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ATENCION • Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar. • Cualquier daño cerebral

ATENCION

• Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la adolescencia y adultez. • La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de 8% entre los 6 y 9 años. • 50 a 80% persiste en la adolescencia • 40 a 60% persiste en la edad adulta • Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres mujeres de 4:1.

ADHD (Attentional Deficit Hiperactivity Disorder) SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL

 Síndrome BIOCOMPORTAMENTAL del desarrollo, generalmente CRONICO de presentación HETEROGENEA frecuentemente de origen INNATO y/o GENETICO en el campo de la ATENCION, el control de IMPULSOS y la REGULACION del nivel de ACTIVIDAD

CAUSAS

Clasificación DSM-IV

T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador -TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista

CIE-10

Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia

-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial) -Trastornos disociales -Trastornos disociales y de las emociones mixtos (incluye trastornos disocial depresivo)

Factores biológicos ambientales

Factores genéticos

Factores psicosociales

ADHD

Factores neuroquímicos

Factores neuroanatómicos

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Factores Geneticos • Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x 2 riesgo • Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos • Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monocigotos.

Factores Geneticos

ADHD - Genética  Aunque el modo exacto de transmisión es aún desconocido, probablemente el ADHD es un trastorno poligénico con varios genes de pequeños efectos determinando la vulnerabilidad al trastorno.  Presencia de alelo anormal del gen del receptor de dopamina cromosomas 3, 5 , 11 y 15

Factores Neuroanatomicos

Genes transportadores y receptores de la dopamina.

• Menor tamaño cerebral

El gen transportador de la serotonina.

• Menor tamaño del cerebelo

• Menor tamaño de los ganglios basales

• Son de aparición más precoz y más grave

DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH

• Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH.

Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica meso-cortical

• Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. • La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.

Fisiopatología del TDAH: Déficit de neurotransmisores catecolaminérgicos que ocasionan una disfunción del sistema de control prefrontal sobre la atención y la conducta.

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•Sistema Dopaminérgico (Dopamina): –Organización y Planificación Mental: secuenciación para llegar al objetivo

–Manejo del Tiempo: reloj temporal –Capacidad para parar antes de actuar.

•Sistema Noradrenérgico (Noradrenalina): –Mantener y transmitir la información importante a través del cerebro –Cerrar la puerta a otros estímulos

Etiología del TDAH TRASTORNO MULTIFACTORIAL

Base Neurobiológica

Predisposición Genética

Factores Biológicos  Exposición intrauterina al alcohol o nicotina.  Prematuridad y bajo peso al nacer  Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE…  Traumatismos  Hipoxias  Tóxicos: intoxicacion por plomo?

NEUROPSICOLOGIA Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similares a los pacientes con lesión del lóbulo frontal. • Inhibición de respuestas motoras. • Organización de la información. • Planeación y solución de problemas complejos. • Aprender y recordar información verbal.

Factores ambientales

Criterios del DSM-IV -Durante

Síntomas Esenciales

seis meses :

 6/9

síntomas que perjudiquen el rendimiento académico, laboral y psicosocial

Algunos síntomas han estado presentes antes de los 6/7 años de edad.

Deterioro significativo de la actividad social, académica, laboral...

Algunas alteraciones por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (casa y escuela)

Hiperactividad

Inatención

Impulsividad

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HIPERACTIVO - IMPULSIVO

INATENTO

NO MIDEN RIESGOS NI PELIGROS DIFICULTAD PARA PLANIFICAR EJERCICIOS

DIFICULTAD PARA DEDICARSE A LAS TAREAS

DESORGANIZACIÓN PASA POR NIÑO POCO INTELIGENTE OLVIDA O PIERDE COSAS

DEJA SU BANCO INTERRUMPE CONVERSACIONES

NULO ESFUERZO MENTAL SOSTENIDO EN TAREAS EN EL AULA SE MUESTRA PASIVO NO APRENDE AL RITMO ESPERADO

AGRESIVIDAD SE MUEVE DE UN LUGAR A OTRO

RESPONDE PRECIPITADAMENTE

PASA DESAPERCIBIDO PARECE NO ESCUCHAR CUANDO SE LE HABLA

HABLA EN EXCESO

Asociación Americana de Psiquiatría (APA)

Según los criterios diagnósticos “DSM-IV” hay tres tipos de TDAH:

DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales TEXTO REVISADO 2002

TDAH predominantemente inatento: predominio de los problemas de atención. TDAH predominantemente hiperactivoimpulsivo: predominio de conductas hiperactivas e impulsivas, falta de autocontrol . TDAH combinado: conductas hiperactivas e impulsivas con problemas de atención. Es decir, una combinación de los dos primeros tipos. Además, es el tipo más frecuente.

MASSON

Subtipos Combinado • Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. • 6 o más síntomas de cada categoría. • Más frecuente en el varón.

Predominantemente inatento • 6 o más síntomas de la categoría de inatención. • Es más frecuente en la mujer.

Predominantemente hiperactivo / impulsivo

TDA/H – Subtipos DSM-IV HIP-IMP 10%

DESATENTO 30% COMBINADO 60%

• 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. • Representa una variedad grave del tipo combinado.

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Criterios planteados por el DSM V Varios síntomas evidentes de falta de atención, hiperactividad o impulsividad, estuvieron presentes antes de los 12 años de edad.

Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar, escuela o trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades).

Debe haber pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u ocupacional.

Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

CARACTERISTICAS ASOCIADAS • • • •

BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION LABILIDAD EMOCIONAL CARÁCTER OPOSICIONISTA/DESAFIANTE INSISTENCIA EN EXIGIR, DESMORALIZACION, POBRE AUTOESTIMA • RECHAZO POR SUS COMPAÑEROS

Comorbilidad asociada

CARACTERISTICAS ASOCIADAS • POBRES RESULTADOS ACADÉMICOS (conflictos familiares y escolares) • APLICACIÓN INADECUADA A TAREAS (interpretados como perezosos, irresponsables, oposicionistas)

• • • • • •

Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%). Trastorno de la conducta: 25%. Trastorno depresivo: 15%. Trastorno de ansiedad: 25%. Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%. Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.

• RESENTIMIENTO Y DIFICULTADES EN LAS RELACIONES FAMILIARES (problemas de conducta interpretados como voluntarios)

TDAH: Un Trastorno Continuo

Trastornos específicos del aprendizaje

• • • • •

T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación motora T. del lenguaje

Síntomas

Trastorno

Familia

Escuela

Interfiere con No para de las rutinas en moverse, Hiperactividad las comidas, horas de dormir Molesta a los otros niños

Impulsividad

Inatención

Destructivo Padres hacer la tarea es una “pesadilla”

Respuesta inadecuadas

Social Otros niños no lo invitan a eventos sociales

No espera su turno

Los niños Se retrasa con reportan que la tarea hacen trampas escolar en los juegos

Individuo Se siente rechazado Pierde la autoestima Frecuentemente se mete en problemas Piensa de sí mismo que no es inteligente

Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37:393-401; Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:20517.

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Curso del TDAH Inatención

ADHA Es igual en todas las etapas de la vida ?

PREESCOLARES  MARCADO NIVEL ACTIVIDAD  IMPULSIVIDAD  NO TIENEN MIEDO  NO ALCANZAN OBJETIVOS MADURATIVOS  TRANSTORNO DEL SUEÑO  RABIETAS EXCESIVAS  AGRESIVO ( EMPUJA GOLPEA) 

MENOR DURACION DE SUS JUEGOS

 AGRESIVO (empuja o golpea)  RUIDOSO INTERRUMPE

ADOLESCENCIA  DIFICULTADES ORGANIZATIVAS ( planificacion y organización)  DIFICULTAD PARA COMPLETAR LAS TAREAS  CONDUCTAS DE RIESGO EXCESIVO REDUCE LA INQUIETUD MOTORA  POBRE AUTOESTIMA  POBRES RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS  PROBLEMAS CON FIGURAS DE AUTORIDAD AUMENTO DE ACCIDENTES

Edad

EDAD ESCOLAR  DIFICULTADES ACADEMICAS ( se distrae con facilidad, inquietud motora  INMADUREZ SOCIAL  DIFICULTAD RELACIONES COMPAÑEROS ( Conducta impulsiva y perturbadora)  DIFICULTAD PARA ESPERAR SU TURNO  RELACIONES FAMILIARES ALTERADAS  TAREAS DE CASA MAL ORGANIZADAS, INCOMPLETAS ERRORES POR DESCUIDO  IMPACIENTE NO ESPERA SU TURNO  A MENUDO ESTA FUERA DE SU ASIENTO

ADULTO DIFICULTADES EMPLEO  RESULTADOS INFERIORES A LOS ESPERADOS PARA CAPACIDAD Y DEDICACION  INCAPACIDAD PARA SEGUIR RUTINAS  POCA AUTODISCIPLINA  DESPISTADOS INESTABILIDAD EN RELACIONES PERSONALES  IMPULSIVOS DIFICULTAD PARA INICIAR Y TERMINAR PROYECTOS MALA ORGANIZACIÓN CARÁCTER EXPLOSIVO LLEGA TARDE CON FRECUENCIA

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TDA/H – Comorbilidad HIP-IMP TDA/H 10%

DESATENTO 30% Depresión y T.Bipolar

T. de Conducta

Psicológico

ENTORNO

Tics COMBINADO 60% Ansiedad

Tratamiento Multidisciplinar

Familiar

NIÑO ADHD

Psiquiatras infantiles Neuropediatras Pediatras Psicólogos Profesores Pedagogos Familiares

CURSO EVOLUTIVO • Solo el 40% de los niños con ADHD logra mejorìa en la edad adulta • El 35 % repite años academicos • El 45 % presenta severos trastornos de conducta • Mayor consumo de alcohol y drogas

Farmacológico

TDA/H – Tratamiento Multimodal NIÑOS – ADOLESCENTES - ADULTOS DROGODEPENDENCIAS Problemas laborales Accidentes de tráfico Lesiones físicas Problemas legales Relaciones interpersonales

Psicoeducación Medicación Entrenamiento a padres Apoyo escolar Terapia familiar Psicoterapia individual

Fracaso escolar

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Farmacia

Ha oído hablar de la ritalina.. ?

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