Control de neumonía causada por Acinetobacter baumannii Anna Sara Levin Universidad de San Pablo, Brasil

Factores de riesgo

Sonda gástrica Tubo endotraqueal

Tubo endotraqueal

Colonización de la sonda

Manos del personal de Salud

Tráquea: pérdida de defensa (movimientos ciliares, tos) Secreción acumulada

Colonización gástrica

Cuff Esófago

Manos del personal Contaminación cruzada

Imagen gentilmente cedida por Renata D. Lobo

Medidas clásicas de prevención de neumonía  “Guidelines” muy extensas.  Ítems clasificados de acuerdo a la fuerza de la evidencia  Faltan resúmenes y discusión de estrategias de implementación.

Clasificación de acuerdo a la fuerza de la evidencia

Clasificación de acuerdo a la fuerza de la evidencia

Recomendaciones para la prevención de la neumonía nosocomial (Centers for Disease Control and Prevention) Neumonía bacteriana: 79 ítems Categoría

IA: 10

(13%)

IB: 20

(25%)

IC: 1 II: 25

(31%)

NR: 23

(29%)

Recomendaciones para la prevención de la neumonía nosocomial (Centers for Disease Control and Prevention) IA: fuertemente recomendada para todos los hospitales y fuertemente basadas en estudios experimentales o epidemiológicos bien diseñados IB: fuertemente recomendada para todos los hospitales y evaluadas como eficaces por peritos y consenso do HICPAC, basada en fuertes fundamentos teóricos y evidencia sugestiva aunque no definitiva IC: recomendada por legislación o estándares

Recomendaciones para la prevención de la neumonía nosocomial (Centers for Disease Control and Prevention) II: sugerida para muchos hospitales. Fundamentada en estudios clínicos o epidemiológicos sugerentes, con una fuerte teoría racional o estudios definitivos aplicados a algunos hospitales, pero no a todos. NR: no hay recomendación, no hay evidencia suficiente

Grado de evidencia IA Educación y vigilancia  Educación a los profesionales Interrumpir la transmisión de los microorganismos:  Limpiar bien el equipamiento y dispositivos antes de la esterilización o desinfección  Siempre que sea posible usar autoclave o pasteurización en artículos semicríticos MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Grado de evidencia IA Interrumpir transmisión de microorganismos:  No cambiar circuitos rutinariamente  Lavarse las manos o higienizarse con alcohol en gel luego del contacto con mucosas, secreciones u objetos contaminados con secreciones, independientemente del uso de guantes, y antes y después de manejar traqueotomías, tubos u otros dispositivos respiratorios  Cambiarse los guantes y lavarse las manos entre pacientes, y entre diferentes lugares del mismo paciente  Usar agua estéril en los humidificadores. MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Grado de evidencia IA Modificar los riesgos del huésped  Vacunar a los grupos de riesgo contra neumococo con vacuna 23valente (>65 años o 5-64 años con factores de riesgo)  Programa de vacunas en hogares de ancianos MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Grado de evidencia IB  Vigilancia de neumonías en pacientes de alto riesgo (IB)  Preferir el agua estéril para enjuagar artículos semicríticos procesados. Si no, usar agua filtrada o de la canilla, limpiar con alcohol isopropílico y secar con aire o estufa.  Descartar o drenar el condensado rutinariamente, sin permitir que fluya hacia el paciente.  Utilizar guantes para realizar el ítem anterior MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Grado de evidencia IB • Entre pacientes esterilizar o desinfectar (alto nivel) o ambos • No esterilizar o desinfectar el interior de ventiladores o equipos de anestesia • Seguir las instrucciones del fabricante sobre el mantenimiento, limpieza, desinfección y esterilización de otros componentes de equipos respiratorios. • Usar guantes al manipular secreciones u objetos contaminados con secreciones de pacientes. MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Grado de evidencia IB  Usar bata en caso de haber riesgo de contaminación.  Al cambiar la traqueotomía, usar bata, técnica aséptica y usar cánula estéril.  Entre pacientes, esterilización o desinfección de alto nivel de respirómetros y termómetros de ventilador.  Vacunar a todos los niños < 2 años y a los de 24-59 meses con factores de riesgo con vacuna conjugada. MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Grado de evidencia IB

 Remover sondas enterales, gástricas, entubación y traqueotomía lo antes posible.  Preferir tubos orotraqueales a nasotraqueales.  Verificar rutinariamente la posición de las sonda de dieta MMWR 2004-53 (RR03): 1-36.

Prevención de neumonía postoperatoria • En el preoperatorio instruir a los pacientes, especialmente a los de alto riesgo de neumonía, a inspirar profundamente y deambular tan pronto como sea posible en el postoperatorio (IB) • Alentar a los pacientes a inspirar profundamente, cambiar de posición en la camilla y deambular, a no ser que esté contraindicado (IB) • Usar espirometria como incentivo en pacientes de alto riesgo (IB)

Necesitamos simplificar  Recomendaciones con pocos ítems  Recomendar únicamente lo que es importante.  Paquetes de medidas  Suplemento 2008 do ICHE con normas simplificadas y responsabilización (ICHE 2008; 29 suppl. 1)  APECIH traduce y divulga con autorización de la SHEA.  5 recomendaciones de nivel A + 8 de nivel B

Medidas clásicas de prevención de neumonía Educación I. Eduque al personal de salud que cuida a los pacientes sometidos a ventilación mecánica, sobre la NAV incluyendo información sobre los siguientes temas (A-II): a. Epidemiología local. b. Factores de riesgo. c. Evolución de los pacientes.

Medidas clásicas de prevención de neumonía Vigilancia de NAV II. Realice una vigilancia activa de las NAV asociadas a indicadores de proceso en las unidades que atienden a pacientes en ventilación mecánica con alto riesgo de NAV basados en estimaciones de riesgo (A-II). a. Recolecte datos que darán soporte a la identificación de pacientes con NAV y al cálculo de las tasas de NAV (por ejemplo, el número de casos de NAV y el número de ventiladores-día para todos los pacientes en ventilación mecánica y en la población monitoreada).

Medidas clásicas de prevención de neumonía Práctica I. Implemente políticas y prácticas de desinfección, esterilización y mantenimiento del equipamiento respiratorio que estén alineados con los estándares basados en evidencias (por ejemplo, indicaciones del Centers for Disease Control and Prevention y organizaciones profesionales) (A-II).

Medidas clásicas de prevención de neumonía III. Realice higiene oral con antiséptico regularmente de acuerdo a las indicaciones del producto (A-I). No administre rutinariamente inmunoglobulina intravenosa, factores de estimulación de leucocitos (filgrastim o sargramostim), glutamina enteral o fisioterapia torácica (A-III).

¿De quién es la responsabilidad? En relación con: Individuo • Equipo UCI y CCIH (Comisión de Control de Infecciones Hospitalarias) Tratamiento • Equipo UCI y CCIH Equipamiento de asistencia ventilatoria • Equipo UCI, CCIH y CME (Centro de Material Esterilizado)

Factores de riesgo

Sonda gástrica Tubo endotraqueal

Tubo endotraqueal

Colonización de la sonda

Manos del personal de salud

Tráquea: pérdida de las defensas (movimientos ciliares, tos) Secreción acumulada

Colonización gástrica

Cuff Esôfago

Manos del personal Contaminación cruzada

Imagen gentilmente cedida por Renata D. Lobo

Modos de transmisión de Acinetobacter Contaminación ambiental • Acinetobacter persiste largamente en el ambiente en estudios experimentales con voluntarios en laboratorios Puntas de los dedos y formica por 60 min.

(Musa et al - J Hosp Infect

1990; 15: 219-27).

PVC, goma, acero y cerámica por 4 horas

(Wendt et al - J. Clin

Microbiol 1997; 35: 1394-7).

• En brotes la contaminación ambiental es de 3% a 50% (Weber et al. AJIC 2010; 38:S25-33.)

Modos de transmisión de Acinetobacter Transmisión cruzada Cristina et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii outbreak: an investigation of the possible routes of transmission. Public Health 2013; 127: 386-91.

Acinetobacter contamina las manos del 29% del Personal de Salud (Markogiannakis et al. ICHE 2008;29:410-7) Hospital de Clínicas – Facultad de Medicina Universidad de San PABLO (Levin et al -ICHE 2001, 22:717-20) • Introducción de paciente con ABMR

(R- imipenem)

• Cultivos de: Material clínico de todos los pacientes (n=63) Ambiente cercano a los pacientes (n=513) Áreas comunes (n=372) • 21% del material clínico: solo de pacientes con ABMR • 21% del área alrededor de pacientes con ABMR • una de las áreas comunes (mesa de los residentes) • no hubo transmisión a otros pacientes

Contaminación ambiental en UCI luego de la introducción de 3 pacientes colonizados por Acinetobacter resistente a carbapenémicos

Levin et al. ICHE 2001; 22: 717-720

Contaminación ambiental en UCI luego de la introducción de 3 pacientes colonizados por Acinetobacter resistente a carbapenémicos

Levin et al. ICHE 2001; 22: 717-720

Contaminación ambiental en UCI luego de la introducción de 3 pacientes colonizados por Acinetobacter resistente a carbapenémicos

Levin et al. ICHE 2001; 22: 717-720

Contaminación ambiental en UCI luego de la introducción de 3 pacientes colonizados por Acinetobacter resistente a carbapenémicos

Levin et al. ICHE 2001; 22: 717-720

Control del ambiente

 La limpieza y desinfección del ambiente forman parte de los paquetes de medidas (“bundles”)  La esterilización o desinfección de alto nivel de equipamientos como humidificadores, espirómetros, transductores de presión, ventiladores, etc.  En brotes se recomienda la desinfección de superficies. Acinetobacter es susceptible a fenoles, cationes de amonio cuaternarios, peróxido de hidrógeno y luz ultravioleta.

Weber et al. AJIC 2010; 38:S25-33.

Limpieza habitual del ambiente hospitalario  La limpieza terminal puede no eliminar MR del ambiente luego del alta del paciente portador  Es necesarop reforzar los protocolos de limpieza ambiental  ¿Qué lugares del ambiente se deben priorizar?  La educación contínua es difícil y trabajosa  ¿El vapor de peróxido de hidrógeno sería una alternativa?

Control de transmisión cruzada  Higiene de manos  Aislamiento de contacto de pacientes colonizados o infectados  Agrupación de pacientes  Cultivos de vigilancia  Cierre de la unidad

Control de transmisión cruzada  Higiene de manos  Aislamiento del contacto de pacientes colonizados o infectados  Agrupación de pacientes  Cultivos de vigilancia  Cierre de la unidad

Cultivos rutinarios de vigilancia

Cultivos de vigilancia  Discusión muy interesante en las Recomendaciones del CDC-2006. FUNDAMENTO TEÓRICO  Gran población colonizada asintomática  Necesidad de reconocerla para controlar las diseminación

¿Quién tiene el “bicho” MR?

Colonizados pueden ser fuente  La mayoría de las veces no son sistemáticamente evaluados  Control de MRSA incluye identificar portadores, aislar y/o erradicar y la higiene de manos. Health Technology Assessment 2003; 7 (39)  Control del enterococo: identificar portadores

(Axon-ICHE 2004; 25: 436-8)

Cultivos de vigilancia Detección de colonizados Unido a Precauciones de contacto

Estudios con y sin buenos resultados

Cultivos de vigilancia Problemas I

¿Qué lugar?

¡Desconocido!

Dalben. JHI 2010, 74: 395-6

Cultivos de vigilancia Problemas II

Tiempo • Cultivos convencionales > 2 días • Medios cromogénicos como CHROMagar es útil para S. aureus • Métodos moleculares comerciales-PCR

S. aureus MRSA

24 h

Cultivos de vigilancia Problemas III

Costos • Alto costo • ¿Seleccionar poblaciones de mayor riesgo?

Presión de colonización • Prevalencia de pacientes colonizados por determinado patógeno en una unidad Número de pacientes colonizados-día en determinada semana X 100 Número de pacientes-día en la misma semana

Mirian Dalben-Doctorado 2010

Mirian Dalben-Doctorado 2010

Cultivos de vigilancia Indicaciones

 Nuevos agentes – definir epidemiología  Brotes  Evaluación antes y después de la intervención  Objetivo claro y usar por tiempo limitado

Cerrar la unidad 2006- brote clonal de Acinetobacter MR en UCI quirúrgica (15 camas)  20 pacientes colonizados (4 de estos infectados)  Únicamente controlado cerrando la UCI  Duración: 152 días  Costo: >500.000 euros 2009- nuevo brote  Cierre inmediato  Transferencia de los pacientes a otras unidades  Limpieza “profunda” (no se describe)  7 colonizados (4 de estos infectados)  Duración: 25 días  Costo: 200.000 euros Ayraud-Thévenot et al. J Hosp Infect 2012; 82: 290-2

Ayraud-Thévenot et al. J Hosp Infect 2012; 82: 290-2

Ayraud-Thévenot et al. J Hosp Infect 2012; 82: 290-2

Ayraud-Thévenot et al. J Hosp Infect 2012; 82: 290-2

Ayraud-Thévenot et al. J Hosp Infect 2012; 82: 290-2

Ayraud-Thévenot et al. J Hosp Infect 2012; 82: 290-2

Cerrar la unidad como medida de control Conclusiones de los autores: • ¡Cierre rápido por un período corto! ¡Discutible! • Costos humanos • Unidades llenas • Impacto en el Sistema de salud

Control de la neumonía causada por Acinetobacter baumannii Anna Sara Levin Universidad de San Pablo, Brasil