University of Colorado Hospital Poudre Valley Hospital Medical Center of the Rockies Memorial Hospital Colorado Health Medical Group MRN# ______________ CSN/FIN# ______________
Autorización para la Divulgación de Información Médica Protegida
Nombre del Paciente: ____________________________ Nombre previo: ____________________________ Fec. De Nac.: Dirección: __________________________________ Ciudad/Estado: ______________ C.Postal: ____________ # Tel: Razón por solicitar:
Continuar tratamiento
Personal
Legal
Seguro médico
Otro:
Autorizo divulgar a: _________________________________________________________ Número de Tel: Nombre/Centro médico: _________________________________________________________ Número Fax: Dirección: ________________________________________________________ Ciudad/Estado: ____________C Postal: Intervalo del servicio(mes/año): Del: _________________________________ Al: ___ Abstracto (Notas del médico, Lab., Radiología, Cardiología) ___ Facturas/UB04 ___ Clínica/Notas de progreso ___ Completo (Expediente completo, notas, medicamentos, Diagrama de flujo, etc.)
___ Resumen de alta ___ Tratamiento contra drogas/alcohol* ___ Informe del cuarto de emergencia ___ Hoja de portada/Facesheet ___ Información genética* ___ Historial y examen físico ___ Datos sobre VIH/SIDA*
___ Registro de vacunación ___ Resultados del laboratorio ___ Tratamiento de salud mental* ___ Nota operativa ___ Otro: ___________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ___ Informes de radiología ___ Imágenes de radiología ___ Drepanocito/célula falciforme* ___ ETS/Enfermedad de transmisión sexual*
*Por la presente consiento a divulgar la información especializada/ en negrita. ________________________________________ Requiere Firma del Paciente ************************************************************************************ 1. Solicitudes se tramitarán dentro de 10 días laborales. 2. Autorizo la divulgación de mis expedientes médicos, incluso fotografías. 3. Esta autorización es voluntaria y la divulgación se ejecuta a solicitud mía. 4. Si la organización autorizada que recibe la información no es un plan médico o proveedor de la salud médica, puede que la información divulgada no sea protegida por las regulaciones de privacidad federales. 5. Solicitudes múltiples se autorizan si el propósito de la solicitud permanece el mismo. 6. Tengo el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento y si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar la revocación por escrito al departamento que he autorizado divulgar la información. Cualquier revocación no se aplicará a información que ya se ha divulgado como resultado de esta autorización. 7. No necesito firmar este formulario para que me garanticen la atención de salud médica. Solicito que esta autorización se venza el día ______________ o 180 días de la fecha que se firma abajo y la cobertura es solo para atención médica durante las fechas indicadas anteriormente. También estoy enterado que puedo estar sujeto a cargos, delineados abajo, por copias. NOTA: Cargos cumplirán con todo reglamento aplicable a la divulgación de información. Cargos estándar por copias son los siguientes: No hay cargo por páginas 1-10 .50 centavos por cada página de 11-40 .33 cent./cada página adicional Adicionalmente, se puede proveer sin coste, unos films radiológicos/CD-ROM iniciales al paciente para remisión a un médico o centro médico. Sin embargo, un cargo de $5.00 por hoja o film y $7.00 por CD-ROM se cobrará por copias adicionales. ADVERTENCIA IMPORTANTE: Los documentos que acompañan este mensaje están destinados para el uso de la persona o entidad a que se dirige este mensaje. Estos documentos pueden incluir datos privilegiados y confidenciales, la divulgación de los cuales se rige por la legislación aplicable. La re divulgación sin autorización o no cumplir con la confidencialidad podría hacerlo sujeto a multas delineadas en la legislación federal y estatal. Si usted es el empleado o agente responsable por entregar esta información al destinatario previsto, por la presente se le notifica que cualquier diseminación, distribución o copia de esta información se PROHIBE ESTRICTAMENTE. __________________________________________________________________ Firma del Paciente o Representante Legal ID:
Driver’s License ____________________________
If signed by legal representative, indicate documentation:
For HIM Office Use Only/Solo para el uso oficial State ID _____________________________ Death Certificate
Power of Attorney
___________________________________ Fecha
Military ID ____________________________ Living Will
Date of Birth ______ ... clinic.) Receiving Party: (Where do you want the information sent? Who may ... State and federal law protect the following information.
DISCLOSURE and AUTHORIZATION TO OBTAIN INFORMATION. Divulgacion y Autorización para obtener información. In connection with my suitability for “volunteering* with OCSG (herein “Client') or if allowed to volunteer, I understand that prior to or at any
List any physical restriction or restriction for any activity on the basis of ... the Annual Diocesan Pilgrimage Steubenville Conference on: _July 13 – 15, ... defend the Roman Catholic Bishop of Las Cruces, and his successors, the Diocese of ... vol
Recommended Request for Records ... may disclose personally identifiable information from an education record of a student without the written consent of the.
DISCLOSURE and AUTHORIZATION TO OBTAIN INFORMATION. Divulgacion y Autorización para obtener información. Con respecto a mi facuitad para "voluntario * con OCSG (aquí" cliente ") o si permite hacer un voluntario, entiendo que antes o en cualquier mome
... CHILD TO TRAVEL TO CANADA. ** Complete this form in full, leaving no empty blanks. Failure to do so may result in processing delays**. Child's Information.
Parents will not be asked to pay for any school health services. I consent for billing to Medi-Cal/Insurance carriers for school health services provided for my child ...
The customer may also file a complaint with the PUC of Texas as ..... una tarifa mensual base; Comisión de Servicios Públicos de Texas (PUCT), y todos los impuestos ..... Fuerza Mayor deberá tomar todas las medidas razonables para remediar las ... la
For rare diseases therapy: Cayston (aztreonam). Please fax form to: 1-866-840-1509. The most current version of this form supersedes all prior versions.
Los Arbitrajes se llevarán a cabo en el Condado de Montgomery, Texas, o según lo acordado por las. Partes. 12.2 LEGISLACIÓN APLICABLE. Este contrato fue acordado en el Estado de Texas y en todos los aspectos se regirá, será interpretado y ejecutado,
I certify that I am the parent, legal guardian, or other person in legal control of the above identified student and request and authorize the school to administer the ...
de manualidades, juegos, y recreación. Siempre ... er con el miembro de la familia, o diver- tirse con otros niños ... fermería realiza una entrevista a cada familia.
**refer to member's individual policy for inclusion in the prior authorization program (*Consulte la guía de medicación para miembros para determinar el estatus ...
[email protected], TTY 512-936-7136 and Relay Texas (toll-free) ... known as "cramming" (http://www.puc.texas.gov/agency/rulesnlaws/subrules/electric/ ...
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN / SALUD DEL ESTADO DE ARKANSAS. HISTORIA DE LA SALUD. DESARROLLADO POR UN COMITÉ DEL CONSEJO DE ACCESO DE CUIDADO DE LA SALUD DE ARKANSAS. NOTA: Para ser completado por el padre / tutor del estudiante de Kínder antes de la e
Tiene alguna preocupación acerca de la salud en general ( hábitos de comer. Y dormir, intestinal o de la vejiga, la postura, los dientes, la piel, el peso, etc.)? Sí.
1 sept. 2016 - (e.j., Administrativa/Secretaria, Catequista, Maestro/a, ayudante de maestro/a, ... Otros nombres por los cuales usted es conocido/a (e.j., apodo, ...
Increased vegetable utilization and consumption are critical to alleviate world-wide incidence of nutritional deficiencies. Diets rich in micronutrients and.
In making a determination pursuant to section seven hundred fifty-two of this chapter, the ... request, a written statement setting forth the reasons for such denial.
sea por un tiempo limitado o permanentemente, tienen derecho a solicitar asistencia del Distrito para satisfacer su necesidad del. Medicamento cuando el ...
De acuerdo con el Código de Educación de California, artículo 49423, y con el artículo 504 de la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation. Act) de 1973 y el Título II ...
The following messages can be used by health, family and children's advocates to promote the importance of oral health during Children's Dental. Health Month.
Samantha M. Luffy,1 Dabney P. Evans,1 and Roger W. Rochat1. Worldwide, unintended pregnancy ..... Get out of the house.” So the family also discriminates against her. Machismo was also mentioned fre- quently in discussions about VAW as a major cause
