1-877-543-7669

Apple Health for Kids Information Sheet DSHS Children’s Medical Programs Include:

Medicaid

Free below 200% of the Federal Poverty Level Free medical, vision, and dental coverage for a year. Can be used as secondary insurance. Medicaid may be used to pay co-pays, prescriptions, and costs that primary insurance doesn’t cover. Can cover unpaid medical bills up to 3 months back, as long as the family was eligible at the time the bill was accrued.

CHIP

Low-cost between 200%-300% of the Federal Poverty Level Low-cost medical, vision, and dental coverage for a year. Cannot be used as secondary insurance coverage. Coverage is retroactive to the first of the month in which the State receives the application. Monthly payments for this coverage are: Between 200%-250% of the Federal Poverty Level: $20* per child, maximum $40/month per family. Between 250%-300% of the Federal Poverty Level: $30* per child, maximum $60/month per family. *Call 1-877-543-7669 for more information.

Applying is Easy!

Fill out the paper application or apply online at www.parenthelp123.org. Attach photocopies of proof of income. For example:  Pay stubs for the last 30 days, or  A current profit/loss statement or business tax return for the last year, or  A letter from your employer stating your gross monthly income. If the children applying for the program are US citizens, provide their social security numbers. If they are not US citizens, provide proof of alien or residency status. Mail to:

Department of Social and Health Services PO Box 45531 Olympia, WA 98504-5531

In about 5-6 weeks DSHS will send a letter telling you if you have been approved. If you are approved you will receive a Provider One Services Card for each child that is enrolled into the program. Gross Monthly Income Guidelines (effective April 1, 2011) Number of People in the Household

Medicaid for children: Free for families below 200% of the Federal Poverty Level.

CHIP: $20/child for families below 250% of the Federal Poverty Level.

CHIP Expansion: $30/child for families below 300% of the Federal Poverty Level.

1 2 3 4 5 Add for each additional person:

$1,815 $2,452 $3,089 $3,725 $4,362 $637

$2,269 $3,065 $3,861 $4,657 $5,453 $796

$2,723 $3,678 $4,633 $5,588 $6,543 $955 Revised 23 Sept. 2011

1-877-543-7669

Información del programa Apple Health para niños Programas médicos para niños incluyen:

Medicaid

Gratuito bajo 200% del nivel de pobreza federal Cobertura gratuita médica, visión, y dental por un año. Puede usar Medicaid como seguro secundario para gastos que un seguro médico primario no cubre. Puede cubrir gastos médicos de los pasados tres meses; los ingresos de la familia tienen que estar bajo el límite de ingresos cuando recibió la factura.

Rellene la solicitud.

CHIP

Bajo costo entre 200%-300% del nivel de pobreza federal Cobertura de bajo costo médica, visión, y dental por un año. No se puede usar al programa como seguro secundario. La cobertura es retroactiva y cubre gastos no pagados durante el mes en que el estado recibió la solicitud. Los pagos mensuales del seguro son: Entre 200%-250% del nivel de pobreza federal: $20* cada niño, máximo de $40/mes por familia. Entre 250%-300% del nivel de pobreza federal: $30* cada niño, máximo de $60/mes por familia. *Llame al 1-877-543-7669 para más información.

¡Solicitar es fácil!

Haga fotocopias de comprobante de ingresos. Por ejemplo:  Talones de pago de los pasados 30 días, o  Una declaración reciente de pérdidas y ganancias o Impuestos anuales de negocios, o  Una carta de su empleador indicando su salario mensual. Si los niños que solicitan al programa son ciudadanos de los EU, incluya sus números de seguro social. Si no son ciudadanos, incluya comprobante del estatus de residencia. Envíe a:

Department of Social and Health Services PO Box 45531 Olympia, WA 98504-5531

Después de 5-6 semanas DSHS enviará una carta informándole si fue aprobada. Si fue aprobada recibirá la tarjeta de Servicios de ProviderOne para cada niño que ha sido inscrito en el programa. Tabla de límites de ingresos mensuales brutos (está al corriente hasta abril 2011) Número de personas en el hogar

Medicaid para niños: Gratuito bajo 200% del nivel de pobreza federal.

CHIP: $20/niño bajo 250% del nivel de pobreza federal.

CHIP Expansión: $30/niño bajo 300% del nivel de pobreza federal.

1 2 3 4 5 Por cada persona más añade:

$1,815 $2,452 $3,089 $3,725 $4,362 $637

$2.269 $3.065 $3.861 $4.657 $5.453 $796

$2.723 $3.678 $4.633 $5.588 $6.543 $955 Revised 23 Sept. 2011