______________________ Fecha

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO, PLACERVILLE

2018-2019 Encuesta de miembros de las fuerzas armadas Este documento tiene la intención de abordar parte de los nuevos requisitos de responsabilidad bajo el Acto de Cada Estudiante Tiene Éxito (Every Student Succeeds Act “ESSA”). Nombre de Estudiante – Apellido Género (escogen uno) M Escuela

F

Nombre

Fecha de Nacimiento:

Otros Nombres

Grado:

Maestra/o

1) ¿Es cada uno de los Padres/Guardianes de labor militar activo?

□

□

Sí

No

(Se define Labor Activo como labor de jornada completa en el Ejército, Amada, Fuerza Aérea, Cuerpo de Marines, o Guardacostas)

2) Si es sí, por favor marquen cual ramo militar.

□

Ejército

□

Armada

□

Fuerza Aérea

□

Cuerpo de Marines

□

Guardacostas

3) Fecha de activación ______________ (MM/DD/AAAA)

______________________ Fecha

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO, PLACERVILLE

2018-2019 Encuesta de miembros de las fuerzas armadas Este documento tiene la intención de abordar parte de los nuevos requisitos de responsabilidad bajo el Acto de Cada Estudiante Tiene Éxito (Every Student Succeeds Act “ESSA”). Nombre de Estudiante – Apellido Género (escogen uno) M Escuela

F

Nombre

Fecha de Nacimiento:

Otros Nombres

Grado:

Maestra/o

1) ¿Es cada uno de los Padres/Guardianes de labor militar activo?

□

□

Sí

No

(Se define Labor Activo como labor de jornada completa en el Ejército, Amada, Fuerza Aérea, Cuerpo de Marines, o Guardacostas)

2) Si es sí, por favor marquen cual ramo militar.

□

Ejército

□

Armada

□

Fuerza Aérea

3) Fecha de activación ______________ (MM/DD/AAAA)

□

Cuerpo de Marines

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Guardacostas