02/06/2014

ATENCION • Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar. • Cualquier daño cerebral

ATENCION

• Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la adolescencia y adultez. • La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de 8% entre los 6 y 9 años. • 50 a 80% persiste en la adolescencia • 40 a 60% persiste en la edad adulta • Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres mujeres de 4:1.

Clasificación

ADHD (Attentional Deficit Hiperactivity Disorder) SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL DSM-IV

T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador

 Síndrome BIOCOMPORTAMENTAL del desarrollo, generalmente CRONICO de presentación HETEROGENEA frecuentemente de origen INNATO y/o GENETICO en el campo de la ATENCION, el control de IMPULSOS y la REGULACION del nivel de ACTIVIDAD

-TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista

CIE-10

Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia

-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial) -Trastornos disociales -Trastornos disociales y de las emociones mixtos (incluye trastornos disocial depresivo)

CAUSAS Factores biológicos ambientales

Factores genéticos

Factores Geneticos Factores psicosociales

ADHD

• Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x 2 riesgo • Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos

Factores neuroquímicos

• Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monocigotos. Factores neuroanatómicos

1

02/06/2014

ADHD - Genética Factores Geneticos Genes transportadores y receptores de la dopamina.

 Aunque el modo exacto de transmisión es aún desconocido, probablemente el ADHD es un trastorno poligénico con varios genes de pequeños efectos determinando la vulnerabilidad al trastorno.

El gen transportador de la serotonina.

 Presencia de alelo anormal del gen del receptor de dopamina cromosomas 3, 5 , 11 y 15

Factores Neuroanatomicos • Menor tamaño cerebral • Menor tamaño de los ganglios basales

El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH. Controles normales

TDAH

• Menor tamaño del cerebelo • Son de aparición más precoz y más grave Greenhill Bush y col., 1999

Imagen de PET en adultos sanos y con ADHD

• Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. • Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. • La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.

2

02/06/2014

DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH

•Sistema Dopaminérgico (Dopamina): –Organización y Planificación Mental: secuenciación Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica meso-cortical

para llegar al objetivo

–Manejo del Tiempo: reloj temporal –Capacidad para parar antes de actuar.

•Sistema Noradrenérgico (Noradrenalina): –Mantener y transmitir la información importante a través del cerebro –Cerrar la puerta a otros estímulos Fisiopatología del TDAH: Déficit de neurotransmisores catecolaminérgicos que ocasionan una disfunción del sistema de control prefrontal sobre la atención y la conducta.

Factores Biológicos  Exposición intrauterina al alcohol o nicotina.

Etiología del TDAH TRASTORNO MULTIFACTORIAL

 Prematuridad y bajo peso al nacer  Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE…  Traumatismos  Hipoxias  Tóxicos: intoxicacion por plomo?

NEUROPSICOLOGIA Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similares a los pacientes con lesión del lóbulo frontal. • Inhibición de respuestas motoras.

Base Neurobiológica

Predisposición Genética

Factores ambientales

etiología

El trastorno básico está relacionado con el control inhibitorio y con los procesos de planificación, capacidad organizativa, perseverancia y atención selectiva.

Regiones prefrontales del cerebro.

• Organización de la información. • Planeación y solución de problemas complejos. • Aprender y recordar información verbal. Dopamina Serotonina

3

02/06/2014

Criterios del DSM-IV -Durante

Síntomas Esenciales

seis meses :

6/9 síntomas que perjudiquen el rendimiento académico,

laboral y psicosocial

Algunos síntomas han estado presentes antes de los 6/7 años de edad.

Deterioro significativo de la actividad social, académica, laboral...

Algunas alteraciones por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (casa y escuela)

Hiperactividad

NO MIDEN RIESGOS NI PELIGROS DIFICULTAD PARA PLANIFICAR EJERCICIOS

DESORGANIZACIÓN

OLVIDA O PIERDE COSAS

Impulsividad

HIPERACTIVO - IMPULSIVO

INATENTO

PASA POR NIÑO POCO INTELIGENTE

Inatención

DIFICULTAD PARA DEDICARSE A LAS TAREAS

DEJA SU BANCO INTERRUMPE CONVERSACIONES

NULO ESFUERZO MENTAL SOSTENIDO EN TAREAS EN EL AULA SE MUESTRA PASIVO NO APRENDE AL RITMO ESPERADO

AGRESIVIDAD SE MUEVE DE UN LUGAR A OTRO

PASA DESAPERCIBIDO PARECE NO ESCUCHAR CUANDO SE LE HABLA

RESPONDE PRECIPITADAMENTE

HABLA EN EXCESO

Asociación Americana de Psiquiatría (APA)

Según los criterios diagnósticos “DSM-IV” hay tres tipos de TDAH:

DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales TEXTO REVISADO 2002

TDAH predominantemente inatento: predominio de los problemas de atención. TDAH predominantemente hiperactivoimpulsivo: predominio de conductas hiperactivas e impulsivas, falta de autocontrol . TDAH combinado: conductas hiperactivas e impulsivas con problemas de atención. Es decir, una combinación de los dos primeros tipos. Además, es el tipo más frecuente.

MASSON

4

02/06/2014

Subtipos

TDA/H – Subtipos DSM-IV

Combinado • Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. • 6 o más síntomas de cada categoría. • Más frecuente en el varón.

HIP-IMP 10%

Predominantemente inatento

DESATENTO 30%

• 6 o más síntomas de la categoría de inatención. • Es más frecuente en la mujer.

COMBINADO 60%

Predominantemente hiperactivo / impulsivo • 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. • Representa una variedad grave del tipo combinado.

Criterios planteados por el DSM V Varios síntomas evidentes de falta de atención, hiperactividad o impulsividad, estuvieron presentes antes de los 12 años de edad.

Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar, escuela o trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades).

Debe haber pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u ocupacional.

Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

CARACTERISTICAS ASOCIADAS • • • •

BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION LABILIDAD EMOCIONAL CARÁCTER OPOSICIONISTA/DESAFIANTE INSISTENCIA EN EXIGIR, DESMORALIZACION, POBRE AUTOESTIMA • RECHAZO POR SUS COMPAÑEROS

CARACTERISTICAS ASOCIADAS • POBRES RESULTADOS ACADÉMICOS (conflictos familiares y escolares) • APLICACIÓN INADECUADA A TAREAS (interpretados como perezosos, irresponsables, oposicionistas)

Comorbilidad asociada • • • • • •

Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%). Trastorno de la conducta: 25%. Trastorno depresivo: 15%. Trastorno de ansiedad: 25%. Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%. Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.

• RESENTIMIENTO Y DIFICULTADES EN LAS RELACIONES FAMILIARES (problemas de conducta interpretados como voluntarios)

5

02/06/2014

TDAH: Un Trastorno Continuo

Trastornos específicos del aprendizaje

Trastorno

T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación motora T. del lenguaje

Síntomas

• • • • •

Familia

Interfiere con las rutinas en Hiperactividad las comidas, horas de dormir

Impulsividad

Inatención

Destructivo Padres hacer la tarea es una “pesadilla”

Escuela

Social

No para de moverse, Molesta a los otros niños

Otros niños no lo invitan a eventos sociales

Respuesta inadecuadas

No espera su turno

Los niños Se retrasa con reportan que la tarea hacen trampas escolar en los juegos

Individuo Se siente rechazado Pierde la autoestima Frecuentemente se mete en problemas Piensa de sí mismo que no es inteligente

Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37:393-401; Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:20517.

Curso del TDAH Inatención

ADHA Es igual en todas las etapas de la vida ?

PREESCOLARES  MARCADO NIVEL ACTIVIDAD  IMPULSIVIDAD  NO TIENEN MIEDO  NO ALCANZAN OBJETIVOS MADURATIVOS  TRANSTORNO DEL SUEÑO  RABIETAS EXCESIVAS  AGRESIVO ( EMPUJA GOLPEA) 

MENOR DURACION DE SUS JUEGOS

 AGRESIVO (empuja o golpea)  RUIDOSO INTERRUMPE

Edad

EDAD ESCOLAR  DIFICULTADES ACADEMICAS ( se distrae con facilidad, inquietud motora  INMADUREZ SOCIAL  DIFICULTAD RELACIONES COMPAÑEROS ( Conducta impulsiva y perturbadora)  DIFICULTAD PARA ESPERAR SU TURNO  RELACIONES FAMILIARES ALTERADAS  TAREAS DE CASA MAL ORGANIZADAS, INCOMPLETAS ERRORES POR DESCUIDO  IMPACIENTE NO ESPERA SU TURNO  A MENUDO ESTA FUERA DE SU ASIENTO

6

02/06/2014

ADOLESCENCIA  DIFICULTADES ORGANIZATIVAS ( planificacion y organización)  DIFICULTAD PARA COMPLETAR LAS TAREAS  CONDUCTAS DE RIESGO EXCESIVO REDUCE LA INQUIETUD MOTORA  POBRE AUTOESTIMA  POBRES RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS  PROBLEMAS CON FIGURAS DE AUTORIDAD AUMENTO DE ACCIDENTES

ADULTO DIFICULTADES EMPLEO  RESULTADOS INFERIORES A LOS ESPERADOS PARA CAPACIDAD Y DEDICACION  INCAPACIDAD PARA SEGUIR RUTINAS  POCA AUTODISCIPLINA  DESPISTADOS INESTABILIDAD EN RELACIONES PERSONALES  IMPULSIVOS DIFICULTAD PARA INICIAR Y TERMINAR PROYECTOS MALA ORGANIZACIÓN CARÁCTER EXPLOSIVO LLEGA TARDE CON FRECUENCIA

TDA/H – Comorbilidad HIP-IMP TDA/H 10%

DESATENTO 30% Depresión y T.Bipolar

T. de Conducta

Psicológico

ENTORNO

Tics COMBINADO 60% Ansiedad

Tratamiento Multidisciplinar

Familiar

NIÑO ADHD

Psiquiatras infantiles Neuropediatras Pediatras Psicólogos Profesores Pedagogos Familiares

CURSO EVOLUTIVO • Solo el 40% de los niños con ADHD logra mejorìa en la edad adulta • El 35 % repite años academicos • El 45 % presenta severos trastornos de conducta • Mayor consumo de alcohol y drogas

Farmacológico

7

02/06/2014

TDA/H – Tratamiento Multimodal NIÑOS – ADOLESCENTES - ADULTOS Psicoeducación Medicación Entrenamiento a padres Apoyo escolar Terapia familiar Psicoterapia individual

8