Caso clínico completo Conflicto ético
Paciente de 30 años G2 C1, 37 semanas por FUM. Se ha mantenido en control prenatal semanal debido a discordancia de la edad gestacional y la edad estimada por ultrasonido. El día de hoy acude con ultrasonido que muestra 3 semanas de diferencia con respecto a las semanas calculadas por FUM (por FUM 37 semanas, por USG 34) y oligohidramnios. Debido al diagnóstico de baja reserva fetal se decide realizar cesárea, la paciente se opone a dicha intervención.
Etapa I. Aspectos médicos Los datos del control prenatal y el último ultrasonido confirman que el feto presenta restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), además de oligohidramnios. Dichos diagnósticos aumentan el riesgo de óbito fetal. Ante el diagnostico de RCIU y ologohidramnios el médico deberá: 1. Emitir el diagnóstico: restricción del crecimiento intrauterino y oligohidramnios 2. Proponer el tratamiento adecuado: interrupción de la gestación vía abdominal 3. Determinar los profesionales de la salud que se involucraran con la paciente: anestesiólogo, pediatra, otros gineco-obstetras 4. Estar en concordancia con las políticas institucionales establecidas para tales casos. El médico de la paciente es gineco-obstetra y cuenta con los conocimientos necesarios y la experiencia para atender a la paciente. Etapa II. Aspectos éticos El médico se encuentra ante un conflicto médico debido a que su conocimiento y la guía de práctica clínica indican la interrupción de la gestación para mejorar el pronóstico fetal. La paciente se encuentra enterada del diagnóstico, los riesgos y beneficios del tratamiento sugerido y las alternativas (vigilancia intrahospitalaria) y decide no realizar la intervención quirúrgica. La paciente tiene derecho a: -
Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre el padecimiento Decidir libremente sobre su atención Otorgar o no su consentimiento válidamente informado
El médico tiene la obligación de realizar de hacer lo que represente mayor beneficio para su paciente. También, el médico, discutirá las posibles complicaciones, beneficios, riesgos y alternativas de tratamiento para el diagnóstico de la paciente. Deberá realizarlo acompañado de un equipo multidisciplinario (obstetra, pediatra, neonatologo, anestesiólogo) y brindar la información tanto a la paciente como a su pareja. Se deberá tomar en cuenta las expectativas de la paciente, de su
pareja, el ambiente familiar, la posibilidad de la pareja para ofrecer cuidados a un recién nacido prematuro. Se revalora el caso en base a los principios de ética. Derechos, deberes y valores de la paciente: En la relación médico-paciente ambos cuentan con derechos, deberes y valores. En el caso mencionado los derechos aplicables de la paciente son: -
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Aceptar o rechazar el tratamiento indicado (la cesárea) Conocer la información sobre su estado de salud, tratamiento y pronóstico. (conocer, en un lenguaje que ella comprenda, su diagnóstico, las complicaciones para el feto y el diagnóstico del feto) Conocer otras alternativas de tratamiento o diagnósticas. (informarle sobre otras alternativas a la cesárea, por ejemplo: vigilancia del feto al realizar perfil biofísico cada 24 horas) Cumplir con el plan elaborado por el médico (cuando la paciente tome una decisión, tratamiento quirúrgico o vigilancia hospitalaria, debe apegarse a las indicaciones del médico). Informar al médico si desea suspender o interrumpir la atención o relación con dicho médico. En caso de que esta paciente quiera una segunda opinión o desconfié del diagnóstico del médico tiene el deber de informarle al médico dicha decisión. Cuidado y atención (la paciente debe tener el valor de cuidar y promover la atención a su salud).
Derechos, deberes y valores del médico: En el caso particular de esta paciente, el médico cuenta con los siguientes: -
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Contar con la calidad, cantidad y eficiencia del personal auxiliar. (en caso de realizar la cirugía debe contar con todo el personal humano para dicha intervención). Contar con la calidad, cantidad y estado adecuado del mantenimiento del instrumental o equipos a su disposición. (contar con el instrumental necesario para la cirugía o equipo de ultrasonografía y registro tococardiográfico para la vigilancia intrahospitalaria). Contar con conocimientos actualizados, habilidades o destrezas perfeccionados o pericia, prudencia, tacto, sentido común y sinceridad. (la información que está brindando a la paciente con respecto a su estado y el estado actual del feto, así como el diagnóstico y tratamiento deben basarse en conocimientos actualizados y acorde a las prácticas clínicas vigentes). Mostrar una conducta con utilidad terapéutica. (realizar la intervención quirúrgica porque es el tratamiento indicado, no por otros beneficios). Ponderar adecuadamente el riesgo-beneficio. El médico valorará el beneficio de interrumpir la gestación de un feto de 34 semanas contra el riesgo de continuar la gestación y que esta derive en un óbito. Realizar el diagnóstico diferencial, etiológico, semiológico y definitivo.
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Plantear y efectuar un tratamiento que cumpla los requisitos dictados por la ciencia y concuerde con los criterios administrativos. Adecuar el plan terapéutico de acuerdo con la evolución del paciente. (En caso de que se posponga el tratamiento quirúrgico y se realice vigilancia hospitalaria del binomio, si el feto presenta mejora en su estado y la cantidad de líquido amniótico aumenta, el médico debe cambiar el plan terapéutico con respecto a estos resultados). Informar a la paciente y su esposo sobre su estado de salud Responsabilidad en cuanto a la salud de la paciente y el feto. Pensamiento crítico para ofrecer una atención, diagnóstico y tratamiento adecuados.
Etapa III. Marco jurídico El médico debe respetar el derecho de la paciente a dar o no su consentimiento válidamente informado. La paciente tiene el derecho de dar o no su consentimiento válidamente informado y decidir libremente sobre su atención. Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 4°: “Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos”. En el caso aplica en el sentido de que la paciente tiene el derecho a decir sobre el número de hijos que desea tener. “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”. En el caso arriba mencionado lo podemos aplicar tanto en la madre como en el feto. En la paciente al decidir un método quirúrgico y explicarle los riesgos del mismo, también se hará lo posible por minimizar dichos riesgos. En el feto se aplica ya que se trata de buscar un beneficio en su salud al realizar su nacimiento vía cesárea, en lugar de continuar con la gestación (el oligohidrmanios no habla de sufrimiento fetal). Referencias: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1_29ene16.pdf
Ley General de Salud Capítulo V – Atención Materno Infantil Artículo 61: La atención materno infantil tiene carácter prioritario I.
La atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio
Este aparatado de la Ley General de Salud se lleva a cabo conforme a la ley debido a que la paciente está recibiendo atención prenatal durante su gestación
Artículo 62: en los servicios de salud se debe promover la organización institucional de comités de prevención de la mortalidad materna e infantil, a efecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema y adoptar las medidas conducentes. Durante el control prenatal de esta paciente se detecta oligohidramnios, que si no se diagnostica y trata de manera oportuna puede conducir a óbito fetal. Por lo tanto, se están realizando las acciones adecuadas para su diagnóstico y se está proponiendo un tratamiento. Referencias: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio 5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atención obstétrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevención, detección oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). En esta paciente se diagnostica tanto restricción de crecimiento intrauterino como oligohidramnios por lo que se le explica a la paciente que el mejor tratamiento es la interrupción de la gestación. 5.4.1.6 Toda unidad médica con atención obstétrica debe contar con lineamientos para la indicación de cesárea, cuyo índice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos, por lo que las unidades de atención médica deben aproximarse a estos valores El medico de esta paciente no se encuentra suscrito a una institución de salud gubernamental. A su criterio, y basado en las guías de práctica clínica, considera que la cesárea ofrece una vía de resolución que no expondrá al feto al estrés del trabajo de parto. Referencias: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html
Etapa IV. Decisión ética El medico analizara todas las alternativas que puede aplicar en este caso para tomar una decisión (hospitalización y vigilancia continua de binomio, revaloración en 24 horas con nuevo ultrasonido, etc.) Debido a que la interrupción abdominal de la gestación ofrece el mayor beneficio para la el feto y la paciente, el médico intentara convencer a la pareja de realizar la cesárea. También, mencionará que el recién nacido puede requerir cuidados especiales (ingreso a terapia intensiva) o presentar complicaciones propias de la edad gestacional y de la restricción para que la paciente y su pareja los conozcan. El médico toma una decisión basado en: el análisis del caso en particular, los derechos de la paciente, la guía de práctica clínica y aplicando los principios de ética médica.
