a Month, Monthly or Yearly). You MUST attach proof of Gross Income.** List ALL Household members Example: Jane Doe
5.
Worker’s Comp., SSI, Unemployment, all
Earnings from Work (before Deductions)
Welfare, Alimony, Child Support
Pensions, Retirement, Social Security
Amount - How Often?
Amount - How Often?
Amount - How Often?
Amount - How Often?
$600
$300
$250 twice a month
$1,000
Other Income
weekly
month
month
Total Number of people in Household.
**Proof of Income includes: Current paycheck stub for each working member of Household; Letter from employer stating Gross Wages and how often they are paid; Copy of Page 1 of most recent IRS Form 1040 or Benefit letter from a Welfare Agency. (See attached form)
I certify that all the information on this Application is true and correct and that all household income for each member of the household is reported. I understand that school officials may verify this information. I am aware that supplying false information to obtain a fee waiver is a Class 4 felony under Illinois law (720 ILCS 5/17-6).
6. ___________________ Date FOR OFFICE USE ONLY:
___________________________
_________________________________
Printed Name of Parent/Guardian
Signature of Parent/Guardian
TOTAL INCOME:__________
Wk __
2 Wks __
2X Mos __
Mos __
Yr__
Household Size: _____ Determining Official: _____________________________ Date: ____________________ 7/2016 WAIVED due to: Income __ SNAP/TANF__ Homeless __ Foster Child__ DENIED: ______
Checked IC ______
AURORA EAST SCHOOL D ISTR ICT #131 Solicitud para exoneración de cuota Año escolar 2016-2017 (Una solicitud por familia—Por favor, solicite en la escuela de su hijo(a) mayor.) 1.
La familia recibe estampillas para alimentos. Si marca esta casilla, por favor complete #2, #3 y #6.
2. Número SNAP o TANF: __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ __ 3. Por favor completar sección completa. Nombres de TODOS los estudiantes
Grado
Escuela
Marque √ si es hijo(a) de crianza*
No. de identificación
*Si es hijo(a) de crianza, por favor adjunte el documento de colocación más reciente y proceda al #6, a menos que haya otros niños(as) en el hogar.
Sin hogar
4. Por favor, mencione el total de miembros en la familia e ingreso bruto (ANTES de deducciones)-Debe decirnos cuánto y con qué frecuencia (semanal, cada dos semanas, dos veces al mes, mensual o anual). Usted DEBE adjuntar comprobante del ingreso bruto.** Mencione a TODOS los miembros de la familia
Ingresos de trabajo (antes de deducciones)
Asistencia social, pensión alimenticia, manutención infantil
5.
Compensación laboral, Ingreso de seguridad suplementaria, desempleo, otros ingresos
Cantidad -¿Con qué frecuencia?
Ejemplo: Jane Doe
Pensiones, jubilación, seguridad social
$600
semanal
Cantidad -¿Con qué frecuencia?
$300 mensual
Cantidad -¿Con qué frecuencia?
Cantidad -¿Con qué frecuencia?
$250 dos veces al mes
$1,000
mensual
Número total de personas en la familia.
**El comprobante de ingreso incluye: talón de cheque reciente de cada miembro de la familia que trabaje; carta del empleador estableciendo el salario bruto y con qué frecuencia es remunerado, copia de la página 1 del formulario IRS 1040 más reciente o carta de beneficio de la agencia de asistencia social.
Certifico que toda información en esta solicitud es verdadera y correcta y que se reporta todo ingreso familiar de cada miembro en la familia. Entiendo que todos los oficiales escolares pueden verificar esta información. Tengo conocimiento que al prover información falsa para obtener una exoneración de cuota es un delito Clase 4 bajo la Ley de Illinois (720 ILCS 5/17-6).
6. ___________________ Fecha FOR OFFICE USE ONLY:
___________________________ Nombre escrito del padre/tutor TOTAL INCOME:__________
Wk __
_________________________________ Firma del padre/tutor 2 Wks __
2X Mos __
Mos __
Yr__
Household Size: _____ Determining Official: _____________________________ Date: ____________________ 7/2016 WAIVED due to: Income __ SNAP/TANF__ Homeless __ Foster Child__ DENIED:_______
