EDITOR GENERAL DEL PROYECTO Oscar Pinzón Rodríguez
Médico. Universidad del Rosario; Bogotá D.C., Colombia. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad del Rosario; Bogotá D.C. Director Nacional de la Organización Científico Gremial de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE.
EDITOR orres Zuluaga. Hernando TTorres
Médico. Universidad del Norte; Barranquilla, Colombia. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Fundación Ciencias de la Salud – FUCS. Bogotá D.C. Anestesiólogo Hospital Simón Bolívar. Bogotá D.C. y Hospital San José. Bogotá D.C.
AUTORES Enrique Arango Galvis, Juan Andrés Cuervo y Juan Carlos Díaz C. Tema: V Vía aérea en el paciente politraumatizado. Enrique Arango Galvis Médico. Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Bogotá, D.C. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogotá, D.C. Jefe del departamento de Anestesiología de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, D.C. Profesor asociado de Anestesiología y Reanimación en la Universidad del Bosque. Bogotá, D.C.
Juan Andrés Cuervo
Medico. Universidad del Rosario. Bogotá, D.C. Residente de Anestesia y Reanimación. Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad el Bosque.
Juan Carlos Díaz C
Medico. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C. Residente de Anestesia y Reanimación. Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad el Bosque.
Hernando TTorres orres Zuluaga Tema: Cuidado anestésico del paciente con trauma craneoencefálico. Octavio Jesús Carrascal Navarro Tema: Cuidado anestésico del paciente con trauma abdominal. Médico. Universidad de Cartagena; Cartagena. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá D.C. Anestesiólogo de la Clínica San Rafael y de la Clínica del Chico. Bogotá D.C. Profesor de Anestesia y Reanimación en la Universidad Militar Nueva Granada.
Jose Antonio Rojas Gambasica Tema: Papel del anestesiólogo en la cirugía del control de daños Medico. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad del Rosario. Bogotá D.C. Especialista en Epidemiología. Universidad del Rosario. Bogotá D.C. Anestesiólogo del Hospital Simón Bolivar y del Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá D.C.
REVISIÓN DE TEXTOS Jaime Jaramillo Mejía.
Médico. Universidad de Caldas; Manizales, Colombia. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El Bosque-Fundación Santa Fe de Bogotá; Bogotá D.C. Especialista en Anestesiología Pediátrica, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Infantil Federico Gómez, México D.F. Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE. Presidente de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología.
IL USTR ACIONES Y ASESORÍA PED AGÓGICA ILUSTR USTRACIONES PEDAGÓGICA Gustavo Reyes Duque
Médico. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. Especialista en Docencia Universitaria. Universidad Católica. Manizales, Caldas. Profesor Asistente de Anestesia Pediátrica. Universidad de Caldas. Coordinador del Comité de Educación de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación-SCARE.
DISEÑO Y EDICIÓN Departamento de Comunicaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación-SCARE.
IMPRESIÓN Prolabo. Bogotá, D.C. 2004 ISBN 958-97432-0-X © 2004 - Corporación Integral de Servicios SCARE. Prohibida la reproducción total o parcial sin permiso del autor. Derechos reservados.
ÍNDICE
Introducción........................................................................................................... 4 Dr. Hernando Torres Zuluaga, Editor
CAPÍTULO 1 Vía aérea en el paciente politraumatizado ................................................................ 6
CAPÍTULO 2 Cuidado anestésico del paciente con trauma craneoencefálico...................................... 17
CAPÍTULO 3 Cuidado anestésico del paciente con trauma abdominal .............................................. 25
CAPÍTULO 4 Papel del anestesiólogo en la cirugía del control de daños ........................................... 32
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Desde la época que han denominado como de la “violencia en Colombia”, que corresponde a la cuarta y quinta décadas del siglo XX, hasta nuestros días, el trauma se ha venido imponiendo como una terrible realidad en nuestra sociedad. Las estadísticas confirman que esta “cultura de la violencia“ ha dejado de ser un problema de tipo socio-político para convertirse en el principal problema de salud publica, pues el trauma supera el 65% de la demanda en los servicios de urgencias de la red de hospitales públicos.
El anestesiólogo tiene un papel fundamental en la atención multidisciplinaria de estos pacientes. Su participación ha sido imprescindible para poder desarrollar las técnicas modernas de atención del paciente politraumatizado, para corregir las variaciones fisiopatológicas asociadas, y para definir el destino del paciente en el postoperatorio inmediato y sus posibles secuelas. Entonces, el anestesiólogo se convierte en el primer terapeuta que el paciente encuentra a su llegada al quirófano, y en la máxima esperanza de vida para el paciente y su familia.
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Este modulo trata sobre los cuatro temas fundamentales: la vía aérea en el paciente politraumatizado; el cuidado anestésico del paciente con trauma craneoencefálico; el cuidado anestésico del paciente con trauma abdominal; y el papel del anestesiólogo en la cirugía del control de daños. Estos temas fueron seleccionados teniendo en cuenta la incidencia de estos problemas en nuestros servicios de urgencias. Esperamos que la educación continuada sea un camino que lleve al tratamiento correcto de estos pacientes.
Dr. Hernando Torres Zuluaga Editor
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CAPÍTULO 1 VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Enrique Arango Galvis, Juan Andrés Cuervo y Juan Carlos Díaz C.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer la anatomía funcional de la vía aérea en el paciente traumatizado. 2. Identificar las medidas de soporte básico para la vía aérea en trauma. 3. Describir las técnicas, medicamentos y elementos de monitoria que se pueden utilizar para realizar una intubación de emergencia en un paciente traumatizado
INTRODUCCIÓN El trauma es uno de los principales motivos de admisión en nuestros servicios de urgencias. Entre todas las causas de trauma, los accidentes automovilísticos son los que presentan la mayor frecuencia; este tipo de trauma ocasiona compromiso de la vía aérea y de otras partes del cuerpo y por este motivo, éste tipo de lesiones son un reto mayor para el profesional que debe tratar a estos pacientes. El manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizado es el primer paso de la reanimación y por ello se convierte en la clave del éxito de la misma. El manejo de la vía aérea debe ser realizado con especial cuidado para no agregar nuevos daños que pueden ser más graves que el mismo trauma. La introducción de nuevas técnicas y la mejora en las técnicas y dispositivos ya existentes le permiten al personal médico de diferentes disciplinas y al anestesiólogo, escoger entre las múltiples alternativas disponibles para lograr los objetivos de la reanimación, que son oxigenar, ventilar y proteger la vía aérea. Los diferentes escenarios en los que se puede presentar el paciente traumatizado exigen un abordaje que puede ser diferente para cada caso. Por eso, es de vital importancia reconocer las lesiones que son evidentes y aquellas potenciales. En este capítulo se describe la anatomía funcional de la vía aérea en el paciente traumatizado, con especial énfasis en la evaluación de las lesiones y en la descripción de los diferentes tipos de traumas que pueden afectar la vía aérea. También, se mencionan las medidas de soporte básico para la vía aérea que se pueden utilizar en los pacientes traumatizados. Por último, se describen las técnicas, los medicamentos y los elementos de monitoria que se pueden utilizar para realizar una intubación de emergencia en un paciente traumatizado.
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1. ANA TOMÍA FUNCIONAL DE LA VÍA AÉREA EN EL ANATOMÍA PACIENTE TR A UMA TIZADO TRA UMATIZADO
El trauma directo daña los órganos que componen la vía aérea y el trauma indirecto puede distorsionar la anatomía de las estructuras cercanas. Las fracturas mandibulares y maxilares; y las heridas penetrantes del cuello o la cara son ejemplos de un trauma directo de la vía aérea. La lesión de la columna cervical, el sangrado, el enfisema subcutáneo de los tejidos blan1.1.
dos del cuello o en la cara, el neumotórax y las quemaduras del cuello y del tórax superior son ejemplos de lesiones que pueden causar un trauma indirecto en la vía aérea.
Evaluación de la vía aérea Para tomar decisiones correctas sobre el cuidado de la vía aérea, es necesario hacer una evaluación rápida y completa de la misma.
Los siguientes hallazgos sugieren que la intubación puede ser difícil: boca pequeña, imposibilidad para abrir la boca, anormalidades en la articulación temporo-mandibular, micrognatia, maxilar superior protuberante, lengua grande o con movilidad limitada, distancia tiro-mentoniana menor de 6 cm, incapacidad para asumir la posición de olfateo y cuello corto o con masas. La incidencia de vía aérea difícil oscila entre 0.05% y 18%. La cifra depende de la definición que se use y del medio en el cual se tomen las medidas. En las salas de cirugía, la incidencia varía entre 1.1% y 3.8% y la frecuencia de intubación fallida va desde el 0.13% hasta el 0.3%. La mayor incidencia de intubación difícil se en-
cuentra en el ámbito prehospitalario y en los servicios de urgencias, pues allí la frecuencia de vía aérea difícil es de 10.8% y de intubación fallida es del 4% . Las razones que pueden explicar estas diferencias son la disponibilidad de los equipos, el grado de entrenamiento del personal que realiza las maniobras y la aplicación de protocolos estandarizados. La clasificación de Mallampati se utiliza para predecir la facilidad de la intubación traqueal. Esta prueba tiene una sensibilidad del 60%, una especificidad del 70% y un valor predictivo positivo del 13%. La tabla 1 muestra la clasificación de Mallampati.
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VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Tabla 1. Clasificación de Mallampati y su correlación con la visualización en la laringoscopia.
La vía aérea del paciente pediátrico es diferente en diámetro, forma y dinámica de la vía aérea del adulto. En los niños frecuentemente las lesiones se localizan en los tejidos blandos, y el principal desafío para el tratamiento de estos
pacientes es el edema que sucede después de la lesión en estas estructuras. La disrupción laringotraqueal se ve favorecida por la inmadurez de las membranas y por la mayor resistencia del esqueleto laríngeo al impacto.
1.1.1 Vía aérea intacta El examen de la vía aérea empieza cuando se establece un contacto verbal con el paciente, pues la fonación adecuada significa que al menos una parte de la vía aérea esta permeable. El anestesiólogo debe observar el color de la piel, de las mucosas y de los lechos ungueales. El compromiso del estado de conciencia genera riesgo potencial de obstrucción de la vía aérea, que obliga a instaurar una vía aérea definitiva. Las indicaciones para instaurar una vía aérea definitiva son: la apnea; la incapacidad para
mantener permeable la vía aérea por otros medios; la protección contra la aspiración; una calificación en la escala de Glasgow menor de 8; la presencia de lesiones expansivas de rápido crecimiento en la cavidad oral, la cara y el cuello; y la incapacidad para mantener la adecuada ventilación con la máscara facial.
1.1.2 Vía aérea traumatizada Dado que las lesiones pueden no ser evidentes al examen físico, el trauma cerrado de la vía aérea representa un reto diagnóstico. Se debe sospechar esta patología si el paciente presenta estridor, disfagia, disfonía, tos, hemoptisis, enfisema subcutáneo o disnea, especialmente en posición decúbito supino.
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El trauma facial, especialmente el que se localiza en el tercio medio e inferior de la cara, puede ser una indicación para instalar una vía aérea quirúrgica, porque estas lesiones impiden la ventilación y el acceso a la vía aérea superior. Con frecuencia, la orofaringe y la nasofaringe están comprometidas en el trauma maxilofacial severo, y estas lesiones afectan la permeabilidad de la vía aérea porque pueden generar deformidad, sangrado y cuerpos extraños, como piezas dentales u óseas. Las fracturas de la mandíbula alteran el soporte de la lengua e impiden su protrusión. Las disrupciones del árbol traqueobronquial dificultan la ventilación del paciente. En este caso, para mejorar la oxigenación del paciente, se puede usar una cánula dirigida hacia el sitio de la disrupción a través de una
toracotomía, pero esto sólo se puede hacer después de inducir la anestesia general. La quemadura de la vía aérea puede ser consecuencia de una lesión térmica directa o por inhalación de vapores calientes. Cualquiera de estos mecanismo genera edema, dolor, deformidad, secreciones y deterioro del intercambio gaseoso por alteración de la interfase alvéolo-capilar. Los signos que sugieren el compromiso de la vía aérea por una quemadura son: historia de trauma térmico, quemaduras en la cara, vibrisas, esputo carbonáceo, dolor retroesternal y dificultad respiratoria. Para evitar la obstrucción de la vía aérea, el anestesiólogo debe determinar el momento en el cual el paciente debe ser intubado pues es previsible que el edema aumente durante las primeras horas. Por otra parte, la infusión masiva de líquidos, que es parte del tratamiento estándar del quemado, aumenta el edema de las mucosas.
1.1.3 Trauma penetrante Las lesiones penetrantes del cuello, especialmente las de la zona 2 (entre el ángulo de la mandíbula y el cricoides), amenazan la vida de forma inminente, bien sea porque ocasionan compresión extrínseca, porque concurren con lesiones de grandes vasos, o por disrupción en la continuidad de la vía aérea.
Las lesiones penetrantes del cuello exigen un tratamiento inmediato. El control de la vía aérea se puede lograr mediante la canulación de la misma con un tubo endotraqueal a través de la lesión o mediante la realización de una traqueostomía. La incidencia estimada del trauma laríngeo es de 1:15.000 a 1: 43.000 de los
ingresos a urgencias; estas lesiones son potencialmente letales, pues su mortalidad es del 20%. Las heridas penetrantes en cuello con evidencia de lesión vascular hacen necesaria la intubación temprana ya que la expansión de un hematoma cervical profundo puede hacer difícil o casi imposible una intubación posterior.
2. SOPORTE BÁSICO DE LA VÍA AÉREA EN TRAUMA Se debe administrar oxígeno suplementario y si la ventilación es inadecuada se debe asistir al paciente con un sistema de máscara y balón.
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VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Se debe inspeccionar la cavidad oral en busca de cuerpos extraños, sangre o secreciones, las cuales deben ser extraídas. La vía aérea se permeabiliza mediante las maniobras de protrusión mandibular, apertura oral, y levantamiento del mentón con extensión cervical, si no hay trauma cervical. Se pueden retirar los elementos que obstruyan la visualización del cuello; por ejemplo, la parte anterior del collar de Filadelfia, los vestidos y los accesorios. Se sabe que entre el 10% y el 25% de los pacientes con trauma de columna cervical sufren una exacerbación del daño neurológico como consecuencia de una inmovilización inadecuada. Durante todas las maniobras que se realizan para el cuidado de la vía aérea, las básicas y las avanzadas, se crean ángulos de la columna cervical, que a pesar de ser mínimos, pueden ocasionar lesiones críticas para el desenlace del paciente. Por otra parte, la aplicación de una tracción cervical ocasiona una sobredistracción sobre un cuello que ya es inestable, lo cual puede desmejorar el resultado.
Por estos motivos, mientras se manipula la vía aérea, alguien debe permanecer en la cabecera o al lado del paciente, sin incomodar al operador, para realizar las maniobras de estabilización manual axial en línea. El objetivo de esta maniobra es estabilizar el cuello durante la manipulación para minimizar los movimientos de flexión y de extensión. No se ha demostrado que la estabilización manual axial en línea incremente la severidad de las lesiones, así exista una evidencia radiográfica de distracción en el sitio de la lesión. El cuidado estándar para el paciente politraumatizado incluye la colocación temprana del collar cervical, mientras se descarta una lesión de la columna cervical. Esta medida se recomienda para prevenir la aparición o el deterioro de las lesiones neurológicas medulares. La asociación de la inmovilización cervical y del uso de una superficie rígida para colocar al paciente reduce el movimiento en todos los planos. La técnica clásica de colocar sacos de arena a cada lado del cuello ha caído en desuso porque se han reportado un aumento en las lesiones debido a que estos bultos desplazan la cabeza.
2.1 Trauma cervical Todo paciente politraumatizado tiene un trauma cervical hasta que se demuestre lo contrario. La selección de la técnica para intubar depende del paciente, del sitio de la urgencia y del método que domine el anestesiólogo. En los casos de emergencia, se recomienda practicar una laringoscopia directa con estabilización en línea, por su rapidez; en cambio, en situaciones menos urgentes y electivas, se prefieren las técnicas fibrópticas con el paciente despierto. Sin embargo, siempre se debe contar con planes alternos, pues además de éstas dos opciones, el anestesiólogo dispone de muchas otras técnicas y
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herramientas, que pueden ser usadas de acuerdo con las necesidades de cada caso en particular. Los anestesiólogos han utilizado muchas hojas de laringoscopio para tratar de establecer alguna diferencia en los resultados del trauma en la columna cervical. La hoja Mac Coy permite disminuir en un grado la clasificación Cormack Lehane; sin embargo, no se ha demostrado que estas hojas disminuyan la movilidad cervical en el sitio de mayor angulación (C1-C2).
3. INTUBACIÓN En principio, todo paciente traumatizado presenta dificultades para el cuidado de la vía aérea.
3.1 Técnicas
Los servicios de urgencias y las salas de cirugía deben disponer de un carro portátil, que contenga las herramientas para facilitar el cuidado de la vía aérea que debe proveer el personal entrenado. Las dificultades para el cuidado de la vía aérea durante una emergencia se originan en el medio, en el paciente y en el trauma mismo. El cuidado de la vía aérea se realiza en lugares inhóspitos (extrahospitalario, ambulancias, salas urgencias, etc.); en pacientes que posiblemente tienen el estómago lleno; y en personas que son poco colaboradoras, lo cual puede ser consecuencia de las lesiones sufridas o de la presencia de sustancias que alteran el estado mental. Además, la emergencia puede estar asociada con un trauma facial o de la vía aérea misma, con limitación de la movilidad cervical, y con presencia de sangrado o secreciones. Por ultimo, se puede subvalorar una vía aérea difícil y catalogarla como normal en pacientes con lesiones ocultas, con desplazamiento de las estructuras laríngeas o con hematomas.
do que esta técnica agrave las lesiones neurológicas en los pacientes que tienen un trauma cervical agudo; además, permite la valoración neurológica del paciente después de haber asegurado la vía aérea de una manera definitiva. Sin embargo, la intubación despierto puede ser difícil en el paciente que no colabora. Ante la sospecha de una lesión en la columna cervical o de un trauma facial, otra opción válida es la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas, excepto en los casos en los cuales existe la posibilidad de encontrar una lesión en la base de cráneo. Otras alternativas, como la intubación con estilete luminoso o el fibrobroncoscopio, ofrecen un perfil de seguridad mayor y serán descritas más adelante. También, se han descrito técnicas de intubación con la ayuda de la fluoroscopia.
Cuando se anticipa una vía aérea difícil, es prudente iniciar su cuidado con el paciente despierto y colaborando. No se ha demostra-
La intubación orotraqueal, con o sin anestesia general, sigue siendo defendida por algunos como la técnica de elección en el pa-
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VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ciente con trauma. Esta técnica ha sido superior a la intubación nasal a ciegas en la tasa de éxito, el tiempo de intubación, el número de intentos requeridos y en la incidencia de complicaciones. La maniobra de Sellick previene la regurgitación pasiva, reduce el riesgo de broncoaspiración y disminuye la insuflación gástrica durante la ventilación con máscara facial y balón. Esta maniobra consiste en ejercer presión sobre el cartílago cricoides, con la intención de desplazarlo en sentido posterior, para ocluir el esófago. A pesar de sus ventajas, también tiene limitaciones, pues la distorsión de la anatomía interfiere con la intubación y puede activar reflejos de la vía aérea superior. La maniobra de Sellick está contraindicada en los traumas de la laringe, en presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea superior o en esófago y cuando el paciente está vomitando, porque incrementa el riesgo de estallido esofágico. Aunque la máscara laríngea permite asegurar la vía aérea a ciegas, no aísla la vía aérea y por este motivo la probabilidad de una aspiración permanece latente. A pesar de esta limitación, puede utilizarse en primera instancia si los intentos de intubación han sido fallidos, pues en esta situación se ha logrado demostrar su efectividad. Por otra parte, la mascara laríngea de intubación “Fastrach” (ILMA) produce menos angulación en la columna cervical que la intubación convencional; sin embargo, toma más tiempo realizar la intubación. Otro dispositivo que se puede introducir a ciegas es el Combitubo. Este es un tubo de doble luz con el cual siempre se puede ventilar al paciente, sin importar donde quede ubicada la punta, bien sea en la traquea o en el esófago. El
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Combitubo está disponible en dos tamaños, para adulto normal y para adulto pequeño. Actualmente, solo se recomienda su uso en el escenario prehospitalario; no obstante, en el ambiente hospitalario, puede ser útil en los casos de dificultad anatómica para la intubación y en posiciones inusuales. El uso del combitubo está contraindicado en pacientes con antecedentes de patologías de esófago, cuando se sospecha una ingestión de cáusticos y en presencia de obstrucción de la vía aérea. La Fibrobroncoscopia, por vía nasal u oral, es útil cuando se sospecha o se anticipa una vía aérea difícil. Sin embargo, el éxito de la fibrobroncoscopia depende de que se puedan visualizar adecuadamente las estructuras glóticas, lo cual puede ser difícil en presencia de secreciones o de un sangrado importante en la vía aérea, que son las principales contraindicaciones de este procedimiento. Los laringoscopios fibrópticos son el resultado de combinar un laringoscopio convencional con la tecnología de fibra óptica. Entre los laringoscopios fibrópticos se destacan el de Bullard (figura 1), el de Upsher y el de Wuscope; ellos facilitan la intubación de una vía aérea difícil porque permiten una visión directa de la glotis sin la necesidad de realizar movimientos en la columna cervical. No obstante, estos equipos requieren personal entrenado; y, aun así, tienen un tiempo de intubación que se ubica entre la laringoscopia convencional y la intubación con fibrobroncoscopio.
La intubación retrograda está indicada sólo si ha sido imposible acceder a la vía aérea con otras técnicas, incluida la fibrobroncoscopia por la vía supraglótica. Las principales indicaciones para esta técnica son las deformidades faciales mayores y la imposibilidad para visualizar las estructuras glóticas con las otras técnicas.
Figura 1. Laringoscopio Bullard. Tomado de: Hagberg C. Special Devices and Techniques. Anesthesiology Clinics of North America, 2002; 20 (4).
El uso del estilete luminoso ha abierto la posibilidad de acceder a la vía aérea con poca movilización del cuello en aquellos pacientes que tienen un sangrado en la vía aérea. Sin embargo, el uso del estilete luminoso demanda gran destreza del operador, la existencia de un ambiente oscuro y un paciente con piel clara y cuello delgado. Su principal contraindicación es la limitación de la apertura oral.
La cricotiroidotomía y la traqueotomía, realizada mediante técnicas percutáneas o quirúrgicas, deben ser tenidas en cuenta como la última (o la única) medida para acceder a la vía aérea. Están indicadas en las situaciones de “no ventilación no intubación”, cuando se esta manejando una vía aérea difícil de emergencia. Otra alternativa útil, es ventilar por una punción cricotiroidea, a través de un catéter, mediante ventilación con jet transtraqueal.
Figura 2. Técnica de intubación retrógrada
3.2 Algoritmo de la vía aérea
La frecuencia de éxitos con la cual el anestesiólogo asegura la vía aérea puede disminuir por diversas situaciones propias del trauma y por condiciones anatómicas del paciente.
A continuación se presenta una adaptación del algoritmo para el cuidado de la vía aérea que
utiliza la American Society of Anesthesiologists (A.S.A.).
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VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Cuando hay dificultad para la ventilación con máscara o para la intubación, siempre pida ayuda (técnica, médica, quirúrgica, etc.)
3.3 Farmacología
El anestesiólogo dispone de muchas opciones que han mostrado ser útiles para la intubación en los pacientes traumatizados. El Fentanil en dosis crecientes, de 0,5 a 3 mcg /Kg; y el midazolam en dosis crecientes, de 0,5 a 1 mg, suministran sedación, analgesia y amnesia adecuadas. Estos dos medicamentos pueden minimizar el aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca que ocasionan las maniobras de laringoscopia e intubación. Las dosis deben ser tituladas según respuesta, debido al riesgo de
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hipotensión en pacientes traumatizados y probablemente hipovolémicos. El efecto depresor sobre la respiración puede ser exagerado en pacientes con alteración previa del estado de conciencia. La administración de un hipnótico de efecto inmediato, como el Tiopental Sódico, permite obtener en corto tiempo un plano de
inconciencia suficiente para acceder a una vía aérea de emergencia. Sin embrago, el Tiopental puede comprometer la presión arterial en pacientes traumatizados, hipovolémicos o inestables hemodinámicamente. Dado que la principal limitante de los hipnóticos son los efectos depresores cardiovasculares, una alternativa viable es el Etomidato; este medicamento inicia su acción rápido, aunque no tanto como el Tiopental, y conserva la estabilidad hemodinámica. La Ketamina es otra opción para los pacientes que cursan con choque hipovolémico, ya que permite mantener e incluso aumentar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en estos pacientes. La lidocaína, a 1,5 mg/Kg, y sobretodo el Tiopental, de 2-3 hasta 5 mg/Kg, reducen la presión intracraneana, el consumo metabólico cerebral del O2 y el flujo sanguíneo cerebral. Los nuevos medicamentos facilitan la sedación y la analgesia para la intubación. Con estos medicamentos es posible planear una intubación con sedación o bajo anestesia y titular de una manera más precisa la respuesta del paciente. Se puede usar el Remifentanil, a dosis que van desde 0,05 hasta 0,5 mcg/Kg/min, el Propofol, en bolo de 0,5-3 mg/Kg y mantenimiento de 0,5 a 6 mg/Kg/h, o la 3.4 Monitoría
dexmedetomidina, en bolo de 0,5 a 1 mg/Kg, seguido de infusión de 0,2 a 0,7 mg/Kg/h. La relajación neuromuscular facilita la laringoscopia e intubación en pacientes traumatizados y evita la tos y el pujo que pueden provocar mayor lesión neurológica, tanto cerebral como medular. La succinilcolina (1 a 1,5 mg/ Kg) continúa siendo el relajante con el inicio de acción más rápido y más corta duración de acción, y puede ser la mejor elección en situaciones de emergencia; no obstante, sus efectos secundarios, a veces fatales, le restan aceptación. Aunque el uso de una dosis precurarizante de un relajante nodespolarizantes disminuye estos problemas, así mismo reduce sus bondades. Entre los relajantes neuromusculares nodespolarizantes se destacan el Vecuronio (0,20,3 mg/Kg), el Atracurio (1 mg/Kg), el Cisatracurio (0,1 a 0,12 mg/Kg) y el Rocuronio (0,6 a 0,9 mg/Kg); cuando se usa cualquiera de estos medicamentos, pero sobretodo el Rocuronio, a una dosis que equivale a tres veces la dosis efectiva 50 (ED50), se obtiene un rápido inicio de acción, lo cual los convierte en una alternativa útil a la succinilcolina.
La confirmación de la intubación se establece mediante el examen físico y con la ayuda de algunos monitores básicos. Los signos físicos que confirman la intubación son: la visualización del tubo pasando la glotis, la auscultación pulmonar de los ruidos respiratorios simétricos, la elevación tam-
bién simétrica del tórax y la ausencia de ruidos de entrada de aire en el estómago. Los monitores básicos que ayudan a confirmar la intubación son el capnógrafo y el oxímetro de pulso.
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VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
La capnografía suministra la evidencia más confiable de intubación endotraqueal. A pesar de que se pueden detectar valores de CO2 durante la primera ventilación de una intubación esofágica, pues la ventilación con máscara puede hacer que el aire espirado por el paciente entre al esófago, la concentración de CO2 que se obtiene es baja y disminuye rápidamente luego de las siguientes 3 ó 4 ventilaciones. En el ambiente prehospitalario y fuera de las salas de cirugía se puede usar un dispositivo calorimétrico para detectar el CO2 espirado, que se interpone entre el tubo y el circuito. Por otra parte, la ausencia de CO2 espirado o de algún cambio en la coloración del detector no siempre indica intubación esofágica, pues esto también puede ocurrir si el paciente se encuentra en un paro cardiorrespiratorio.
Aunque la oximetría de pulso no es un método para confirmar inmediatamente la intubación correcta, su utilidad durante todos los procesos de cuidado en la vía aérea no tiene discusión. Generalmente, después de una intubación esofágica, la desaturación puede tardar entre 3 y 5 minutos para hacerse notoria, especialmente si el paciente ha sido preoxigenado, pues este tiempo depende de la reserva funcional. Otros métodos útiles para confirmar la posición correcta del tubo endotraqueal son el detector esofágico, el fibrobroncoscopio y la radiografía de tórax. El detector esofágico es un bulbo de succión autoinflable que se llena rápidamente con aire de la espiración pasiva luego de haber estado colapsado, si el tubo está en la traquea; de lo contrario, se puede afirmar que el tubo está en el esófago con una especificidad del 99%.
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