FOR OFFICE USE ONLY Registration #:

Registration Type: New

CCD Grade:

Sacraments:

Year:

Returning

Year 1 

Year 2  Cont. 

STUDENT INFORMATION Name: ______________ _____________ (First)

________________ Today’s Date: _________

(Middle)

Birth Date: _______________

(Last)

Age: _____

Language: English 

Sex: Male / Female

(Month/Day/Year)

School Attending: _______________________ Grade in (Sept.): ____

Spanish 

Sacraments received: Baptism 

Other _________

Eucharist 

PARENT/GUARDIAN INFORMATION  Father  Step-Father Other: ___________ Other: ___________  Self

 Mother  Step-Mother  Self Are you the Legal Guardian?

YES 

NO

Does the child live with you?

YES 

NO

 

Name: __________________________________ (First)

(Middle)

Are you the Legal Guardian?

YES 

NO

Does the child live with you?

YES 

NO

Name: __________________________________

(Last)

(First)

Address: _____________________________

 

(Middle)

(Last)

Address: _____________________________

(Number, Street, Apt #)

(Number, Street, Apt #)

City/Zip Code: _________________________

City/Zip Code: _________________________

Cell: (

Cell: (

)

_____-________________

)

_____-________________

Email: __________________________________

Email: __________________________________

Language(s): 1. ___________ 2. ____________

Language(s): __________________________

Religion: _____________________________

Religion: _____________________________

Marital Status:

 Single

Marital Status:

 Single

Married, Church/year: __________________ Married, Church/year: __________________  Divorced

 Widow

 Separated

 Divorced

 Widow

 Separated

EMERGENCY CONTACT INFORMATION (Must be an adult over 18 years old who is not the mother or father)

Name: _____________________________________________________________________ (First)

Tel: (

)

(Middle)

-_______________

(Last)

Relationship to Student: ___________________________

MEDICAL INFORMATION Check or write any special need(s) we need to know about your child:

 ADD/ADHD

 Autism

 Down Syndrome

 Cerebral Palsy

 Diabetes

Allergies: ____________________________________________________________________ Special Needs /Learning Disabilities or Instruction: __________________________________ Physical Disabilities: _____________________________________________________ Additional Comments: _________________________________________________________

SOLO PARA USO DE LA OFICINA Registration #:

Registration Type: New

CCD Grade:

Sacraments:

Year:

Returning

Year 1 

Year 2  Cont. 

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre: ______________ _____________ (Primer Nombre)

_______________ Fecha de hoy: _________

(Segundo Nombre)

(Apellidos)

Idioma/s: Ingles 

Fecha de Nacimiento: _______________ Edad: ____ Sexo: M / F (Mes/Dia/Año)

Español 

Escuela que asiste: ___________________________ Grado en sept.: ____ Sacramentos recibido: Bautizo  Eucaristía  INFORMACIÓN DE PADRE/GUARDIÁN  Madre

 Madrastra  Yo (para adultos entrando en el programa)

Otro: ___________

Otro ________

 Padre  Padrastro  Yo (para adultos entrando en el programa)

Otro: ___________

Es usted el guardián legal?

SI 

NO



Es usted el guardián legal?

SI 

NO



Vive el niño/a con usted?

SI 

NO



Vive el niño/a con usted?

SI 

NO



Nombre: ________________________________ (Primer)

(Segundo)

Nombre: ________________________________

(Apellido/s)

(Primer)

Dirección: ____________________________

(Segundo)

(Apellido/s)

Dirección: ____________________________

(Número, Calle, # Apt.)

(Número, Calle, # Apt.)

Ciudad/Código Postal: ___________________

Ciudad/Código Postal: ___________________

Celular: (

Celular: (

)

_____-______________

)

_____-______________

Email: __________________________________

Email: __________________________________

Idioma(s): 1. ____________ 2. ____________

Idioma(s): 1. ____________ 2. ____________

Religión: _____________________________

Religión: _____________________________

Estado Civil:

 Soltera

Estado Civil:

 Soltera

Casada, Iglesia/Fecha: __________________

Casada, Iglesia/Fecha: __________________

 Divorciada

 Divorciada

 Viuda

 Separada

 Viuda

 Separada

INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA (Adulto mayor de 18 años que no se ha el padre o la madre)

Nombre: ___________________________________________________________________ (Primer)

Tel: (

)

(Segundo)

-_______________

(Apellido)

Relación al estudiante: ___________________________

INFORMACIÓN MÉDICA Infórmenos sobre cualquier necesidad(es) especial(es) que debamos saber del estudiante:

 ADD/ADHD

 Autismo

 Síndrome de Down

 Parálisis Cerebral

 Diabetes

Alergias: ____________________________________________________________________ Necesidades Especiales de instrucción / Discapacidad de aprendizaje: ___________________ Discapacidad Física: _____________________________________________________ Notas Adicionales: ____________________________________________________________