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Afiliado: Dirección: Archivado Roatan, Honduras Numero de afiliado_____ CONTRATO PARA SERVICIOS DE TRANSPORTACION AEREA DE EMERGENCIA MEDICA EL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE TRANSPORTACIÓN AÉREA DE EMERGENCIA MEDICA QUE SE CELEBRAN POR UNA PARTE LA PERSONA JURIDICA DENOMINADA, ALERT INTERNATIONAL RESCUE, RESPRESENTADA EN ESTE ACTO POR EL SR. EDIL REINEL MENDEZ MEJIA, A QUIEN EN LO SUCESIVO SE LE DENOMINARA “ALERT INTERNATIONAL RESCUE S. DE R.L.” Y POR OTRA PARTE EL SR. / SRA. ____________________________________________ CON NUMERO DE IDENTIDAD / PASAPORTE. _____________________________________ EN LO SUCESIVO SE LE DENOMINARA “AFILIADO” AL TENOR DE LAS SIGUIENTES:

DECLARACIONES A.

DECLARA “AIR”

1.

Ser una empresa de responsabilidad limitada de acuerdo con las leyes hondureñas según se desprende de la Escritura Publica numero 315 emitida por el Abog. John Franklin Mayorquin Lanza Notario Público número 1333 del departamento de Cortes fecha 13 de septiembre del 2018 con domicilio en West Bay, municipio de Roatan, Islas de la Bahía., y que su objeto social es estar dedicado a la prestación de servicios de ambulancias entre otras actividades.

2.

Que es una empresa establecida y que cuenta con los elementos propios, suficientes y con la capacidad profesional necesaria para ejecutar y /o cumplir las actividades y servicios profesionales que se le encomienden, por lo que está en el carácter de Prestador de Servicios de Transporte Aéreo de Emergencia Médica.

3.

Que cuenta con todas las licencias, permisos y/o cualquier otra autorización de las dependencias oficiales correspondientes para prestar los servicios descritos en el presente convenio, debiendo cumplir siempre con las disposiciones legales aplicables.

4.

Que hace del conocimiento del “AFILIADO” que AIR será quien realizará la logística y coordinación de todo lo relacionado al transporte, así como asignar el doctor que bridará los servicios médicos durante su transporte en la ambulancia terrestre y ambulancia aérea. CLAUSULAS

PRIMERA. Alert International Rescue está en el negocio de proveer y arreglar servicios de transporte de ambulancia aérea de ala

fija y de ala de rotor, servicios de ambulancia terrestre durante la evacuación, colectivamente “Servicios” y vendedores, y estos servicios, pueden realizarse a través de proveedores contratados, por AIR si es necesario.

SEGUNDA. Como “Parte asociada” se entiende que la persona que tiene permiso para comunicarse o contactarse con Alert International Rescue en relación con este acuerdo y/o los servicios que se proporcionaran bajo este acuerdo, incluyendo sin limitación, a cualquier miembro de la familia del Asegurado que este mencionado en la lista de dependientes. A.

“Paciente” se refiere a la persona para la que se solicitan servicios de transporte aéreo de ambulancia, pero no incluye los acompañantes o cualquier parte asociada.

Roatan Islas De la Bahia Honduras,West Bay Mall, Units 7 & 8 Calle Principal. Tel: 2449-2925 Cell: +504 9472-9790 Email: [email protected]

B. C.

“Servicios” se refiere a los servicios prestados o que serán proporcionados por Alert International Rescue, incluyendo, servicios de ambulancia aérea y servicios de transporte terrestre durante la evacuación. “El Afiliado” desea recibir los servicios proporcionados por Alert International Rescue y acepta ser única y exclusivamente responsable financieramente por los servicios proporcionados bajo este acuerdo; Alert International Rescue proporcionara tales equipos y servicios que se menciona a continuación: • • • • • • •

Ambulancia terrestre. Ambulancia Aérea. Doctor (Durante transportación). Monitor Cardiaco. Medicamentos controlados. (Durante Transportación). Oxigeno. Camilla.

TERCERA. Los gastos de Transportación Aérea de Emergencia Médica para transportar al Asegurado en condiciones críticas, desde un hospital donde no exista la atención apropiada, hasta el centro hospitalario más cercano y apropiado. En el caso de este tipo de emergencia, AIR debe ser notificada previo a dicha transportación aérea para la aprobación y los arreglos de la transportación aérea de emergencia médica. AIR, después de consultar con el Medico del Asegurado, decidirá si la transportación es medicamente necesaria, y de serlo, el lugar a donde el Asegurado deberá ser transportado, a opción de AIR, se podrá exigir una segunda opinión de un Médico elegido por la aseguradora AIR para confirmar la necesidad médica y localización del centro hospitalario para la transportación aérea. En el caso que la segunda opinión confirme que sea necesaria la transportación aérea, los beneficios serán pagados de acuerdo a lo estipulado en este convenio. En el caso que la transportación aérea no sea aprobada o de ser aprobada pero el Asegurado sea trasladado a un centro hospitalario no aprobado por la aseguradora AIR, los gastos de transportación serán la responsabilidad del Asegurado. CUARTA. La Transportación Aérea de Emergencia Médica incluirá así mismo los costos razonables de transportación de un acompañante que sea Miembro de la familia del Asegurado durante la Transportación hasta el hospital, sujeto a lo indicado en el párrafo anterior, y que la Transportación Aérea de Emergencia Médica tiene cobertura únicamente dentro del país de honduras y que la cobertura es únicamente por casos de accidentes. a)

“Accidente” se define como todo suceso repentino e imprevisto que ocurra dentro del periodo de la Póliza, que resulte en lesión corporal, cuya causa o una de cuyas causas, sea externa al cuerpo de la víctima y fuera del control de la misma.

QUINTA. Alert International Rescue está asociado con el cliente solo para los propósitos y en la medida establecidos en este documento. Alert International Rescue en relación con el cliente o cualquier parte asociada, es y será solo la de un contratista independiente. El cliente desea contratar esta Póliza con Alert International Rescue únicamente con el propósito de obtener los servicios, por lo tanto, este contrato entrara en vigencia 72 horas después de haberse realizado el respectivo pago de la póliza por parte del Asegurado y que dicho contrato cuente con la firma del mismo. Las partes no pretenden que ninguna tercera persona, incluidas las partes asociadas, tenga derechos o recursos bajo este convenio. SEXTA. El Asegurado acuerda mantener a la empresa Alert International Rescue y a cualquier compañía afiliada libre de responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de tales servicios, o por demoras, o restricciones en los vuelos causados por problemas mecánicos, o por restricciones gubernamentales, o por el piloto o la aerolínea, o debido a condiciones operacionales o climáticas, o por cualquier otra causa ajena al control de la Aseguradora. Así mismo también queda libre de responsabilidad, sus afiliados y sus respectivos empleados, funcionarios, directores, gerentes, miembros, agentes, representantes y vendedores, de cualquier reclamación o daños, incluyendo perdidas y costos del Asegurado, así mismo costos y honorarios razonables de abogados y honorarios de expertos, cualquier acto u omisión del cliente y cualquier parte asociada. No obstante, cualquier disposición aquí contenida, esta sección sobrevivirá a la terminación o expiración de este acuerdo. SEPTIMA. Alert International Rescue está comprometida para proveer únicamente los servicios de transportación aérea de emergencia médica incluyendo los servicios de ambulancia terrestre por lo cual es el objetivo de esta póliza a firmar. OCTAVA. El Asegurado, es consiente que al adquirir membresía debe mantenerse actualizada para ser considerada ante una emergencia, y que el periodo de gracia por pagos atrasados será de 5 días.

Roatan Islas De la Bahia Honduras,West Bay Mall, Units 7 & 8 Calle Principal. Tel: 2449-2925 Cell: +504 9472-9790 Email: [email protected]

NOVENO. Alert International Rescue asignara el personal médico, por evento, para la evaluación y preparación antes de comenzar la coordinación con el hospital receptor. Así mismo el Asegurado autoriza, para que Alert International Rescue y sus representantes tengan acceso a documentación personal del mismo y Reportes Médicos, Exámenes de laboratorio, Rayos X y toda información médica necesaria para aprobar el transporte. DECIMA. El costo de cada membresía es de 600, por persona asegurada al igual que los dependientes se tendrá que pagar por cada dependiente por lo tanto esta póliza tendrá una vigencia de 6 meses. ___________________________________________________ Por favor indicar tipo de plan a adquirir. Por ejemplo: Individual, Familiar, Corporativo.

Contacto del Afiliado titular. Dirección: _____________________________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________________________ Correo electrónico: ______________________________________________________________

Firma del afiliado / Representante legal

DEPENDIENTES

NOMBRE

ID

Parentesco

Edad

NOTA: En caso de que exceda el limite en el cuadro el titular deberá adjuntar una lista al enviar los documentos. TIPO DE PLAN AQUIRIDO A. Corporativo B. Familiar C. Individual

____________________________ Firma Autorizada EDIL MENDEZ President & CEO. Alert International Rescue S. de R.L.

Roatan Islas De la Bahia Honduras,West Bay Mall, Units 7 & 8 Calle Principal. Tel: 2449-2925 Cell: +504 9472-9790 Email: [email protected]