SCHOOL HEATLH SERVICES HEALTH HISTORY School Year: 2014 / 2015 We would like for your child to gain the most from his/her school experience. In order for us to assist in accomplishing this, it is necessary to have a current health history. Please complete this form for your child's school health record. Child's Name__________________________________________________Date of Birth ______/________/________ Grade __________ Child’s physician (s):______________________________________________________________________________________________ Does your child have a history of any of the following physician diagnosed health problems?

No

If yes, please check and specify

diagnosis:

ADD ADHD Allergies, Life Threatening Anemia Asthma Bladder/Kidney Problems Bleeding Disorder Bone/Joint

Cancer Diabetes Ear Infections, Recurrent Food Allergy Hay Fever Hearing Loss Heart Problems High Blood Pressure

Hypoglycemia Seizures Serious Injury Spine Problems Stomach Problems Tubes In Ears Vision Loss Other:______________________

Does your child take medication?

No

Yes If yes, please list medication (s):_____________________________________

Will medication be required at school?

No

Yes If yes, please follow the

ISD policy on the reverse side of this form.

Has this student had the Chicken Pox Disease?

No

Yes If yes, approximate month/day/year:__________/________/_________

Has this student been hospitalized since birth

No

Yes If yes, reason:______________________________________________

Are there any problems in your home that might affect your child's learning? ____________________________________________

_______________________________________________________ (Parent/Legal Guardian Signature) ___________________________ (Date)

________________________________ (Relationship to child)

CONFIDENTIAL HEALTH INFORMATION FOR THE SCHOOL STAFF If it is necessary for the school staff to be notified of any of the above physician diagnosed health problems for you child's safety or learning, please complete the form below and the information will be given to the appropriate staff members. This information is confidential and may not be shared with anyone other than those indicated below. Please forward this information to the following:

My child's current teacher(s):____________________________________________ My child's current P.E. teacher/coach only:_________________________________ Other, please specify:__________________________________________________

Information and instructions for school health personnel_________________________________________________________________

___________________________________________________ (Parent/Legal Guardian Signature) ___________________________ (Date)

_____________________________________ (Relationship to child)

HISTORIA PERSONAL DE SALUD   Ano Escolar 2014 – 2015    Queremos que su niño reciba los beneficios de su experiencia en la escuela.  Para que nosotros podamos  ayudar a lost estudiantes en llevar esto a cabo, es necesario que tengamos una historia de la salud de su  niño.  Favor de completar esta forma de información de salud para su niño.    Nombre del niño:              Fecha de Nacimiento   /  /      Grado      El Doctor (medico) del niño:                    Tiene su niño una historia de qualquiera de las problemas medicas en la lista?  (Por diagnosis de medico)  … No  Si contesta SI, favor de marcar and diga la diagnosis.    …  ADD    …  Cancer    …  Hypoglycemia    …  ADHD    …  Diabetes    …  Incautaciones    …  Alergias, serias    …  Infecciones del oido,    …  Injurias serias    …  Anemia          recorriente    …  Problemas de la espina    …  Asthma    …  Alergia a las comidas    …  Problemas estomago    …  Problemas vejiga, Rinones    …  Fiebre de heno    …  Tubos en las oidos    …  Problema de Sangrar    …  Problemas de oir    …  Ciego    …  Los Huesos/Articulaciaes    …  Problemas del Corazon    …  Otro:               …  La alta presion    ¿Su niño toma medicina?    …No      …Si  Si, favor de hacer una lista:                ¿Requiere medicina durante la escuela? ?    …No      …Si        Si, favor de seguir la regla de las escuela.    ¿Su niño ha tenido varicela? …No      …Si       Si, aproximadamente el mes/dia/ano            ¿El estudiante ha estado en el hospital desde el nacimiento?    …No      …Si       Si, explica la razon                                      ¿Hay problemas en su hogar que pueden afectar la capacidad de su niño a aprender?                                          INFORMACION DE LA SALUD CONFIDENCIAL PARA LOS EMPLEADOS DE LA ESCUELA     Si fuera necesario que los empleados escolares ser notificados de qualquier de los problemas de salud en  la  lista  (diagnosis  por  medico),  para  la  seguridad  de  su  niño,  favor  de  completar  la  forma  abajo,  y  le  daremos la informacion a los empleados escolares apropriados.  Esta informacion es confidencial y no se  puede compartir con personas ademas que las personas en la lista abajo.    Favor de compartir la informacion con los siguientes:    …  Los maestros de mi niño                    …  El maestro PE/entrenador solamente                      …  Otro, favor de indicar          Informacion y instrucciones para los empleados escolares                                                    (Firma del padre)          Relacion al niño      Fecha