APPLICATION FOR EMPLOYMENT Aplicación para Emoleo We are an equal employment opportunity employer. Reasonable accommodations in the application, testing, and interview pr ocess are available: please let us know if you have special needs. Somos un empleador con igualdad de oportunidades de empleo. Adaptaciones razonables en el proceso de solicitud, las pruebas y la entrevista están disponibles: por favor, háganos saber se usted tiene necesidades especiales.

Last name ______________________________ First Name ______________________________ Apellido Nombre

Initial _______ Inicial

Address __________________________________ City ___________________ State _______ Zip ____________ Dirección Ciudad Estado Código Postal Telephone # ( # De Teléphono

) __________ -- _____________

Are you 18 years of age or older: Tiene 18 años o mas?

Yes Si

Social Security # _________ - _________ - ___________ # de Seguro Social If no, Date of Birth: ________________________ Si no, fecha de nacimiento

No No

If hired, can you verify that you have the legal right to work in the United States? Si lo emplean, puede verificar que tiene el derecho legal de trabajar en los Estados Unidos?

No No

Yes Si

GENERAL INFORMATION INFORMACION GENERAL Desired Position __________________ Geographic Area Desired _____________ Salary Desired_____________ Posición Deseada Available for: Disponible Para:

Área geográfica deseada Full Time Part Time Tiempo Completo Medio Tiemp

Salario Deseado

Temporary Temporal

Date Avaliable ___________________ Fecha Disponible

Are there any times during the day or week you are not available to work? : Hay algunos días de la semana que usted no este disponible para trabajar?

Yes Si

No No

If yes, please explain _______________________________________________________________________________ Si es si, por favor explique Do you have reliable means of transportation to get to work? Tiene transportación segura para llegar al trabajo?

Yes Si

No No

Indicate how you learned of this opening: ____________________________________________________________ Indique cómo se enteró de esta apertura Have you ever worked for this Company before? Ha trabajado antes para esta Empresa?

Yes Si

No No

If yes, When? __________________ Si es si,¿Cuando?

Do you have any relatives working for this company? Tiene familiares trabajando para esta empresa?

Yes Si

No No

If yes, Who? ___________________ Si es si,¿Quein?

EDUCATION / EDUCACION Highest Level Earned: None _____ Elementary _____ Junior High ______ High School _____ College _____ Nivel mas alto obtenido Ninguno Primaria Secundaria Preparatoria/Bachillerato Colegio Name of school and degree/major ___________________________________________________________________ Nombre de la escuela y grado Are you in school now? Yes No If yes, what days and times _____________________________ ¿Está usted ahora en la esquela? Si No Si es si, que dias y horas What languages do you read, write or speak fluently? __________________________________________________ ¿Que idiomas puede hablar, leer, o escribir con facilidad? WORK EXPERIENCE – LIST MOST RECENT FIRST EXPERIENCIA DE TRABAJO – ANOTAR LA MAS RECIENTE PRIMERO From _______ to _______ Employer ___________________________ Supervisor _________________________ Desde Hasta Compañia Anterior Nombre del Supervisor Address ____________________________________________________ Phone # ____________________________ Dirección Teléphono Job Title ______________________________________ Ending Pay _________________________ Título del trabajo Salario Final Description of Duties ______________________________________________________________________________ Descripción de tareas Reason for leaving ________________________________________________________________________________ Razón de Salida From _______ to _______ Employer ___________________________ Supervisor _________________________ Desde Hasta Compañia Anterior Nombre del Supervisor Address ____________________________________________________ Phone # ____________________________ Dirección Teléphono Job Title ______________________________________ Ending Pay _________________________ Título del trabajo Salario Final Description of Duties ______________________________________________________________________________ Descripción de tareas Reason for leaving ________________________________________________________________________________ Razón de Salida From _______ to _______ Employer ___________________________ Supervisor _________________________ Desde Hasta Compañia Anterior Nombre del Supervisor Address ____________________________________________________ Phone # ____________________________ Dirección Teléphono Job Title ______________________________________ Ending Pay _________________________ Título del trabajo Salario Final Description of Duties ______________________________________________________________________________ Descripción de tareas Reason for leaving ________________________________________________________________________________ Razón de Salida Please explain gaps of time between employment / Por favor, explique las brechas de tiempo entre el empleo ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ I certify that the information provided herein is true and correct to the best of my knowledge. I understand that, if employed, falsified statements on this application form may be considered grounds for termination. Yo certifico que la información proporcionada aquí es verdadera y correcta a mi parecer. Entiendo que, si mi emplean, las declaraciones falsificadas en esta Solicitud De Empleo serán consideradas como una razón de despido. Signature of Applicant __________________________________ Date _______________ Firma del Aplicante Fecha

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