Acinetobacter baumannii XDR Antibióticos útiles y asociación
Dr. Jaime Labarca Departamento de Enfermedades Infecciosas P. Universidad Católica de Chile
Agenda • • • • •
Susceptibilidad actual de Acinetobacter spp. Mecanismos de resistencia Tratamiento antibiótico Combinaciones de antobióticos Conclusiones
Prevalencia de resistencia imipenem1 y meropenem2 Acinetobacter baumannii nosocomial reportado 2010 Pan-American Health Organization y estudios de cohorte.
Acinetobacter baumannii 2009 - 2011 IMIPENEM
MEROPENEM
Susceptibilidad 2012 de A. baumannii 26 Instituciones, 1812 cepas 100% 90% 80% %sucep bilidad
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
GENTA
AMIKA
CIPRO
AMP/ SUL
IMI
MERO
COL
TIGE
UCI
45,0%
28,3%
19,6%
32,5%
26,4%
21,1%
98,8%
57,8%
NO UCI
54,0%
33,9%
27,6%
48,6%
42,5%
39,4%
98,9%
67,9%
HOSPITALIZADOS
48,6%
30,7%
22,8%
38,8%
33,1%
28,4%
98,7%
61,5%
Mecanismos predominantes Carbapenemasas
Porinas (+/- ESBL)
Bombas eflujo
Variable
+++
+
P. aeruginosa
+
+++
+?
A. baumannii
+++
+
+?
Enterobacterias
Resistencia carbapenémicos ≠ carbapenemasas
P. aeruginosa
VIM IMP SPM
KP C
A. baumannii
OXA 23 OXA 51 OXA 58
Enterobacterias
KPC NDM OXA163
Carbapenemasas en A. baumannii
Presencia Oxa en A. baumannii en LA
Tratamiento • Colistin • Tigeciclina • Sulbactam ampicilina • Combinaciones
Farmacodinamia Antibióticos Intravenosos en A. baumannii Beneficio de infusión prolongada
349 A. baumannii 56 hospitales US Antibiótico
Dosis
CFR (%) Infusiones estándar (0.5 – 1 hour)
CFR (%) Infusiones prolongadas (3 – 4 hours)
Cefepime
2g q12h 2g q8h
52.9 60.9
64.0
Doripenem
0.5g q8h 1g q8h 2g q8h
60.3 66.4 73.7
67.5 72.8 80.6
Imipenem
1g q8h
66.8
71.6
Meropenem
1g q8h 2g q8h
64.4 69.6
68.9 74.9
Pip/tazo
3.375g q8h 4.5g q6h
48.1
48.3 52.6
Levofloxacin
750mg q24h
47.8
-
Koomanachai P, et al. Clin Ther 2010;32:766-79
CRF : cumulative fraction of response Óptimo >90
In vitro activity of colistin against Acinetobacter spp. in Latin America studies conducted since 2005; >30 isolates
Country (region)
Study period
Type of isolates
Isolates, N
MIC90, µg/mL
Susceptible, %
Resistant, %
COLISTIN Latin America (SENTRY)a[38]
2006–2009
General nosocomial
1057
99b
Latin America (SENTRY)c,d[39]
2008–2010
Hospital and community
Cuba [145]
2007–2010
Lower respiratory tract of ICU MV pts
NR
2
Cuba[115]
2010
General nosocomial
40
0
Mexico (Guadalajara) [40]
2005–2010
General nosocomial
362
Mexico (SENTRY)[39]
2008–2010
Hospital and community
239
Clinically significant
75
Argentina (Entre Ríos) [146]
845
1
1e
98
99
1.5
98 ≤2
100
Argentina (SENTRY) [39]
2008–2010
Hospital and community
172
100
Bolivia (Cochabamba) [118]
2008–2009
General nosocomial
46f
100
Brazil (Paraná) [122] Brazil (Salvador)[124] Brazil (SENTRY)[39] Chile (nationwide)[44] Chile (SENTRY)[39]
2008 Carbapenem-resistant ICU 2002–2008 Meningitis 2008–2010 Hospital and community 2009 General and ICU 2008–2010 Hospital and community
66g
100 31
355 840 79
1
1
3 98 100 100
Colistin en A. baumannii MR • Colistin – Efectivo para cepas multirresistentes en infecciones no graves y graves (neumonía, bacteriemia) AAC 2011; 55:3284. – Dosificación óptima (máxima). – Ajuste dosis por peso y función renal – No hay evidencia tipo I. Reportes de casos CID 2003;36:1111, JAC 2004;54:1085, CID 2006; 43:S89
– Colistin solo o Colistin asociado? Cuándo y con qué? Colistin + Carbapénemicos Colistin + Tigeciclina Colistin + Rifampicina
Figure 2. The efficacy and safety of polymyxins compared with other antibiotics in Acinectobacter baumannii infection.
Liu Q, Li W, Feng Y, Tao C (2014) Efficacy and Safety of Polymyxins for the Treatment of Acinectobacter baumannii Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(6): e98091. doi:10.1371/journal.pone.0098091 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0098091
In vitro activity of tigecycline against Acinetobacter spp. in Latin America studies conducted since 2005; >30 isolates
Tigeciclina en A. baumannii MR • Tigeciclina – – – –
Opción por susceptibilidad Problema con puntos de corte de susceptibilidad. Requiere confirmación resistencia Uso limitado en infecciones severas o con bacteremia – No usar sola. Siempre en combinación. – Tigeciclina y colistin: combinación dos antimicrobianos activos – Faltan estudios clínicos
Tigeciclina Uso en A. baumannii • 209 pacientes en 23 hospitales Latin America • 66 (31.5%) en indicaciones aprobadas y 143 (68.5%) "off label” . • Uso más frecuente "off label” (VAP) (76 patients). • Causa infección conocida en 88 patients (42%). – Acinetobacter spp. (54.5%, 65% resistentes a carbapenémicos) – MRSA (12%) – Enterobacteriaceae ESBL (10%)
• Éxito clínico in 144 of the 209 patients (69%). • Mortalidad Global 35,5% (74/209 patients). Curr Clin Pharmacol. 2011 Feb;6(1):18-25
Susceptibilidad 2012 de A. baumannii 26 Instituciones, 1812 cepas
NAVM Acinetobacter baumannii MR Altas dosis de Ampicillin/Sulbactam
NAVM confirmada LBA: CMS 3 MU q8h versus Amp/Sulb (2:1) 9 g q8h
Colistin (n=15) Clínica Éxito Mejoría Falla
Amp/Sulb (n=13)
P-value NS
9 (60) 2 (13.3) 4 (26.6)
9 (61.5) 1 (7.6) 3 (23)
Bacteriologica Éxito Erradicación
NS 10 (66.6) 7 (46.6)
8 (61.5) 6 (46.1)
28 day Mortalidad
5 (33.3)
3 (30.0)
NS
Nefrotoxocodad
5 (33.3)
2 (15.3)
NS
Betrosian AP, et al. J Infect 2008;56:432-6
Ampicillin-sulbactam: Infusión prolongada altas dosis en combinación con otros antibióticos en A. baumannii
SAM resistant, TGC susceptible
SAM resistant, TGC susceptible
SAM resistant, TGC resistant SAM susceptible, TGC resistant Housman ST, et al. Abstract A-022, ICAAC 2012: San Francisco, CA
Combinaciones Colistin + Carbapénemicos Colistin + Tigeciclina Colistin + Rifampicina
Tratamiento A. baumannii MDR Combinaciones basadas en colistin In vitro • Colistin + imipenem • Colistin + tigeciclina • Colistin + rifamicina • Colistin + imipenem + RFP • Colistin + RFP + AS • Colistin +RFP + sulperazona • Colistin + vancomicna, teicoplanina o daptomicina
Clínico • Colistin + carbapenems • Colistin + tigeciclina • Colistin + rifamicina • Colistin + sulbactam • Colistin + carbapenems + sulbactam • Colistin + carbapenems + RFP • Colistin + carbapenems + tigeciclina
Colistin en A. baumannii MR • Sandford 2013. – Tratamiento infecciones severas – Colistin asociado a carbapenémico: imipenem o meropenem. – Efecto sinérgico – Efecto “seesaw” “balancín”. A > resistencia colistin imipenem
> susceptibilidad a
Asociación Colistin + Rifampin 29 pacientes Neumonia (n=19) and Bacteremia (n=10)
Caracteristicas
No. (%)
APACHE II (mean ± SD)
17.03 ± 3.68
No. receiving mechanical ventilation
22 (75.8)
Duration of Treatment (mean ± SD)
17.7 ± 10.4 days
Length of Hospital Stay (mean ± SD)
33.2 ± 15.8 days
Clinical/Microbiological Response
22 (75.8)
30 day mortality
9 (31)
Nephrotoxicity
3 (10)
210 pacientes Infecciones severas, XDR A. baumannii. Colistin vs Colistin + Rifampicina Resultados Mortalidad 30 días UV Mortalidad 30 días MV Erradicación microbiológica Muerte relación infección Duración hospitalización
Bassetti M, et al. J Antimicrob Chemother 2008
P= .95 P= .71 P=.034 NS NS
Bassetti M, et al. CID 2013.
Polymyxin B + Tigeciclina en against A. baumannii XDR Change CFU/ml from 0h Isolate
TCG TCG (100 mg q 12 (200 mg q 12 h) h)
PMB
PMB + TCG PMB + TCG (100 mg q 12 h) (200 mg q 12 h)
ACB 31
+0.50
+0.50
-1.95
-3.35
-4.35
ACB 32
+0.59
+0.79
-1.90
-1.65
-2.91
ACB 33
+1.17
+0.92
-2.32
-2.20
-3.03
ACB 35
+0.97
+0.59
-2.27
-2.60
-3.34
Average
+0.81
+0.70
-2.11
-2.45*
-3.41#
SD
0.27
0.16
0.22
0.71
0.65
# significantly difference compared with PMB alone (p < 0.05). * not significantly difference compared with PMB alone (p > 0.05) Hagihara M, et al. Abstract A-023, ICAAC 2012: San Francisco, CA
Tigecicline for Multi-drug Resistant Acinetobacter baumannii Pancreatitis 25 year old male trauma patient with acute pancreatitis and septic shock due to MDR Acinetobacter baumanii, treated with high dose meropenem (MIC: >32 mcg/ml), colistin (MIC: 1 mcg/ml), and tigecyline (MIC: 2 mcg/ml).
Taccone FS, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; available online.
The efficacy and safety of polymyxins monotherapy compared with combination treatment in Acinectobacter baumannii infection.
Liu Q, Li W, Feng Y, Tao C (2014) Efficacy and Safety of Polymyxins for the Treatment of Acinectobacter baumannii Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(6): e98091. doi:10.1371/journal.pone.0098091 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0098091
Dosificación – – – –
Colistin 9 MU 4,5 MU cada 12 hrs Tigaciclina 200 mg 100 mg cada 12 hrs Meropenem 2 gr en 1 hr 2 gr cada 8 hrs Colistin inhalado 2 MU cada 12 hrs
Desarrollo actual antimicrobianos ECCMID 2012
Desarrollo actual antimicrobianos ECCMID 2012 Antimicrobiano
Clase
Indicación
Fase
Ceftolozane +Tazobactam
Cefalosporina/IBL
cITU y cIIA
III
Ceftazidima + Avibactam Cefalosporina /IBL
cITU y cIIA
III
Ceftarolina + Avibactam
Cefalosporina /IBL
cITU
II
Imipenem + MK7655
Carbapenem /IBL
cIIA
II
Plazomicin
Aminoglicosido
cITU
II
TP 434 IV y VO
Tetraciclina
AC - cIIA
II
Carbapenem + ME 1071
Carbapenem /IBL
I
BAL 30072
Monobactam
I
Prevención
• Todo paciente colonizado o con infección: - Higiene de las manos. - Precauciones de contacto. Especialmente en brotes. - Habitación individual de preferencia. • Manejo del ambiente • Control antimicrobianos
Siegel J et al. CDC Guideline for isolation precautions 2007. Lledo W et al. CDC Guidance for Control of Infections with carbapenemresistant Enterobacteriaceae in acute care facilities. MMWR 2009; 58 (10 ):256258.
Conclusiones • Pocas alternativas para tratamiento de AB XDR. • Colistin y tigeciclina son los antibióticos con mejor perfil de susceptibilidad. • Tienen limitaciones de PK, dosificación, toxicidad, falta datos clínicos uso solo o en combinación, potencial de resistencia. • Colistin asociado a carbapenémicos o tigeciclina, rifampicina, parece ser la alternativa actual. • Las terapias combinadas, incorporando conceptos PD, tiene un papel cada vez más importante en el tratamiento • No hay medicamentos nuevos PREVENCIÓN
¡Muchas gracias!
