TRATAMIENTO DE  MIOMAS UTERINOS  MEDIANTE  EMBOLIZACIÓN  ARTERIAL.

Importancia de los miomas  uterinos  20­40% de las mujeres  en USA mayores de  35 años tienen  miomas.  600.000  histerectomías  anuales en USA  200.000 por miomas  14.000­15.000  embolizaciones de  miomas uterinos. 

Tratamiento de los miomas  Tratamiento médico :  supresión de  estrógenos.  Histerectomía.  Miomectomía  abdominal o  laparoscópica.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS HISTORIA  En 1977 Smith y Wyatt describen la embolización  de las arterias hipogástricas para el control de la  hemorragia.  La primera embolización bilateral de las arterias  uterinas, se realizo en 1993 por J. Ravina en una  mujer de alto riesgo quirúrgico, para disminuir el  sangrado pre y postoperatorio.  En 1995 comenzó a realizarse como tratamiento  alternativo a la cirugía.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS . OBJETIVO

 Oclusión completa de las  arterias uterinas y sus ramas,  hasta conseguir la isquemia de  los miomas y secundariamente  su desaparición o disminución  del tamaño, y la desaparición  de los síntomas.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN  Fibromas sintomáticos.

 Menorragia, dolor pélvico, ciática, síntomas  urinarios.  Cuando la cirugía ponga en riesgo la  preservación del útero y la fertilidad.

 Contraindicación de tratamiento quirúrgico.  (trastornos de coagulación, factores de  riesgo).  No aceptación de la cirugía por parte de la  paciente.

Embolización de miomas Cuidados antes y durante el procedimiento.

 Analgesia y medicación:   Profilaxis con Gentamicina 80mgr + Clindamicina  900mgr.  1 hora antes 100mgr oral de Diclofenaco sódico.  Durante el procedmiento: Midazolan IV 3­3,7mgr  y Fentanex 25­100mgr.  Despues del procedimiento: 10mgr de Morfina  +12,5mgr Prodaceracina. Bomba con  analgésicos(60mgrs de Morfina + 8mgr de  Zofran + 60ml de solución salina. Se administra  en bolos de 1mgr dosis maxima 12mgr/h).  Bupivacaina 0,5% 5­10ml por dentro del cateter.

Técnica de embolización de  miomas  Vía de acceso:       A. femoral común.  Se cateterizan las arterias Iliacas internas y a su través las arterias  uterinas hasta atravesar la salida de las ramas arteriales  cervicovaginales, la embolización de estas se relaciona con  alteraciones en el orgasmo.  Embolización con partículas de alcohol polivinilo 500­700 micras.

Técnica de embolización de  miomas  Embolización arteria  uterina izquierda

Técnica de embolización de  miomas  Arteria uterina  izquierda.

Mecanismos fisiopatológicos  La irrigación después de la oclusión de las  arterias uterinas  dependerá  fundamentalmente de arterias ováricas. Se  han evidenciado partículas en el  miometrio, en los miomas y en los ovarios.   Entre los 4 días y la semana necrosis  hemorrágica de los miomas.  Pasada la semana cambios fibróticos  hialinos en los miomas.

Mecanismos fisiopatológicos  Los miomas no resisten la isquemia y se  necrosan, pero el  miometrio sufre  isquemia de forma inmediata,  con  reperfusión a las 48h no observándose  necrosis.  El dolor intenso de las 48h primeras se ha  relacionado con la isquemia uterina.  Los casos de dolor que aparecen después  de 1 semana se atribuyen a la necrosis  del mioma.

Embolización de miomas Resultados  Resultados satisfactorios en grades  series entre 81% y 96%.  Fracaso terapéutico entre el 4% y19%.  El fracaso es debido a (embolización  incompleta, grandes miomas,  leiomiosarcoma uterino, adenomiosis).

Embolización de miomas Resultados  Evolución a los 6  meses,  diferentes  series: 

  Reducción del  30­40% en el volumen  total del útero.   del 50­70% en el  volumen del mioma.

RM. Previa

RM. A los 6 meses.

Embolización de miomas Resultados Estudio de Ravina ( Hospital Lariboiseriere Paris). 76 casos tratados todos con Menorragia. 68 casos cesó la hemorragía 89%. En un tiempo medio de 20 meses no se repitió la  hemorragia.  Reducción del volumen del  mioma y del útero,  a  los 6 meses la reducción del mioma es del 67%.  Vuelta a la normalidad del ciclo menstrual en 9 de  cada 10 pacientes.   

Embolización de miomas Complicaciones peroperatorias     

Hematoma en el sitio de punción 0,2%. Trombosis arterial 0,2­0,4%. Falso aneurisma 0,5%. Embolización de área no deseada Disección de arteria uterina o de otras arterias.

Embolización de miomas complicaciones postoperatorias  Dolor duración entre 12­36h. Común a todas las  pacientes.  Fiebre y nauseas, común en todas las pacientes.  Dolores intermitentes que a veces pueden durar hasta  2 meses.  Descargas vaginales intermitentes.  Expulsión por descarga vaginal del mioma necrosado.  Pirexias  Amenorreas por fallo ovárico 5% (Ravina). Entre el 2%  al 14%.  Retención urinaria.

Embolización de miomas complicaciones postoperatorias  Hay en la literatura dos casos descritos de  muerte una por sepsis E.Colli y otro por  tromboembolismo pulmonar.  Endometritis incidencia menor al 1%.  Amenorrea transitoria por atrofia endometrial  se recupera la regla en 3­6 meses.  Un caso de oclusión intestinal  en la serie de  Ravina que necesito histerectomía con  resección digestiva

Embarazos y embolización de  miomas  Embarazo: 4­5% de las mujeres embarazadas,  se les diagnostican miomas uterinos, sólo el 20%  de ellos pueden dar algún tipo de problema .  Tras la embolización el 1­2% de mujeres más  jóvenes de 45 años y hasta un 15% en mujeres  mayores de 45 se quedan sin reglas, y por lo  tanto sin la posibilidad de concebir.    La embolización puede considerarse en el caso  de que se plantee una cirugía muy difícil y las  probabilidades de tener que quitar el útero sean  muy altas.

Embarazos y embolización de  miomas  Ravina Junio 2000. 184 pacientes embolizadas  desde 1997.  Las pacientes entre 22 y 41 años con una  media de 36.  9 de estas pacientes  tuvieron embarazos, una  de ellas dos veces y otra tres veces, total 12  embarazos uno de ellos gemelar. 4 abortos  todas mayores de 40 años.  7 embarazos con éxito.

Embolización de miomas  uterinos. Desventajas No se extirpa. Radiación Falta por determinar la  durabilidad, respuesta clínica y  efecto sobre la fertilidad.  Posibilidad de amenorrea   

Embolización de miomas  uterinos ventajas.  Procedimiento seguro y eficaz .  La duración del tratamiento oscila  entre una y dos horas.   Se realiza bajo anestesia local y  sedación.  Trata de una sola vez todos los  miomas. 

Embolización de miomas uterinos  ventajas (Society interventional radiology)  Menos complicaciones que la miomectomía.  Menos pérdida de sangre. Miomectomía 2­3%  de los casos requieren histerectomía urgente  50% de recurrencia de síntomas a 5 años, 1/3  recurrencia a los 3 años.  Mejor control de la metrorragia 87%­90%.  Mejoría de los síntomas en 81,2% tras  embolización y en el 75% tras miomectomía

Embolización de miomas uterinos.  Ventajas (Society interventional radiology).  Incorporación al trabajo a los 10 días, 37  días para el grupo de miomectomía.  Grupo de embolizados vuelven a los 15  días a su actividad totalmente normal, 44  días los de miomectomía.  Menor estancia hospitalaria.

Desventajas de la  histerectomía  Del 25 a 50% de las pacientes sometidas  a una histerectomía sufrirán una o más  complicaciones, aunque de poca  importancia, o reversibles.   Como cualquier tipo de cirugía, la  histerectomía puede conllevar riesgos  mayores, tales como la muerte. 

Desventajas de la  histerectomía  El útero, produce una sustancia llamada  prostaciclina, responsable de la inhibición de la  formación de coágulos sanguíneos, con la  histerectomía se puede predisponer a la mujer  a padecer trombosis, y puede ser un factor de  aumento del riesgo de un infarto.   Si los ovarios también son extraídos se pierde  la fuente hormonal, y las mujeres que no  puedan ser tratadas con terapia de reposición  hormonal, tendrán una menopausia  instantánea y mayor riesgo de desarrollar  osteoporosis e infartos de miocardio

Alternativa a la histerectomía  Puede reservarse a pacientes en las que  no se pueda realizar miomectomía.    Cuando la miomectomía tenga un riesgo  razonable de conversión a histerectomía  por el tamaño, numero o localización de  miomas.  Pacientes que prefieran este tipo de  técnica sobre la miomectomía.

Evaluación de pacientes  candidatas   

Que un ginecólogo seleccione a la  paciente como candidata para  tratamiento con embolización. Examen ginecológico practicado en los  últimos 6 meses. Papanicolau en el último año.

Evaluación de pacientes  candidatas  Aquellas pacientes con hipermenorrea de  más de 10 días, o con una frecuencia  inferior  a 21 días, deberán disponer de una  biopsia endometrial  practicada en los  últimos 3­6 meses, para descartar  carcinoma endometrial o hiperplasia.  Si la paciente ha sufrido infecciones  pélvicas en los últimos 2 años, deberá  realizarse cultivos para descartar infección  por gonococo o Clamidia 

Evaluación de pacientes  candidatas Evaluación radiológica pre­procedimiento:  Todas las pacientes deberán ser visitadas previamente por  radiólogo intervencionista antes de programar la técnica.  Durante esta visita se revisada la historia clínica y ginecológica Se  revisarán los estudios de imagen que deberán comprender  Ecografía y/o  RM sin y con contraste y con estudio vascular de la  pelvis.  Se explicará en profundidad la técnica a realizar y finalmente se  obtendrá el consentimiento informado de la paciente.   El día del procedimiento se realizará un test de embarazo y una  determinación de FSH.  Antes de la realización de la técnica deberá realizarse un  hemograma y unas pruebas de coagulación, así como un estudio de  la función renal en aquellos pacientes con problemas renales  previos

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