SCHOOL HEATLH SERVICES HEALTH HISTORY School Year: 2014 / 2015 We would like for your child to gain the most from his/her school experience. In order for us to assist in accomplishing this, it is necessary to have a current health history. Please complete this form for your child's school health record. Child's Name__________________________________________________Date of Birth ______/________/________ Grade __________ Child’s physician (s):______________________________________________________________________________________________ Does your child have a history of any of the following physician diagnosed health problems?
________________________________ (Relationship to child)
CONFIDENTIAL HEALTH INFORMATION FOR THE SCHOOL STAFF If it is necessary for the school staff to be notified of any of the above physician diagnosed health problems for you child's safety or learning, please complete the form below and the information will be given to the appropriate staff members. This information is confidential and may not be shared with anyone other than those indicated below. Please forward this information to the following:
My child's current teacher(s):____________________________________________ My child's current P.E. teacher/coach only:_________________________________ Other, please specify:__________________________________________________
Information and instructions for school health personnel_________________________________________________________________
_____________________________________ (Relationship to child)
HISTORIA PERSONAL DE SALUD Ano Escolar 2014 – 2015 Queremos que su niño reciba los beneficios de su experiencia en la escuela. Para que nosotros podamos ayudar a lost estudiantes en llevar esto a cabo, es necesario que tengamos una historia de la salud de su niño. Favor de completar esta forma de información de salud para su niño. Nombre del niño: Fecha de Nacimiento / / Grado El Doctor (medico) del niño: Tiene su niño una historia de qualquiera de las problemas medicas en la lista? (Por diagnosis de medico) No Si contesta SI, favor de marcar and diga la diagnosis. ADD Cancer Hypoglycemia ADHD Diabetes Incautaciones Alergias, serias Infecciones del oido, Injurias serias Anemia recorriente Problemas de la espina Asthma Alergia a las comidas Problemas estomago Problemas vejiga, Rinones Fiebre de heno Tubos en las oidos Problema de Sangrar Problemas de oir Ciego Los Huesos/Articulaciaes Problemas del Corazon Otro: La alta presion ¿Su niño toma medicina? No Si Si, favor de hacer una lista: ¿Requiere medicina durante la escuela? ? No Si Si, favor de seguir la regla de las escuela. ¿Su niño ha tenido varicela? No Si Si, aproximadamente el mes/dia/ano ¿El estudiante ha estado en el hospital desde el nacimiento? No Si Si, explica la razon ¿Hay problemas en su hogar que pueden afectar la capacidad de su niño a aprender? INFORMACION DE LA SALUD CONFIDENCIAL PARA LOS EMPLEADOS DE LA ESCUELA Si fuera necesario que los empleados escolares ser notificados de qualquier de los problemas de salud en la lista (diagnosis por medico), para la seguridad de su niño, favor de completar la forma abajo, y le daremos la informacion a los empleados escolares apropriados. Esta informacion es confidencial y no se puede compartir con personas ademas que las personas en la lista abajo. Favor de compartir la informacion con los siguientes: Los maestros de mi niño El maestro PE/entrenador solamente Otro, favor de indicar Informacion y instrucciones para los empleados escolares (Firma del padre) Relacion al niño Fecha
