MOUNT PLEASANT CENTRAL SCHOOL DISTRICT Oficina de Educación Especial

FORMULARIC DE ACTUALIZACION DE ANTECEDENTES SOCIALES Estimados Padres: El progreso y el desarrollo de su hijo/a se revisan cada tres años. Coma parte de esa revision, observamos los cambios que pueden haber ocurrido en los ültimos tres años en a historia del desarrollo de su hijo/a y de Ia familia. Favor de incluir un examen fIsico actualizado. Gracias por su participaciOn en este proceso de revisiOn. Nombre del nina a nina

Fecha de nacimiento_____________ Sexo______

Domicilio

Teléfono______________________

Escuela a Ia que asiste__________________________________________

Grado__________________________

Miembros del hogar donde el niño o Ia nina vive Nombre y re/ac/on

Nambre y relaciOn

Si uno de los padres no vive con el nina/la nina, describa qué contacto tienen (ejemplo: visitas de fin de semana, etc.)

Cambios en Ia familia durante los ültimos tres aHos: 1. Estado civil 2. Nuevos hermanos u otros niños que viven ahara con Ia familia Nombres Edad

Sexo

3. Otros (enfermedades, muertes, cambios de empleo)

POR FAVOR, LLENE AMBOS LADOS

Salud dcl niño ode Ia nifia Cambios en los iiltimos ties años en: AudiciOn/Visión Medicamentos Salud general (incluya todas las hospitalizaciones)

El aprendizaie escolar durante los ültimos tres alios Describa as cambios que ha observado en el aprendizaje yen el camportamiento:

Intereses actuales del niño (incluir deportes, actividades extraescolares, clases):

Relacian con los pares:

Otras preacupaciones que tenga acerca de su hijo/a. (ar-ia observado algün cambio en el desarrollo social y emocional a en ci comportamiento?)

Nombre de Ia persona que lena €1 formulario

Fecha

POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO, EL CONSENTIMIENTO PARA REPETIR LA EVALUACION Y EL EXAMEN FISICO ACTUALIZ4DQ A: Mt. Pleasant Central School District 825 Westlake Drive Thornwood, NY 10594 Attention: Special Education Dept. C. Cunnington

-

-

POR FAVOR, LLENE AMBOS LADOS