ClearVue Eye Care OF Roseville

114 North Sunrise Avenue, Suite C2 Roseville, California 95661-2916 Phone: (916) 786-2212 Fax: (916) 786-2393 Nombre___________________________________________________________________________________________ Esta es su oportunidad de decirnos sobre su historial de visión y medico. ¿CUAL ES LA RAZON PRINICIPCAL DE SU VISITA?________________________________________________________________________________________

□

¿CUALES METODOS PARA MEJORAR SU VISION ESTA CONSIDERANDO?

□ LENTES

LASIK

¿CUAL PRECUPAION TIENE RESPECTO A LA CORRECION DE VISIÓN A BASE DE LASER?

□ SI

¿USA LA COMPUTADORA POR MAS DE 2 HORAS AL DIA? ¿FUMA REGULARMENTE?

□ SI

□ NO

□

□ LENTES DE CONTACTO

SEGURIDAD

□ COSTO □ SOY BUEN CANDIDATO?

□ NO

¿BEBE ALCOHOL REGULARMENTE?

□ SI

□ NO

LAS REGULACIONES DE ASEGURANSAS REQUIEREN QUE TENGAMOS EN RECORD SU PESO Y ALTURA: PESO___________LBS ALTURA______FT______IN MI DOCTOR PRIMARIO ES: ______________________________________MI FARMACIA PREFERIDA ES: ____________________________________

SU HISTORIAL MEDICO: ¿TIENE O HA TENIDO UNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O SINTOMAS? □ YES □ NO DIABETES □ YES □ NO HIPERTENSION

□ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES +□ YES □ YES □ YES

□ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO

□ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES □ YES

TRANSTORNOS DE SANGRADO DERRAME CEREBRAL ALTA PRESION SANGUINEA PROBLEMAS RESPIRATORIOS VIH PROBLEMAS DE LA TIROIDES ARTRITIS HEPATITIS TUBERCULOSIS SARCOIDOSIS / LUPUS FUEGO LABIAL (HERPES) ALERGICO / IMMUNOLOGICO DEBILIDAD OR PARALISIS FIEBRE

PERDIDIA / SUBIDA DE PESO REPENTINA ¿OTROS PROBLEMAS DE SALUD?_________________________ TIENE ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA PROBLEMAS DE SALUD EN LAS SIGUIENTES AREAS: □ SI □ NO CEGUERA

□ SI □ SI □ SI □ SI □ SI

□ NO □ NO □ NO □ NO □ NO

SUS OJOS: ¿ESTA TENIENDO UNO DE ESTOS SINTOMAS ACTUALMENTE? □ YES □ NO VISION BORROSA O DISTORSIONADA □ YES □ NO PERDIDA DE VISION REPENTINA

GLAUCOMA DEGENERACION MACULAR

□ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO □ NO

VISION DOBLE PERDIDA DE LA VISION LATERAL ENRROJECIMIENTO DOLOR EN LOS OJOS SECRECIÓN (LAGRIMAS, LAGAÑAS) OJOS ARENOSOS ARDOR COMEZÓN RELAMPAGEOS Y/O FLOTADORES SENSIBILIDAD A LA LUZ PÁRAPADO CAIDO U ORZUELO

PARA LOS QUE SUFREN DE ALERGIAS Y RESEQUEDAD: ¿CUALES TRATAMIENTOS HA USADO PARA ALVIVIAR SUS SINTOMAS? □ LAGRIMAS ARTIFICIALES □ GOTAS RECETADAS □ TAPONES PUNTUALES □ VITAMINAS ¿HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES? □ SI □ NO CIRUGÍA EN LOS OJOS □ SI □ NO LESIÓN EN LOS OJOS

□ SI

□ NO

ENFERMEDAD OCULAR

CATARATAS OJO VAGO

OTROS PROBLEMAS OCULARES?

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

________________________________________________________

ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMIENTO?

________________________________________________________

□ SI □ NO

_______________________________ Si es si, por favor enlistela:__________________________________________________________

ENUMENERE SU MEDICACION ACTUAL (INCLUYENDO TABLETAS, INYECCIONES, GOTAS PARA OJOS, ANTI-CONCEPTIVAS, HORMONAS, Y ANTIHISTAMINAS) La información sobre mi historial médico es verdadera y actualizada de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento.

___________________________________ Firma del paciente ___________________ Fecha

Revisión de Historial _______/________ Iniciales / Fecha □ ningún cambio □ cambios hechos

_______/________ Iniciales / Fecha □ ningún cambio □ cambios hechos

_______/________ Iniciales/ Fecha □ ningún cambio □ cambios hecho

_______/________ Iniciales / Fecha □ ningún cambio □ cambios hechos