SALUD  ESCOLAR  USD  250  2014-­‐2015  INSCRIPCIONES     Gracias  por  elegir  CHC/SEK  Clínica  de  Salud  Escolar  de  las  Escuelas  de  Pittsburg  de  la  Comunidad  de  apoyo  para   las    necesidades  de  atención  médica  de  su  niño.  La  Clínica  de  salud  móvil  está  disponible  para  todos  los   estudiantes  del  distrito.    Por  favor  proporcionen    la  información  básica  que  esta  listada  a  continuación  con  el  fin   de  inscribir  a  su  hijo  en  la  clínica  de  salud.  Si  usted  tiene  alguna  pregunta  o  necesita  ayuda,  por  favor  llame  al   (620)  249-­‐0281.     Nombre  de  niño/a  ______________________________        Fecha  de  Nacimiento________________     Dirección__________________________________________________________________________     Número  de  Seguro  Social  _____________________________Masculino/Femenino?______________       Escuela____________________________________________________________________________     Nombre  de  Padre/Guardian_____________________Direccion  de  correo  electrónico_____________     Direccion  (si  es  diferente  del  niño)_______________________________________________________     Fecha  de  Nacimiento  de  Padre/Guardian?________________Relacion  al  niño?___________________     Número  de  teléfono  durante  el  día  para  contactarlo?________________________________________     Número  de  teléfono  durante  las  tardes  para  contactarlo?_____________________________________     En  caso  de  emergencia  a  quien  contactamos  y  como?________________________________________         ____________________________________________________________________________________   Información  de  Seguro  Actualizada  (por  favor  marque  todo  lo  que  aplique)     _____  Sin  Seguro  Médico             _____  Privado/Seguro  Médico  del  empleador                                   _____KanCare  (Medicaid)       _____  Medicare                            ______  Sunflower       _____  Otro                              ______  AmeriGroup                          ______  United  HealthCare    Nombre  se  Seguro  Primario:   Nombre  se  Seguro  Secundario:       Número  de  Seguro:   Número  de  Seguro:       Numero  de  Grupo:   Numero  de  Grupo:       Estado  donde  fue  emitido  el  seguro:   Estado  donde  fue  emitido  el  seguro:         Si  su  hijo  está  cubierto  por  su  seguro,  necesitamos...     Nombre  dela  persona  asegurada:  ____________________        Fecha  de  nacimiento  del  asegurado/a___________     Número  de  Seguro  social  del  asegurado/a___________________    Relación  del  asegurado  al  niño/a____________   2014/15  

POR  FAVOR  LLENE  LOS  DOS  LADOS  DE  ESTE  FORMULARIO  

 

 

    ¿Cualquier  información  sobre  la  salud  de  su  hijo  que  le  gustaría  que  sepamos  o  ha  tenido  algún  cambio  en  el   último  año  que  pueda  afectar  la  salud  de  su  hijo?     ________________________________________________________________________________________   Firma  del  paciente,  agente,  representante,  padre,  guardian  o  partido  responsable     CONSENTIMIENTO  PARA  TRATAMIENTO  Y  FACTURACION  DE  SEGURO     Por  favor  lea  y  firme  abajo…      Yo  doy  consentimiento  para  el  tratamiento  por  Community    Health  Center  de  Southeast  Kansas,  servicios  de   salud  médico/dental  o  mental.  Entiendo  que  los  servicios  están  disponibles  sin  discriminación  prohibida  por  leyes   federales  y  estatales.  Al  dar  consentimiento  para  un  hijo  menor  de  edad,  entiendo  que  ningún  tratamiento  se   dará  sin  mi  conocimiento  o  el  consentimiento  a  menos  que  sea  una  emergencia.     • Yo  entiendo  que  la  información  en  mi  registro  medico  (si  un  menor  de  edad  madura)  o  de  mi  hijo  es   confidencial  y  no  será  divulgado  a  cualquier  persona  no  autorizada  o  agencia  sin  consentimiento.     • Asigno  a  CHC  /  SEK  cualquier  y  todos  los  beneficios  pagaderos  de  cualquier  proveedor  de  seguro  que   cubra  el  paciente  o  la  persona  responsable  del  cuidado  del  paciente  para  que  sea  pagado  directamente   a  CHC  /  SEK  que  se  aplicará  a  las  tarifas  de  los  servicios  prestados.     • Entiendo  que  CHC/SEK  puede  revelar  todo  o  cualquier  parte  del  expediente  médico  del  paciente  a   cualquier  compañía  de  seguros,  Corporación  o  persona  que  sea  o  pueda  ser  responsable  bajo  un   contrato  o  una  parte  de  los  cargos  de  CHC/SEK,  incluyendo  pero  no  limitado  a  empresas  de  servicios   médicos,  compañías  de  seguros  o  fabricantes  de  productos  farmacéuticos.     • Yo  autorizo  a  CHC/SEK  divulgar  toda  o  una  parte  de  mi  (si  un  menor  de  edad  madura)  expediente  de   salud  o  de  mi  hijo  a  mi  (si  un  menor  de  edad  madura)  médico  de  mi  hijo  que  es   ________________________________.     • Yo  autorizo  a  CHC/SEK  divulgar  toda  o  una  parte  de  mí  (si  un  menor  de  edad  madura)  expediente  de   salud  o  de  mi  hijo  al  personal  del  Distrito  escolar  250  lo  que  se  refiere  al  éxito  académico  de  mi  hijo.     • Yo  autorizo  a  CHC/SEK  para  examinar  mis  (si  un  menor  de  edad  madura)  registros  escolares  o  de  mi   hijo/a  para  ayudar  al  personal  en  la  prestación  de  los  cuidados  necesarios  para  mi  hijo.     • Con  mi  firma,  yo  certifico  que  entiendo  lo  anterior  y  que  estoy  autorizado  a  firmar  para  el  paciente.       __________________________________________________________________________________   Firma  del  paciente,  agente,  representante,  padre,  tutor  o  partido  responsable     ____________________________________                    _____________________________   Relación  al  paciente                                        Fecha     Nombre  del  Estudiante:_________________________________________         2014/15  

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