2014 – 2015 ETHS ATHLETIC PERMIT FORM (Must be delivered to the Athletic Office by hand—DO NOT MAIL OR FAX)

Before submitting this Permit Form, you MUST register ONLINE at https://evanston.8to18.com. First, create an Account (remember your password) and “Begin Registration” by following the prompts. Once entered, you will only need to select your new sport each new season. Multiple sport athletes will NOT need to come to the Athletic Office to pick up a new pink slip for their 2nd or 3rd sport once their permit form is on file. Call 847-424-7370 if you need assistance.

ImPACT Baseline Test Dates 2014-15 ETHS student-athletes are required to take the ImPACT Baseline Test to better evaluate when an athlete is able to return to play after a concussion. Every incoming freshman, junior or new student-athlete must take the test before they will be eligible to participate. All Baseline Tests will be held in the Bacon Computer Center (BCC) on the second floor of the south wing of ETHS. Test takes approx. 45 minutes. You must be there 15 minutes before the start time. Pre-register for a specific testing session below by going to www.eths.k12.il.us and clicking on the “Athletics” tab and selecting “ImPACT Test Registration”. June 4, 5, 6, 9 at 3:00pm and 4:00pm June 24 at 2:00pm July 9, 24 at 2:00pm

August 11 at 8:30am August 12 at 2:00pm and 3:00pm August 14 at 8:00am

Name

August 18 at 11:00am

January 14 at 4:00pm

October 30 at 4:00pm

February 19, 26 at 4:00pm

November 6, 12 at 4:00pm

March 4 at 4:00pm

ID#

Grade in school for 2014-15

(Please print name as shown on birth certificate)

Parent(s) Guardian(s) Parent Cell # (

)

Home Phone (

)

Student Cell # (

)

PHYSICAL EXAMINATION I have examined this student on this date and approve his/her participation in interscholastic sports for one year. Physician’s Signature Physician’s Stamp *NOTE: Physical examinations are valid for 395 days after the date of the physical exam.

Date of Physical

PARENT/GUARDIAN & STUDENT CONSENT My son/daughter has my permission to practice and compete in the ETHS interscholastic sports program during, fall, winter and/or spring. I understand he/she must be passing at least five classes weekly during the season and must have a minimum 2.0 GPA from the previous semester. I give my permission for my child to travel to competitions on school authorized vehicles and I authorize the coach to secure needed medical treatment in case of an emergency in the event I cannot be reached. I assume responsibility in case of accident or injury. We have read and understand the expectations and consequences of the Extra-Curricular Activity Code. We also understand all school rules are applicable while involved in a team activity including attendance at non-school events with the team. We consent to random testing in accordance with the IHSA Performance-Enhancing Substance Testing Policy. We understand that participants of IHSA-sanctioned sports may be subject to testing for banned substances at any time throughout the school year. No student may participate in an IHSA-sanctioned event unless the student and his/her parent/guardian consent to random testing. A list of IHSA Banned Substances is available at www.ihsa.org. We have read the ETHS Concussion Management Plan and are aware of the school’s concussion policy. We also understand that all ETHS athletes must take an ImPACT baseline test every two years to assist in concussion evaluation and return-to-play protocol.

Parent/Guardian Signature

Date

Student Signature

Date

SECONDARY INSURANCE NOTE: District 202 provides a Student Accident Insurance program that covers your child for injuries incurred while participating in school-sponsored activities, including all sports. This plan provides SECONDARY coverage and will pay benefits after your primary insurance has concluded participation in the claim. If you would like to purchase additional insurance, you may do so in the Safety Office in room H102.

2014-2015 FORMULARIO DE PERMISO PARA DEPORTES (Debe de entregarse en persona en la Oficina de Deportes – NO LO ENVIE POR CORREO) Antes de entregar este Formulario de Permiso, usted DEBE inscribirse POR INTERNET en https://evanston.8to18.com. Primero, debe crear una Cuenta (recuerde su contraseña) y “Begin Registration” (“Comenzar la Inscripción”) siguiendo las indicaciones. Una vez ingresado, usted solo necesitará seleccionar su nuevo deporte cada nueva temporada. Los deportistas que practican multiples deportes NO necesitarán venir a la Oficina de Deportes a recoger un nuevo talon rosa para su segundo o tercer deporte una vez que su formulario de permiso esté en su expediente. Llame al 847-424-7370 si necesita asistencia.

Fechas para ImPACT Baseline Test 2014-15 Se exige a los estudiantes-deportistas que tomen el Examen ImPACT Baseline para evaluar major cuando un deportista es capáz de volver a jugar después de una conmoción cerebral. Cada estudiante de noveno o décimo grado, o nuevo estudiante-deportistas debe tomar el examen antes de que sea elegible para participar. Todos los exámenes Baseline se realizarán en el Centro de Computación Bacon (BCC) en el segundo piso del ala sur de ETHS. El examen toma aproximadamente 45 minutos. Usted debe estar allí 15 minutos antes del comienzo del examen. Pre-inscríbase para una sesión de examen debajo visitando www.eths.k12.il.us y presionando en la pestaña “Athletics” (“Deportes”) y seleccionando “ImPACT Test Registration”. 4, 5, 6, 9 de junio a las 3:00pm y 4:00pm 24 de junio a las 2:00pm 9 y 24 de julio a las 2:00pm

11 de agosto a las 8:30am

18 de agosto a las 11:00 am.

14 de enero a las 4:00pm

12 de agosto a las 2:00pm y 3:00pm

30 de octubre a las 4:00pm

19 y 26 de febrero a las 4:00pm

14 de agosto a las 8:00am

6 y 12 de noviembre a las 4:00pm

4 de marzo a las 4:00 pm

Nombre _______________________________________________ID# ___________________ Grado en la escuela para el 2014-2015 _____ (Escriba el nombre como en el certificado de nacimiento)

Padre(s)/Tutor(es) ________________________________________________________________ Tel. de casa Tel. Móvil _______________________________________________Tel. Móvil del estudiante __________________________________________

EXAMEN MÉDICO He examinado a este estudiante en esta fecha y le doy mi permiso para su participación en deportes inter-escolares por un año.

Firma del médico

Sello del médico

Fecha del examen médico

*NOTA: No se puede matricular para ningún deporte si la fecha de caducidad del examen médico es durante la temporada del deporte.

PERMISO DEL PADRE/TUTOR Y DEL ESTUDIANTE Sí, mi hijo/a/ tiene mi permiso de practicar y competir en el programa inter-escolar deportivo de ETHS durante el otoño, invierno y/o primavera. Comprendo que él/ella tiene que estar pasando por lo menos cinco clases cada semana durante la temporada y debe tener un GPA (promedio académico) mínimo de 2.0 en el semestre previo. Doy mi permiso para que mi hijo/a viaje a las competiciones deportivas en los vehículos autorizados por la escuela, y autorizo a que el/la entrenador/a garantice asistencia médica en caso de emergencia cuando no se me pueda localizar. Yo asumo la responsabilidad en caso de accidente o lesión. Hemos leído y entendido las expectativas y consecuencias del Código de Actividades Extra-escolares. También entendemos todas las reglas escolares que se aplican mientras se participa en una actividad de equipo incluyendo la asistencia a eventos no escolares con el equipo. Damos permiso a participar en exámenes al azar de acuerdo con el Reglamento de Pruebas de Sustancias Estimulantes del Rendimiento de la IHSA (Asociación de Escuelas Preparatorias de Illinois). Entendemos que si el estudiante o su equipo participa en competiciones estatales el estudiante puede ser examinado por uso de substancias prohibidas en cualquier momento a lo largo del año. Ningún estudiante puede participar en las competiciones de series del estado a menos que sus padres/tutores den permiso a exámenes al azar. Una lista de substancias prohibidas por la IHSA se puede ver en www.ihsa.org. Hemos leído el Plan de Manejo de Conmociones de ETHS y estamos en conocimiento de la política de conmociones de la escuela. También entendemos que todos los deportistas de ETHS deben tomar el Test “ImPACT Baseline” cada dos años para ayudar en la evaluación de conmociones y protocolo de vuelta-al-juego.

Firma del padre/tutor

Fecha

Firma del estudiante

Fecha

NOTA DE SEGURO SECUNDARIO: El Distrito 202 proporciona un programa de Seguro de Accidentes de Estudiantes para las lesiones incurridas por su hijo/a mientras está participando en actividades patrocinadas por la escuela, incluyendo todos los deportes. Este plan de seguro provee cobertura SECUNDARIA y pagará los beneficios después de que su seguro primario ha concluido su participación en el reclamo. Si desea comprar un seguro adicional, puede comprarlo en la Oficina de Seguridad en H102.