DIVISIÓN DE SERVICIOS PARA ANCIANOS Y DISCAPACITADOS Consejo de servicios de discapacidad intelectual y del desarrollo Junta de Servicios Comunitarios de Arlington 2100 Washington Blvd, 4th floor Arlington, Virginia 22204 (703) 228-1700 SOLICITUD DE SERVICIOS Fecha de solicitud: I. DATOS PERSONALES Primer nombre:
Segundo nombre:
Apellido:
Apellido: Número de Seguridad Social:
Dirección (calle): Ciudad: Teléfono: (
Estado: )
-
Código postal:
Teléfono celular: (
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Estado civil:
Sexo:
)
Sexo:
Edad:
Altura:
Derivado por:
-
Peso:
Vínculo:
Situación actual de vivienda:
II. INFORMACIÓN FAMILIAR PADRES/TUTORES/CÓNYUGE Nombre: Dirección: Teléfono particular: (
)
-
Teléfono comercial: (
Vínculo:
)
-
Fecha de nacimiento:
Nombre: Dirección: Teléfono particular: (
)
-
Teléfono comercial: (
Vínculo:
)
-
Teléfono celular: (
)
-
Fecha de nacimiento:
HERMANOS/PAREJA Nombre
Vínculo
Fecha de nacimiento
Número de teléfono (
)
-
(
)
-
(
)
-
(
)
-
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¿El postulante alguna vez tuvo una audiencia judicial de capacidad?
Sí
No
Si la respuesta es “sí”, complete la siguiente información: Fecha de la audiencia:
Resultado:
Tribunal:
Lugar/ubicación: Sí
¿El postulante tiene un tutor designado por un tribunal?
No
Nombre del tutor:
Tipo de tutor:
III. INFORMACIÓN MÉDICA Y PSICOLÓGICA Nombre del médico de atención primaria: Dirección: Teléfono: (
)
-
Fecha de la última consulta:
-
Fecha de la última consulta:
Nombre del dentista: Dirección: Teléfono: (
)
Indique si es zurdo o diestro:
Zurdo
Diestro Sí
¿El postulante tiene un desorden convulsivo? Si la respuesta es “sí”, indique el tipo:
No Si la respuesta es “sí”, describa la frecuencia:
Discapacidad principal: Fecha del último examen psicológico:
Agencia/examinador:
DISCAPACIDADES FÍSICAS/PROBLEMAS MENTALES: ¿El postulante tiene capacidad ambulatoria?
Sí
No
¿El postulante tiene problemas ortopédicos?
Sí
No
¿El postulante tiene parálisis cerebral? ¿El postulante tiene epilepsia?
Sí
Sí
No
No
¿El postulante tiene problemas cardiacos/enfermedades cardiacas? ¿El postulante tiene diabetes?
Sí
¿El postulante tiene problemas visuales? Sí No ¿El postulante usa anteojos?
Sí
Sí
No
No Sí
No
¿El postulante está oficialmente declarado como ciego?
No
¿El postulante tiene problemas de audición? Oído derecho ¿El postulante usa audífonos? derecho
Sí
No
Sí
No
¿El postulante es sordo?
Oído izquierdo
Si la respuesta es “sí”, indique Oído izquierdo
Describa el habla del postulante: Fluida Limitada No tiene habla
Idioma primario:
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Oído
¿El postulante tiene otras discapacidades que no se mencionaron arriba?
Sí
No
Especifique:
Si arriba se indicaron algunas discapacidades, proporcione más detalles, incluido el nombre y la dirección de los médicos o especialistas involucrados:
Indique si tiene restricciones o limitaciones físicas:
¿El postulante actualmente toma medicamentos? Sí continuación (use el dorso de la hoja si fuese necesario): Medicamento
No Si la respuesta es “sí”, indique lo siguiente a
Dosis
Médico que prescribe el medicamento
Teléfono del médico (
)
-
(
)
-
(
)
-
(
)
-
(
)
-
Describa el estado emocional del postulante:
¿El postulante alguna vez recibió tratamiento de salud mental?
Sí
No
Si la respuesta es “sí”, indique a continuación las fechas del tratamiento y los proveedores:
¿El postulante tiene problemas de comportamiento?
Sí
No
Si la respuesta es “sí”, describa:
Indique alguna inquietud especial:
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HOSPITALIZACIONES: Hospital:
Fechas de la hospitalización:
Dirección: Motivo de la hospitalización: Hospital:
Fechas de la hospitalización:
Dirección: Motivo de la hospitalización: Hospital:
Fechas de la hospitalización:
Dirección: Motivo de la hospitalización: OTRAS CLÍNICAS/OTROS ESPECIALISTAS QUE BRINDAN SERVICIOS AL POSTULANTE: Nombre:
Servicio/especialidad:
Teléfono: (
)
-
(
)
-
(
)
-
III. ANTECEDENTES DE EDUCACIÓN Nombre de la escuela
Dirección (ciudad, estado)
Fechas de asistencia Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:
V. ANTECEDENTES VOCACIONALES ¿El postulante está actualmente activo en el Departamento de Servicios de Rehabilitación (DRS)?
Sí
No
Si la respuesta es “sí”, indique la dirección del DRS: Nombre del consejero del DRS:
Teléfono del consejero del DRS: ( Sí
¿El postulante está actualmente inscrito en un programa de día o capacitación?
No
Si la respuesta es “sí”, ¿dónde? Nombre:
Teléfono: (
)
-
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)
-
¿El postulante tuvo una evaluación vocacional?
Sí
No
Si la respuesta es "sí", indique las fechas: PROGRAMAS VOCACIONALES O PROGRAMAS DE ASISTENCIA DE DÍA A LOS QUE ASISTIÓ ANTERIORMENTE: Nombre:
Desde:
Hasta:
Nombre:
Desde:
Hasta:
Nombre:
Desde:
Hasta:
ANTECEDENTES LABORALES: Empleador:
Desde:
Hasta:
Tiempo parcial
Tiempo completo Dirección: Cargo:
Supervisor:
Teléfono: (
)
-
Motivo de la desvinculación: Empleador:
Desde:
Hasta:
Tiempo parcial
Tiempo completo Dirección: Cargo:
Supervisor:
Teléfono: (
)
-
Motivo de la desvinculación: Empleador:
Desde:
Hasta:
Tiempo parcial
Tiempo completo Dirección: Cargo:
Supervisor:
Teléfono: (
Motivo de la desvinculación:
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)
-
VI. INFORMACIÓN SOBRE OTROS PROGRAMAS: INDIQUE TODAS LAS AGENCIAS, PÚBLICAS O PRIVADAS, CON LAS CUALES EL POSTULANTE ACTUALMENTE TIENE CONTACTO: Nombre:
Desde:
Hasta:
Persona de contacto:
Desde:
Hasta:
Persona de contacto:
Desde:
Hasta:
Persona de contacto:
Desde:
Hasta:
Persona de contacto:
Dirección: Nombre: Dirección: Nombre: Dirección: Nombre: Dirección:
VII. DESARROLLO DE HABILIDADES Y NIVEL FUNCIONAL INDIQUE EL NIVEL DE ASISTENCIA, SI EXISTIERA, QUE EL POSTULANTE RECIBE EN LAS SIGUIENTES ÁREAS: COMER
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
IR AL BAÑO
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
BAÑARSE
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
LAVARSE EL CABELLO
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
PEINARSE
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
AFEITARSE
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
CUIDADOS
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
VESTIRSE
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
USAR EL TELÉFONO
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
ADMINISTRAR EL
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
HACER COMPRAS
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
DECIR LA HORA
Independiente
Directiva verbal
Asistencia física
No puede realizarlo
MENSTRUALES
DINERO USAR EL AUTOBÚS/METRO
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DESCRIBA LAS SIGUIENTES DESTREZAS/HABILIDADES: Lectura: Escritura: Comunicación expresiva: Comunicación receptiva: Rutina/actividades: ¿El postulante realiza alguna tarea del hogar regularmente?
Sí
No
Si la respuesta es “sí”, describa:
Describa a qué se dedica el postulante en su tiempo libre (actividades, intereses, hobbies).
IX. INFORMACIÓN FINANCIERA Fuente de ingresos:
N.º de Id. asociado:
Monto mensual
Seguridad Social (SSA o SSDI) Ingresos complementarios de seguridad social (SSI) Ingresos personales (sueldos, propinas, etc.) Otras fuentes (fideicomisos, jubilación, anualidades, etc.) Especifique: Seguro médico:
Número de póliza
¿El postulante tiene Medicaid?
Sí
No
¿El postulante tiene Medicare?
Sí
No
¿El postulante tiene otro seguro médico? Especifique:
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X. SERVICIOS SOLICITADOS Indique los servicios que solicita a Arlington CSB:
Xl. Solicitud completada por: Nombre en letra de imprenta:
Vínculo con el postulante:
Firma:
Fecha:
PARA SER COMPLETADO POR EL PERSONAL DEL CONSEJO DE IDD: XII. COORDINACIÓN DE SERVICIOS AL CLIENTE Aceptado para los servicios: Encargado de admisiones:
Sí
No Fecha de admisión:
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