CAPÍTULO 4 ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR Dr. Jaime Jaramillo Mejía

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Luego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe: 1. Conocer los la anatomía del plexo lumbosacro. 2. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar un bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior. 3. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar las diferentes técnicas de bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior. 4. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar un bloqueo del nervio ciático por la vía posterior. 5. Identificar la anatomía, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y los aspectos clínicos relevantes que se deben conocer para realizar un bloqueo del nervio ciático por la vía lateral.

INTRODUCCIÓN Sin lugar a dudas, la mejor técnica anestésica para una cirugía ambulatoria en cualquiera de las extremidades es la anestesia regional. Sin embargo, muy pocos anestesiólogos eligen la anestesia regional periférica en las cirugías ambulatorias del miembro inferior, principalmente porque, a diferencia del miembro superior, que recibe toda la inervación por un plexo, en el miembro inferior es necesario bloquear dos plexos. La mayoría de los anestesiólogos están acostumbrados a satisfacer los necesidades del paciente de una manera “simple”, abriendo y cerrando un vaporizador o solucionando todos los problemas con una sola punción, y les parece muy complejo administrar sedación o anestesia general y practicar 2 o 3 bloqueos en el mismo paciente. Por otra parte, los anestesiólogos toleran con benevolencia los inconvenientes de los bloqueos centrales y de la anestesia general porque consideran que estas son “molestias menores”, lo cual puede ser cierto para el pacientes hospitalizado, pero para los pacientes ambulatorios estas incomodidades pueden convertirse en “una verdadera tragedia”, pues actualmente las personas quieren regresar a su casa el mismo día de la cirugía, sin dolor, sin vómito, sin dificultades para comer o para orinar, y con la mente lúcida, para poder reintegrarse a sus actividades cotidianas lo más pronto que sea posible. Estas aspiraciones exigen que el anestesiólogo cumpla sus deberes a cabalidad, pues el enfoque “simple” que ha usado tradicionalmente puede resultar muy “complicado” para el paciente.

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El anestesiólogo que adquiere la habilidad manual para bloquear estos plexos y sus nervios terminales puede comprobar que los motivos para usar estas técnicas de manera sistemática superan las objeciones. Cuando se inyecta un anestésico local de larga acción, para proveer analgesia intra-operatoria y como un método óptimo de analgesia postoperatoria, se reduce el uso intraoperatorio de anestésicos y se hace innecesario el uso de maniobras invasivas, lo cual previene la morbilidad asociada. Al mismo tiempo, se obtienen los beneficios de la analgesia preventiva, como parte de un modelo multimodal de analgesia postoperatorio, que reduce la necesidad de usar analgésicos opiáceos y antieméticos durante el periodo postoperatorio.

1. ANA TOMÍA ANATOMÍA La inervación neurovegetativa, sensitiva y motora del miembro inferior proviene del plexo lumbosacro, el cual está formado por las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales que van desde T12 hasta S4. La inervación sensitiva superficial de la región inguinal y de la cara anterior del muslo proviene del plexo lumbar y la inervación sensitiva de la cara posterior del muslo, de la mayor parte de la pierna y todo el pie proviene del plexo sacro. La inervación sensitiva profunda esta distribuida en concordancia con niveles de la médula y se distribuye por miotomas y osteotomas, que el anestesiólogo debe conocer. El plexo lumbar da inervación motora a los músculos del componente anterior, los flexores y aductores de la cadera y extensores de la pierna; el plexo sacro da la inervación del componente motor posterior proximal, los músculos extensores y abductores de la cadera y los flexores de la pierna, y de todos los músculos de la pierna y del pie. La inervación neurovegetativa del miembro inferior proviene del plexo lumbosacro, pero la mayoría de ella llega a los tejidos periféricos a través de fibras que están contenidas en los nervios terminales del plexo lumbar. El plexo lumbo-sacro se divide en tres plexos diferentes: el lumbar, el sacro y el pudendo. El plexo lumbar se forma por la convergencia de las raíces anteriores de L 1 a L4 y

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por algunas fibras de T12. Las ramas posteriores contienen fibras motoras para los músculos de la región lumbar y de la cadera. El plexo lumbar está situado en el espesor del músculo psoas mayor, en un espacio aponeurótico propio que está compuesto por vainas que se derivan de la fascia iliaca y que separan el componente muscular del nervioso, el cual se denomina compartimiento del psoas; en la parte alta de este compartimiento, los nervios espinales originan directamente las ramas terminales (nervios iliinguinal e iliohipogástrico) que inervan las paredes del abdomen y de la pelvis; en la parte media, las ramas anteriores dan origen al nervio genitofemoral y al nervio femoral cutáneo lateral, que inervan la piel de la cara anterior y proximal del muslo y toda la cara lateral muslo; en la parte baja del plexo, las ramas anteriores forman el nervio femoral, el nervio obturador y su accesorio, que es inconstante. El último componente de este plexo es el tronco lumbo-sacro, que se forma por la unión de un fascículo de L4 y por todo el nervio L5. En síntesis, el plexo lumbar da ramas comunicantes para el simpático, ramas musculares para los músculos de la región dorsal y las ramas

terminales, que son los siguientes nervios: íleo hipogástrico, ileoinguinal, genitofemoral, femoral cutáneo lateral, femoral, obturador y obturador accesorio. El plexo sacro se forma por la unión del tronco lumbosacro con las ramas anteriores de los primeros nervio sacros (S1, S2 y S3). Este plexo puede considerarse un triangulo, cuya base se orienta hacia la columna vertebral y su vértice hacia el orificio ciático mayor, donde todas las ramas convergen entre sí. Del triangulo se desprenden algunas ramas para los músculos de la nalga y la articulación de la cadera: el nervio del músculo obturador interno, los nervios de los músculos gemelos (superior e inferior), el nervio del músculo piriforme, el nervio glúteo superior y el nervio glúteo inferior. Otra rama importante del plexo es el nervio

femoral cutáneo posterior del muslo, que inerva la piel de la nalga, del periné, del escroto o los labios mayores y la cara posterior del muslo. Antes de dar sus ramas terminales, el plexo sacro se anastomosa con los otros plexos de la pelvis, que son el simpático pélvico, el lumbar y el pudendo. La rama terminal del plexo sacro es el nervio ciático, el cual está conformado por todas las raíces (L4, L5, SI, S2, S3). En realidad el ciático no es un nervio, sino un tronco conformado por dos nervios, el peroneal común y el tibial. En síntesis, el plexo sacro da ramas comunicantes para el simpático, ramas musculares para los músculos de la cadera, de la nalga y de la región posterior del muslo y sus ramas terminales son los nervios femoral cutáneo posterior y el tronco ciático.

2. BLOQUEOS DE PLEJO LLUMBAR UMBAR El plexo lumbar puede ser bloqueado en el compartimiento del psoas, por medio de una punción en la espalda (vía posterior), o en el triángulo femoral, por medio de una punción debajo del ligamento inguinal (vía anterior). Se han descrito tres sitios para abordar el plexo lumbar el bloqueo por la vía posterior: la técnica de Chayen, la técnica de Winnie y la técnica de Dekrey. El plexo lumbar puede ser abordado por la vía anterior con la técnica de “ 3 en 1” de Winnie, con la técnica iliofascial de Dalens y por medio de la inyección separada en los nervios terminales principales, que son el femoral cutáneo lateral, el femoral y el obturador. 2.1. BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR POR LA VIA POSTERIOR El término bloqueo somático del plexo lumbar por la vía posterior fue propuesto por el Dr Jhon Deckrey para diferenciarlo del bloqueo simpático por la misma vía. En 1974, Winnie A.P. publicó su abordaje y dos años más tarde Chayen publicó “el bloqueo del compartimiento del psoas”. No obstante, el abordaje posterior fue poco utilizado porque la dificul-

tad técnica era similar a un bloqueo central, pero su un índice de éxito y extensión era inferior. Recientemente ha aumentado el interés gracias al desarrollo de equipos nuevos y del concepto de

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analgesia postoperatoria continua con catéteres en los plexos periféricos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, porque este es el sitio ideal para instalar un catéter en proximidad el plexo lumbar. 2.1.1. Anatomía El compartimiento del psoas está limitado hacia la línea media por los cuerpos vertebrales y los procesos transversos, hacia atrás por los músculos y las fascias intertransversas y por el músculo cuadrado lumbar, hacia afuera por el músculo psoas y hacia delante por una aponeurosis que separa los nervios de las fibras del músculo psoas.

2.1.2.Técnica

Imagen 1. Sitios para abordar el plexo lumbar el bloqueo por la vía posterior.

Este bloqueo puede realizarse con una aguja de peridural normal o aislada, si se va a dejar un catéter, y con una aguja aislada No 21 de 100 mm, si se va a hacer una inyección única. En el primer caso, el sitio de inyección se localiza por perdida de resistencia, luego de sentir el paso de la fascia anterior del cuadrado lumbar, y de esta manera es fácil pasar un cateter. El uso de agujas aisladas y de estimulador de nervio periférico incrementa la tasa de éxito y reduce las complicaciones; recientemente se han desarrollados equipos que

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contienen agujas de peridural aisladas con conexión para estimulador y se puede pasar un catéter por medio de estas agujas. Se coloca el paciente en decúbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba, con los muslos y piernas en ligera flexión. Se identifica el borde superior de ambas crestas iliacas y se traza una línea que las una, pasando por la apófisis espinosa de L4 (línea de Tuffier); se traza una línea que une las apófisis espinosas (línea media); en el lado a bloquear se traza una paralela a la línea media, perpendicular a la espina iliaca posterosuperior, a una distancia promedio de 5 centímetros de las apófisis espinosas (línea parasagital). Se han descrito tres sitios para abordar el plexo lumbar el bloqueo por la vía posterior, todos ellos localizados sobre la línea parasagital: con la técnica de Chayen, la punción se realiza muy cerca de la articulación sacrocoilíaca, a la altura de L5; con la técnica de Winnie, la punción se localiza en el punto donde se intersectan la línea de Tuffier y una parasagital localizada a 5 cm de la línea media, a la altura de L4; y con la técnica de Dekrey, el sitio de punción se localiza 5 cm cefálico a este punto, a la altura de L2. En cualquiera de estos sitios, la aguja se introduce perpendicular a la piel. Se atraviesa la fascia posterior del músculo cuadrado lumbar y se avanza hasta hacer contacto con la apófisis transversa de la vértebra lumbar, a una profundidad promedio de 5-6 cm; se retira la aguja 5 mm, se reorienta 10 grados en sentido caudal o cefálico y se avanza nuevamente entre 1 y dos centímetros, hasta sentir el paso de la fascia anterior del cuadrado lumbar. En ocasiones no se hace contacto con la apófisis transversa y a una profundidad que varía entre 6 y 7 centímetros se entra directamente en el compartimento del psoas, en cuyo caso se pue-

de obtener la contracción del cuadriceps femoral, o se ingresa al cuerpo del músculo, lo cual se identifica por un movimiento de flexión de la cadera; si esto sucede, quiere decir que la aguja está muy profunda y que debe ser retirada hasta 4 o 5 cm de profundidad, para redirigir la punción 10 grados en sentido caudal, cefálico o medial. El sitio de inyección se localiza a una profundidad que varía entre 7 y 10 centímetros y se identifica porque se obtienen movimientos de contracción en el muslo, de preferencia la elevación de la rótula por contracción del cuadriceps femoral; una vez estimulado el nervio, se reduce el voltaje a 0.5 mV y se avanza la aguja unos pocos milímetros, hasta

que nuevamente sea evidente la contracción en los músculos del muslo; la correcta posición de la aguja se confirma por una mínima resistencia a la inyección. Es necesario ser muy cuidadoso y no introducir la aguja más de 8 cm. Si la aguja se introduce muy lateral, se puede puncionar el polo inferior del riñon; y cuando se introduce muy profunda, se pueden puncionar los vasos sanguíneos, la aorta o la arteia ilíaca primitiva y la venas cava o iliaca primitiva y renal, el ureter o los intestinos. Además, si la aguja se dirige muy medial, se pueden las puncionar el espacio peridural, subdural o la medula espinal. Este bloqueo requiere la inyección de 0.75 ml/kg en menores de 20 Kg o entre 30 y 40 ml en un adulto.

2.1.3. Indicaciones y contraindicaciones En asocio con un bloqueo del nervio ciático, permite realizar cualquier procedimiento quirúrgico en miembro inferior. La tabla 1 resume las indicaciones y contraindicaciones.

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior.

2.1.4. Complicaciones Las complicaciones del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior son poco frecuentes, pero más variadas y de severidad mayor que con otros abordajes del plexo lumbar.

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Tabla 2. Complicaciones del bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior.

2.1.5. Aspectos importantes El bloqueo del plexo lumbar por vía posterior ocasiona bloqueo simpático del miembro inferior, bloqueo motor de los músculos flexores y aductores de la cadera y bloqueo sensitivo en la totalidad del territorio inervado por el plexo lumbar: la pared abdominal inferior, la región inguinal y el muslo. ocasionalmente se logra extensión a ramas del plexo sacro por difusión peridural o paravertebral, pero esto no es frecuente. No hay diferencias importantes en el porcentaje de éxitos con las diferentes técnicas de punción (con estimulador es superior al 95 %) y la extensión de nervios bloqueados depende del volumen total; para lograr una adecuada dispersión de la solución se requiere inyectar altos volúmenes y por tanto no pueden usarse concentraciones altas de anestésico local, lo cual limita su utilidad como técnica de anestesia única. Es muy útil para analgesia intraoperatoria, como parte de una técnica “com-

binada”, y su principal uso es la analgesia postoperatoria; una inyección única ofrece entre 12 y 18 horas libres de dolor. Se han descrito infusiones continuas de Ropivacaína 0.2 % y de Bupivacaina 0.125% por dos o tres días, con analgesia similar a una técnica peridural, pero con menos complicaciones y efectos adversos. La inyección intermitente de bolos antes de cada sesión de fisioterapia facilita la movilización precoz y mejora el pronóstico funcional en los reemplazos articulares de cadera y rodilla. Dado que la morbilidad del bloqueo por vía posterior es mayor que con otros abordajes del plexo lumbar, debe reservarse para procedimientos en la cadera o tercio proximal del muslo. Es una alternativa muy útil cuando el bloqueo por vía anterior esta contraindicado por alteraciones anatómicas o por patología en la región inguinal. Este abordaje es ideal cuando se planea dejar un catéter para analgesia postoperatoria por varios días.

2.2. BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBAR POR LA VÍA ANTERIOR. 2.2.1. Técnica “ 3 en 1” Este bloqueo fue publicado por Wiinie A.P. en 1973 como un abordaje “paravascular inguinal”, pero es más conocido como “3 en1 ”, porque se pretende bloquear 3 nervios con

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una sola inyección. La piel de las caras anterior e interna-superior del muslo son inervadas por el nervio femoral; la cara externa es inervada por el nervio femoral cutáneo lateral y la cara internainferior por el nervio obturador, y ambos son ramas del plexo lumbar. La cara posterior es inervada por el nervio femoral cutáneo posterior, que es rama del plexo sacro. 2.2.1.1. Anatomía

Imagen 2. Limites del triángulo femoral.

Por debajo del ligamento inguinal, el nervio femoral se localiza en el triangulo femoral , que está limitado hacia fuera por el borde interno del sartorio, por encima por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral del aductor largo; el suelo lo forman los músculos pectineo, psoas e iliaco; y el techo, la fascia lata. Aunque los anatomistas no han encontrado una vaina aponeurótica que envuelva el plexo lumbar, ni existe un paquete vasculonervioso femoral, Winnie A.P. estableció una analogía con el bloqueo axilar, y propuso que al hacer una inyección única de anestésico local en proximidad de la arteria femoral el anestésico se dispersaba hacia arriba, hasta el sitio donde los nervios del plexo lumbar están juntos, entre el psoas y el cuadrado lumbar, gracias a que la vaina del nervio, las fascias de la región y los musculos contenían el anestésico. Posteriormente, los estudios de imagenología y los resultados clínicos desvirtuaron la teoría de la migración cefálica y demostraron que el anestésico se dispersa hacia

los lados y hacia abajo, siguiendo el plano de clivaje de los músculos. Por este motivo, la dispersión del anestésico depende del volumen inyectado, y la eficacia del bloqueo depende de la posición anatómica de los nervios. De tal forma que el bloqueo “3 en 1” muy pocas veces lo es en realidad; ocasionalmente, alcanza a ser un “2 en 1” cuando bloquea el nervio femoral cutáneo lateral”, y generalmente termina siendo un abordaje más para bloquear el nervio femoral. Las fascias de los músculos y ligamentos forman un conducto de borde ancho proximal, que esta divido por vainas aponeuróticas en 3 compartimentos. La fascia ilíaca es la aponeurosis conjunta de los músculos psoas e iliaco y separa los vasos sanguíneos y linfáticos, que son superficiales a ella, del plexo lumbar, que es más profundo. El nervio femoral se localiza 0.5 a 1 cm lateral y posterior a la arteria femoral, y esta separado del paquete vascular por la vaina aponeurótica del compartimento externo y por la fascia iliaca. 2.2.1.2. Técnica El paciente se coloca en decúbito supino, con el muslo a bloquear en ligera abducción y rotación externa. Se traza la línea del ligamento inguinal entre la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis y se identifica el pulso de la arteria femoral. Se usa una aguja hipodérmica de dos pulgadas No 21. El sitio de punción se localiza lateral a la arteria, 1 ó 2 cm por debajo del ligamento inguinal; con un dedo se palpa el borde lateral del pulso de la arteria

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femoral y se inserta una la aguja justo al lado del dedo; se avanzada hasta sentir el paso de la fascia iliaca o hasta obtener parestesia en el nervio femoral y se inyectan entre 20 y 30 ml de la solución de anestésico local escogido. Luego de hacer

la inyección se hace presión firme y sostenida por tres minutos en el sitio de inyección. 2.2.1.3. Indicaciones y contraindicaciones

Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo “3 en 1”.

2.2.1.4. Complicaciones La morbilidad del bloqueo del plexo lumbar por vía anterior es baja (0.5 %) pero el índice de fracasos por todas las causas es alto (cercano al 15 %).

Tabla 4. Complicaciones del bloqueo “3 en 1”.

2.2.1.5. Aspectos importantes El bloqueo del plexo lumbar por vía anterior ocasiona bloqueo simpático del miembro inferior, bloqueo motor del músculo

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cuadriceps femoral en 70 % de los casos y de los músculos aductores en 30 % y bloqueo sensitivo en el territorio inervado por el nervio femoral en el 80 % de los casos. El nervio femorocutaneo se bloquea en cerca del 60 % de

los casos y el nervio obturador se bloquea en menos del 50 % de los casos; los otros nervios del plexo lumbar (nervios iliohipogastrico, ilioinguinal, genitofemoral) son bloqueados en menos del 30 % de los casos. Entonces, la utilidad del bloqueo “ 3 en 1” como técnica de anestesia única es limitada, pero es muy útil para la analgesia intraoperatoria en una técnica combinada y su principal uso es la analgesia postoperatoria, por-

que una inyección única ofrece entre 6 y 12 horas libres de dolor. Aunque se puede realizar el bloqueo con una aguja que permita instalar un catéter en proximidad del nervio femoral para administrar una infusión continua, la región inguinal es un sitio menos adecuado que la espalda porque es más difícil fijar el catéter, estos se desplazan más frecuentemente con los movimientos del muslo y son incómodos para el paciente.

2.2.2. Técnica de bloqueo iliofascial de Dalens A pesar de haber sido descrita inicialmente para los niños, en los últimos años esta técnica ha ganado gran aceptación en todos los grupos de edad, como técnica de inyección única y como una alternativa útil para dejar un catéter en proximidad del plexo lumbar, porque es muy fácil de realizar, económica y segura. Este bloqueo fue descrito por Bernard Dalens como consecuencia de 2 observaciones clínicas frecuentes: - Los bloqueos ilioinguinales y femorocutaneos frecuentemente ocasionan bloqueo del nervio femoral. - El resultado del bloqueo “3 en 1” es desalentador, porque el nervio femorocutaneo lateral, muy importante para cirugía de muslo, en más de la mitad de los casos no es bloqueado, y porque el bloqueo del nervio obturador es inadecuado o insuficiente en la mayoría de los casos.

jo de la fascia iliaca, en un punto localizado caudal al tercio externo del ligamento inguinal.

En la práctica, las diferencias entre este bloqueo y el “3 en 1” son conceptuales y de resultados clínicos. El sitio de inyección, el mecanismo de difusión del anestésico local y el efecto clínico son muy similares, pero este bloqueo no pretende “ubicar el nervio femoral” o “inyectar dentro del paquete vasculonervioso”, sino depositar el anestésico por debajo de la fascia iliaca. El objetivo de un bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior con la técnica de Dalens es inyectar la solución del anestésico local por deba-

2.2.2.1. Anatomía

Cuando se inyecta un volumen suficiente de anestésico local y se espera un tiempo prudencial, el resultado es que los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador se bloquean, pues el líquido difunde por debajo de la fascia iliaca, entre los músculos psoas e iliaco y finalmente impregna estos nervios terminales del plexo lumbar. La frecuencia con la cual se produce un bloqueo efectivo del nervio femoral cutáneo lateral es mayor que con el bloqueo “3 en 1”.

La fascia iliaca se forma por la fusión de la aponeurosis dos músculos, el psoas y el iliaco. A la altura de la arcada inguinal, la fascia iliaca forma el piso del los vasos sanguíneos y los separa del nervio femoral, el cual recorre la pelvis por debajo de ella; esta aponeurosis conjunta de los músculos psoas e ilíaco se inserta de la siguiente manera: en el borde interno y en su extremo superior se inserta en los cuerpos verte-

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brales de T11 y el arco lumbosacro hasta el cuerpo de L1; en el borde interno y en su extremo cefálico se inserta por medio de arcos musculares y refuerzos aponeuróticos al fibrocartílago intervertebral hasta el sacro y los huesos de la pelvis menor; en el borde externo y en su extremo cefálico se continua con la fascia del músculo cuadrado lumbar; en el borde externo y en su extremo caudal se fija en periostio de la cresta iliaca homolateral; en el extremo inferior y lateral la fascia está integrada a las fibras del ligamento inguinal y de la fascia transversalis; y en el extremo inferior y medial, la fascia iliaca divide el espacio situado entre el ligamento inguinal y la articulación de la cadera en dos sectores. El primer sector está ubicado en el espacio medial e inferior, contiene los vasos femorales y los músculos psoas mayor y pectineo; en el extremo más inferior y medial, las fibras del la fascia iliaca se unen a la aponeurosis del músculo pectineo y forman el ligamento lacunar. El otro espacio, ubicado lateral y superior, contiene el músculo iliaco y el nervio femoral. En el bloqueo iliofascial de Dalens, el anestésico local se inyecta dentro del “compartimiento de la fascia iliaca”, que es el mismo espacio lateral y superior que se acaba de mencionar. La solución debe quedar cerca del nervio femoral, pero por fuera de la vaina perineural tubular que lo acompaña. 2.2.2.2. Técnica Se coloca el paciente en decúbito supino, con el muslo a bloquear en ligera abducción y rotación externa. Se traza la línea del ligamento inguinal entre la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis y se divide en tres tercios iguales. El sitio de punción se localiza en un punto distal a la unión entre el tercio externo y los dos tercios (medio e interno) del ligamento inguinal; la distancia entre el ligamento inguinal

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y el sitio de punción varía entre 0.5 y 1 cm, de acuerdo con la edad del paciente.

Imagen 3. Sitio de punción para el bloqueo iliofascial.

La punción se realiza perpendicular a la piel, con ligera inclinación cefálica. De superficial a profundo se atraviesan las siguientes capas : piel, tejido celular subcutáneo, fascia lata (sensación del primer “plop”), fascia iliaca (sensación del segundo “plop”), y espacio subfascial (mínima resistencia a la inyección). El sitio de inyección esta localizado entre 15 y 30 mm de profundidad en el 95 % de los casos. En este sitio se inyectan entre 0.7 y 1 ml por Kg/peso si el paciente es un niño o entre 20 y 30 ml si es un adulto. Este bloqueo es mas fácil si se realiza “como una peridural”, con aguja gruesa de punta no cortante, lo cual favorece la identificación del paso de las fascias si se avanza ejerciendo presión continua sobre el émbolo la jeringa, para identificar el sitio de inyección por perdida de resistencia. Todo el tiempo, mientras se inyecta, con el dedo índice de la mano no dominante se hace presión distal al sitio de punción, y una vez terminadas las inyecciones es importante hacer presión firme y sostenida sobre el sitio de punción para facilitar la difusión del anestésico local. Las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de este bloqueo son similares las del bloqueo “3 en 1”. Sin embargo La

morbilidad y el índice de fracasos de este bloqueo son muy bajos. 2.2.2.3. Aspectos importantes El bloqueo iliofascial ocasiona bloqueo motor y sensitivo en el territorio inervado por el nervio femoral en el 100% de los casos. El nervio femorocutaneo se bloquea en el 90 % de los casos y el nervio obturador se bloquea entre el 50 % y el 75 % de los casos; los otros nervios del plexo lumbar son bloqueados irregularmente, excepto la rama crural del nervio genitocrural que se bloquea en el 60 % de los casos; la extensión del bloqueo depende fundamentalmente del volumen inyectado.

El bloqueo iliofascial es útil como técnica anestésica única para cirugías en el muslo que comprometan la cara anterior y la externa pero de eficacia irregular en cirugías de la cara interna, porque el bloqueo del nervio obturador es menos predecible, dado que esta ubicado en otro plano muscular. Se usa ampliamente para analgesia intraoperatoria como parte de una técnica combinada; su principal utilidad es la analgesia postoperatoria, pues una inyección única ofrece entre 6 y 12 horas libres de dolor. Este bloqueo puede realizarse con aguja peridural para dejar un catéter y aunque es menos incómodo para el paciente que el abordaje clásico de Winnie, tiene las mismas limitaciones.

2.2.3. Bloqueos múltiples en el muslo Cuando se quiere obtener una anestesia quirúrgica exitosa, lo recomendado es bloquear por separado los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador; así mismo, se recomienda utilizar la técnica de inyección múltiple para bloquear los nervios femoral y obturador, para lo cual se requiere una aguja aislada de 50 mm conectada a un estimulador de nervio periférico. Los bloqueos anteriormente descritos se caracterizan porque todo el volumen de la solución anestésica se inyecta en un sitio único, y entonces se debe esperar a que la distribución espontánea del anestésico bañe varios nervios del plexo. Estos bloqueos son útiles para proveer analgesia intra y postoperatoria, pero como técnica única algunas veces proveen una anestesia insuficiente para tolerar un procedimiento quirúrgico en los territorios que inerva el plexo lumbar en el muslo y la rodilla. Pueden hacerse tres punciones diferentes para bloquear cada nervio por separado, o se pueden infiltrar los tres nervios desde un sitio único de punción, el del nervio femoral, porque está en la centro y porque la longitud des-

de allí hasta los otros dos nervios es semejante. Para que el anestesiólogo pueda decidir cuales nervios se deben bloquear, debe conocer exactamente el plan quirúrgico: el sitio de la incisión; si se va a usar torniquete; cuando y como se va estimular el periostio del fémur, la rótula o la tibia; la duración aproximada del procedimiento y del torniquete, etc. El bloqueo del nervio femoral con la técnica de inyección múltiple logra mejores resultados clínicos, pues el porcentaje de éxitos es mayor, el volumen efectivo se reduce y la latencia se acorta, porque el nervio femoral no es un tronco único, sino un grupo formado por sus ramas terminales que se encuentran algo dispersas. Sin embargo, una infiltración de anestésico

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local en abanico, por fuera de la arteria, caudal al ligamento inguinal y por debajo de la fascia iliaca, termina bloqueando por difusión todas las ramas del nervio femoral, y en ocasiones bloquea también otros nervios del plexo lumbar, especialmente el femoral cutáneo lateral. Por otra parte, es excepcional que se practique solamente el bloqueo del nervio femoral, pues habitualmente se requiere combinar un bloqueo del nervio ciático, y en estos casos sería un desperdicio no aprovechar la aguja aislada para bloquear todos los nervios.

aguja aislada y un estimulador de nervio; según los reportes de los grupos que más trabajan con anestesia regional de miembro inferior y de acuerdo con la experiencia de los autores este abordaje es más seguro y predecible, pues la frecuencia de éxito es superior al 70%; además, con la técnica de inyección múltiple es factible localizar y bloquear cada una de las dos ramas terminales del nervio obturador. Por estos motivos, se recomienda el abordaje inguinal con estimulador. 2.2.3.1. Técnica

Imagen 4. Referencias para el bloqueo anterior del plexo lumbar.

El bloqueo del nervio femoral cutáneo lateral puede considerarse una infiltración de campo, porque el anestésico se inyecta en el tejido subcutáneo y debajo de la fascia lata en el sitio por donde se espera que pase el nervio, pues por tratarse de un nervio meramente sensitivo no es posible inducir contracción muscular y la parestesia es difícil de obtener e innecesaria. En los textos y atlas de anestesia regional, el bloqueo del nervio obturador se describe según la descripción clásica de Labat, pero este abordaje es complejo, riesgoso y tiene una frecuencia de éxito muy variable. Recientemente, se ha descrito un nuevo abordaje por la vía inguinal, que se realiza con la ayuda de una

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La punción se realiza entre adyacente a la arteria femoral a la altura del pliegue inguinal, 3 a 5 mm por fuera de la arteria. Para bloquear el nervio femoral se programa el estimulador con una intensidad de salida de 1 mA y una frecuencia de 1 Hz; el electrodo se localiza sobre la cara anterior del muslo, cerca del sitio de punción. La punción se realiza perpendicular a la piel, con una ligera inclinación cefálica y lateral. De superficial a profundo se atraviesan las siguientes capas: piel; tejido celular subcutáneo; fascia lata (sensación del primer “plop”) que a esta altura es más supercial que en la ingle; la fascia iliaca (sensación del segundo “plop”); y el espacio subfascial, que se identifica por una mínima resistencia a la inyección y que está localizado entre 20 y 30 mm de profundidad. El sitio de inyección se identifica por la respuesta motora del cuadriceps femoral, por la referencia de parestesia en el muslo y por la perdida de la resistencia a la inyección. Para evitar que una interpretación errónea de los movimientos inducida la estimulación directa de los músculos en la ingle ocasione una falla del bloqueo, es importante diferenciar estás respuestas de la verdadera estimulación del nervio. Una vez que se tiene esta certeza, se reduce el voltaje de salida a 0.5 mA y se mueve la aguja hasta obtener nuevamente obtener una respuesta satisfactoria.

La respuesta que localiza sin lugar a dudas el nervio femoral es la contracción del cuadriceps. Frecuentemente se estimula primero la rama que inerva el músculo vasto interno, el cual se identifica por el movimiento de la cara interna del muslo; sin embargo, como es fácil confundir este movimiento con el del músculo sartorio, se recomienda hacer la primera inyección luego de localizar la rama para recto anterior del muslo, que suele estar unos pocos milímetros más profunda y lateral y que se identifica por el desplazamiento cefálico de la rotula; la rama del vasto externo, que esta unos milímetros hacia fuera y que se identifica por el movimiento de la cara externa del muslo, es la más difícil de localizar. Se recomienda utilizar la técnica de inyección múltiple, y administrar la mitad o una tercera parte del volumen en proximidad de la rama motora que primero se identifique; luego, se incrementa la salida del estimulador hasta que reaparezca la contracción del músculo, se busca la estimulación de otro músculo inervado por una rama diferente y se inyecta otra porción del volumen; si es posible, se recomienda inyectar la tercera rama motora, pero dos son suficientes. Desde el mismo sitio de punción se pueden bloquear los otros dos nervios. Se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo, se identifica el sitio donde el nervio femoral cutáneo lateral se vuelve subcutaneo, que está localizado 2 centímetros medial y caudal a la espina iliaca anterosuperior, y a través del tejido celular subcutáneo, se dirige la punta hacia fuera, para infiltrar 5 ml de anestésico por debajo y por encima de la fascia lata. Luego, se acomoda el muslo en ligera abducción y rotación externa, se palpa el borde lateral del músculo aductor largo y desde el sitio de punción femoral se avanza la aguja por el tejido subcutáneo en sentido caudal y medial hacia el borde interno del muslo, hasta llegar al

borde lateral del músculo aductor largo; en este sitio, la aguja se profundiza, para localizar la punta entre los aductores, por debajo del mayor y por encima del menor; la rama anterior del nervio obturador se identifica por la contracción de los músculos de la cara interna del muslo. En este sitio se inyectan entre 3 y 5 ml de anestésico local. Como estos bloqueos generalmente se combinan con un bloqueo del nervio ciático, el volumen total requerido suele ser alto, y por este motivo se debe ser muy cuidadoso al realizar el cálculo dosis máxima del anestésico, y ajustar la masa total de droga al volumen y a la concentración efectiva para cada nervio. 2.2.3.2. Aspectos importantes En realidad, como técnica única cada unos de estos bloqueos por separado tiene poca utilidad. Para poder realizar las cirugías del miembro inferior o para que el paciente tolere un torniquete en el muslo, habitualmente deber ser asociados con anestesia general o con bloqueos de los otros nervios de los plexos lumbar y del nervio ciático. Como técnica anestésica única, el bloqueo del nervio femoral es útil para procedimientos quirúrgicos superficiales y profundos en la cara anterior del muslo, en el fémur y en la rotula y para analgesia en las fracturas del fémur, pues una inyección única ofrece entre 6 y 12 horas libres de dolor. El nervio femoral cutáneo lateral se bloquea para proveer anestesia y analgesia en procedimientos superficiales de la cara externa del muslo, más comúnmente la toma de injertos de piel, y en el diagnostico y tratamiento de la meralgia parestésica.

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ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA PARA CIRUGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR

El nervio obturador se bloquea para producir anestesia o analgesia en la porción distal de la cara interna del muslo y en la parte posterior de la articulación de la rodilla; también se bloquea para inhibir contracción de los músculos aductores de la cadera durante la cirugía

endoscópica urológica que requiere el aso de corriente eléctrica, como la resección transuretral de la próstata o de lesiones uretrales, pues la estimulación induce la contracción de los músculos aductores de la cadera, lo cual dificulta y hace peligroso el trabajo del cirujano.

3. BLOQUEOS DEL NER VIO CIÁTICO NERVIO Dado que el ciático es el nervio más grueso y largo del cuerpo, pues tiene un diámetro superior a 15 milimetros y se extiende desde la pelvis hasta la región poplítea, no debe extrañar que se hayan descrito un gran número de vías de abordaje para bloquearlo. No obstante, la vía posterior clásica, descrita por G. Labat en 1923, continua siendo la preferida, porque es fácil de realizar y porque es la que ofrece los resultado más predecibles, en virtud de la facilidad para identificar las marcas anatómicas. Otra técnica muy útil es el abordaje lateral en el muslo, que cada vez es mas aceptado porque no necesita que el paciente tome una posición diferente a la que se requiere para realizar el bloqueo del plexo lumbar pos la vía anterior, con el cual se combina muy frecuentemente, y porque se puede realzizar con una aguja de 50 mm, que también resulta más cómoda para el bloqueo del plexo lumbar pos la vía anterior. 3.1. Bloqueo del nervio ciático por la vía posterior clásica de Labat Las técnica original descrita por Labat en 1923 fue complementada por Winnie en 1974, para facilitar la localización del nervio. Por otra parte, el uso de las agujas aisladas de longitud igual o superior a los 10 centímetros y el auge de las técnicas de neuroestimulación con inyección múltiple han mejorado el éxito clínico de este bloqueo a cifras que oscilan entre el 95% y el 98% de los casos, hecho que ha incrementado aún más su popularidad. Otra virtud de este abordaje

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es que habitualmente el anestésico, además de bloquear el nervio ciático en su porción proximal, también baña los nervios glúteo inferior y femoral cutáneo posterior, otras ramas del plexo sacro que acompañan al ciático en su paso por la escotadura del mismo nombre y que inervan la piel de la nalga y la cara posterior del muslo. El bloqueo del nervio femoral cutáneo posterior mejora la tolerancia al torniquete, cuando este se coloca en el muslo, especialmente si su duración supera los 60 minutos; por la misma razón, este abordaje es de elección cuando la cirugía compromete la región poplitea o la cara posterior del muslo. A pesar de todas estas virtudes, el abordaje posterior clásico tiene varios inconvenientes. La aguja debe atravesar muchas estructuras diferentes (piel, grasa, músculo, fascias), pues el nervio se encuentra localizado en la parte más profunda de la nalga, a una distancia promedio de 7 centímetros de la piel, y esto dificulta su localización. Además, durante su recorrido por esta región el nervio se encuentra acompañado por muchos vasos sanguíneos (arterias y venas), entre los cuales se destacan los glúteos inferiores y pudendos internos. También, existe la posibilidad de ingresar con la aguja a la pelvis, pasando por la escotadura isquiática mayor, y ella puede

lesionar el recto, la vejiga o los vasos iliacos; por estos motivos, la probabilidad de provocar un hematoma, de realizar una inyección intravascular accidental o de lesionar estructuras vitales es más alta con la vía posterior que con los otros abordajes del nervio ciático; afortunadamente, la frecuencia clínica de estos eventos es muy baja. Otra desventaja, es que se requiere acomodar al paciente en una posición que puede resultar muy molesta para él, sobretodo si tiene alguna lesión en la pelvis o en el miembro inferior, o difícil para el anestesiólogo cuando ha administrado alguna sedación. Por último, como resulta muy costoso cambiar de aguja y este bloqueo se combina muy frecuentemente con uno del plexo lumbar por la vía anterior, la aguja de 100 o de 150 mm resulta muy incomoda para realizar el otro bloqueo.

reúnen nuevamente para formar estos nervios, y desde este sitio cada uno de ellos ya contienen su propio epinuero; en la mayoría de las personas, estos dos nervios se unen antes de abandonar la pelvis para formar el nervio ciático, pero la separación definitiva de las dos ramas presenta una gran variabilidad anatómica; en la mayoría de los humanos, la separación de las dos ramas ocurre en la porción distal, entre 5 y 10 cm por encima del cóndilo femoral, aunque el punto donde sucede esta división y su relación con las estructuras vecinas también es muy variable.

El bloqueo del nervio ciático, por cualquiera de sus vías y abordajes, se considera un procedimiento con alto grado de dificultad. Todas las técnicas de anestesia regional para bloquear el nervio ciático exigen el desarrollo de competencias psicomotoras específicas y habilidades clínicas particulares, y por este motivo son pocos los anestesiólogos que las practican de manera rutinaria, a pesar de que son tan útiles como el bloqueo del plexo braquial por la vía axilar o el bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior. Sin embargo, cuando el anestesiólogo se decide utilizar los bloqueos de los nervios periféricos para la cirugía del miembro inferior, sin lugar a dudas el abordaje posterior es el más conveniente como vía inicial.

La cara posterior de la pierna y del pie están inervada por el ciático interno y la cara anterior y externa por el ciático externo. El nervio ciático popliteo interno, también llamado tibial, esta formado por las ramas anteriores que se desprenden del plexo sacro, y el ciático popliteo externo, o peroneal común, por las ramas posteriores. En la pelvis menor, el tronco principal del plexo lumbosacro se localiza entre los músculos obturador interno, el cual lo cubre en su parte interna, y el piramidal de la pelvis, el cual lo recubre en su parte externa; en este sitio, el nervio se encuentra muy cerca de las arterias glútea inferior y pudenda interna. El nervio ciático sale de la pelvis por la parte inferior del foramen ciático mayor, hace una curva hacia el isquion, y se dirige a la región glútea, donde se localiza por delante del músculo glúteo mayor y por detrás de los músculos gemelos, superior e inferior; continua descendiendo en la nalga, hasta el músculo cuadrado femoral, que lo cruza en ángulo recto.

3.1.1.Anatomía

3.1.2. Técnica

Como ya se había explicado, el ciático es un tronco formado por dos nervios, el peroneal común y el tibial. Aunque estos nervios son diferentes en su estructura funcional y anatómica, están envueltos en el mismo perineuro. Luego de que estas ramas abandonan el plexo sacro, se

Se coloca al paciente en posición de Sims modificada, y en el lado superior se identifican las siguientes referencias anatómicas: el trocánter mayor, la espina iliaca postero-superior y el hiato sacro. Se traza una línea desde el borde cefálico del trocánter mayor hasta la espina iliaca poste-

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rior-superior; se identifica el punto medio de esta línea; se traza una nueva línea que debe ser perpendicular a la anteriormente descrita y que debe partir del punto medio. En la descripción clásica de Labat el sitio de punción se localiza sobre la segunda línea, a una distancia de 3 centímetros del punto medio de la primera línea, pero Winnie describió una tercera línea, que va desde el borde cefálico del trocánter mayor hasta el hiato sacro, y un nuevo sitio de punción, el punto donde se interceptan la segunda línea (la perpendicular) y la tercera línea (trocanter-sacro); la distancia promedio entre el sitio de punción y el punto medio de la primera línea es de 4 o 5 centímetros. Aunque este bloqueo puede realizarse con una aguja espinal, localizando el sitio de inyección por parestesia, como se hizo por muchos años, el uso de agujas aisladas y de estimulador de nervio periférico facilita la localización del nervio, incrementa la tasa de éxito y reduce las complicaciones. Además, permite utilizar el método de inyección múltiple, lo cual aumenta la frecuencia de bloqueos exitosos, acorta el periodo de latencia y reduce la masa de anestésico local que es necesario inyectar, pues permite disminuir el volumen y la concentración del mismo. Se debe seleccionar una aguja de 100 mm para la mayoría de pacientes, pero en aquellos muy corpulentos debe seleccionarse una aguja de 150 mm. Se inicia el bloqueo programando el estimulador con una frecuencia de 1 Hz y una intensidad de 1,0 mv. La punción se realiza perpendicular a la piel; la punta de la aguja se dirige hacia el punto donde se localiza la arteria femoralen la ingle; se atraviesa el músculo piramidal, que se identifica por una contracción en la parte media de la nalga, y se avanza en profundidad hasta encontrar el hueso iliaco (la aguja es detenida por una estructura sólida), la escotadura ciática (la aguja se profundiza más de 8 centímetros o se observan movimientos de flexión en el muslo), el nervio glúteo inferior o los mús-

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culos glúteos (contracciones en la parte baja de la nalga o superior del muslo), o el nervio ciático, que suele estar ubicado unos pocos milímetros mas profundo, lateral y cefálico que el nervio glúteo inferior. El nervio ciático se identifica por: sensación de parestesia en la pierna o en el pie; contracciones en los de la región posterior del muslo, en los músculos peroneales o en los músculos isquiotibiales; o por ambos. Habitualmente, el nervio se ubica a una profundidad promedio de 7 centímetros, con variaciones de 2 centímetros, según el tamaño del paciente. Dado que el nervio ciático tiene el calibre del pulgar y que en este sitio sus dos ramas pueden estar separadas, es importante identificar la porción del nervio a la cual se ha acercado la punta de la aguja. Cuando la punta de la aguja queda ubicada cerca al borde externo del nervio, se provoca la contracción de los músculos del borde externo de la pierna y se observa la dorsiflexión y la eversión del pie; cuando la punta de la aguja queda cerca al borde interno del nervio, se provoca la contracción de los músculos de la región posterior de la pierna y se observa la extensión del pie y la flexión de los dedos; y cuando la punta de la aguja queda en el centro del nervio, se provoca la contracción de los músculos inervados por los nervios tibial y peroneal profundo, y entonces se observa la inversión del pie. Este último sitio es ideal para localizar la aguja, y si se llega allí inicialmente, puede hacerse una inyección única, no es necesario hacer dos inyecciones, porque ello no mejora el éxito del bloqueo. Lo más frecuente es hacer contacto con uno de los bordes del nervio, y en estos casos se recomienda hacer dos inyecciones, para bloquear por separado los dos nervios que conforman el tronco. Una vez que se ha localizado uno de los nervios, se reduce el voltaje a 0.5 mv; si la contracción de los músculos persis-

te y la resistencia a la inyección es baja, se procede a inyectar la mitad del anestésico local en ese sitio; cuando la contracción desaparece, se avanza la aguja unos pocos milímetros, hasta que nuevamente sea evidente la contracción de los músculos y se procede a inyectar la mitad de la dosis del anestésico local. Luego de inyectar los primeros mililitros, la contracción desaparece; se aumenta la intensidad del estímulo de salida hasta

hacer evidente de nuevo la contracción; se retira y reorienta la aguja buscando el otro borde del nervio, que se identifica por la contracción de los músculos inervados por la otra rama y en este sitio se inyecta el volumen restante. El volumen total necesario para blñoquear el nervio ciático varía entre 15 ml y 30 ml. 3.1.3. Indicaciones y contraindicaciones

Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.

3.1.4. Complicaciones Las complicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior son poco frecuentes, pero más variadas y de severidad mayor que con otros abordajes del nervio ciático.

Tabla 6. Complicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.

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3.1.5. Aspectos importantes El bloqueo del nervio ciático por la vía posterior ocasiona bloqueo sensitivo en la totalidad de la piel inervada por los nervios ciático, glúteo inferior y femoral cutáneo posterior: la piel de la nalga, de la cara posterior del muslo, de la región poplitea, de la pierna, excepto su cara interna, y de todo el pie. Además, produce anestesia en la totalidad las estructuras profundas inervadas por el nervio ciático: una parte de la articulación de la cadera, la parte posterior

de la articulación de la rodilla, la totalidad de la articulación del tobillo y todas las articulaciones del tarso y del pie; y todos los huesos y los músculos que se localizan por debajo de la rodilla. Por último, ocasiona bloqueo motor de los músculos de la región posterior del muslo, de la región lateral de la pierna y de la región posterior de la pierna. Una inyección única ofrece entre 18 y 36 horas libres de dolor postoperatorio. Sin embargo, esta vía no es útil para ubicar catéteres en proximidad del nervio ciático, porque el movimiento de la cadera desaloja fácilmente el catéter.

3.2. Bloqueo del nervio ciático por la vía lateral El abordaje del nervio ciático por la vía lateral tiene algunas ventajas sobre la vía posterior, aunque es más exigente desde el punto vista técnico y por ello resulta más difícil de aprender. En primer lugar, se puede hacer el bloqueo con el paciente en decúbito supino, lo cual resulta más cómodo para el paciente y para el anestesiólogo. En segundo lugar, en este sitio el nervio está menos profundo y se puede utilizar una aguja más corta, lo cual facilita la realización de este bloqueo y el del plexo lumbar por la vía posterior. Por último, en este sitio se puede instalar un catéter para analgesia postoperatoria continua. Por la vía lateral, se puede localizar el nervio ciático en varios sitios, entre el trocanter mayor y la porción distal del fémur. De hecho, recientemente se han descrito cerca de 10 vías de abordaje diferentes. En este capítulo se describirá el bloqueo del ciático en la fosa poplitea por la vía lateral que fue publicada por Hadzic A. y Vloka J.D. 3.2.1. Anatomía En la parte alta del muslo, el nervio ciático se localiza en el punto medio del espacio que se

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forma entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, por detrás del trocanter menor. Posteriormente, sigue la línea áspera del fémur, donde se relaciona hacia adelante con los fascículos de origen de los músculos aductor mayor y con el fascículo corto del bíceps, y por detrás está cubierto por el fascículo largo del bíceps; a lo largo de este recorrido es acompañado por la arteria glútea inferior. Más abajo, se acerca al borde lateral del músculo semimembranoso y continua su descenso en un surco que está formado hacia adentro por este músculo y hacia fuera por el bíceps. En su recorrido por la cara posterior del muslo da varias ramas colaterales motoras para los músculos semitendinoso, bíceps, semimembranoso y aductor mayor; también da fibras sensitivas para las articulaciones de la cadera y de la rodilla. En la porción distal del muslo, el nervio ciático se divide en sus dos ramas terminales: el nervio ciático poplíteo externo, y el nervio ciático poplíteo interno. La separación de las dos ramas ocurre entre 5 y 10 cm por encima del cóndilo femoral;

aunque el punto donde sucede esta división y su relación con las estructuras vecinas es muy variable, a 7 cm por encima del punto más prominente del cóndilo femoral el ciático es un tronco único en el 97% de las personas y en este punto se encuentra localizado muy cerca del borde interno del músculo bíceps patelar, por detrás del fémur y por fuera del músculo semitendinoso. 3.2.2. Técnica

Imagen 5. Referencias y sitio de punción para el bloqueo ciático por vía lateral.

Se requiere el uso de estimulador y aguja de 50 o 100 mm, según el tamaño del paciente. Se inicia el bloqueo programando el estimulador con una salida de 0.5 miliamperios y una frecuencia de 1Hertz. Se marca el cóndilo femoral externo. Se identifican el surco entre las masas de los músculos vasto externo y bíceps patelar. Se traza

una línea en el surco y se hace una marca 7 cm cefálicos del condilo femoral. El sitio de punción se localiza 5 mm posterior al surco. La punción se realiza perpendicular a la piel, se avanza para atravesar la fascia externa, entrar en el músculo bíceps y percibir el paso de la fascia interna; el paso del músculo se identifica por una contracción en el muslo y el paso de la fascia interna se identifica porque las contracciones desaparecen; luego, se progresa la aguja unos milímetros más, hasta localizar el nervio ciatico popliteo externo, a una profundidad promedio de 4.5 cm; este nervio se identifica por la contracción de los músculos peroneos, que ocasionan la flexión dorsal y la eversión del pie. Si no se localiza el nervio directamente, la aguja se dirige en sentido anterior y cefálico hasta hacer contacto con el fémur y luego se redirige la aguja en sentido posterior hasta localizar el nervio. Se desminuye la salida a 0.5 mV, se mueve la aguja uno o dos milímetros más profunda, hasta que reaparezca la contracción, y se inyecta la mitad del volumen; con la inyección de los primeros mililitros desaparece la contracción. Luego, se aumenta la intensidad del estímulo de salida hasta hacer evidente de nuevo la contracción; se profundiza la aguja unos pocos milímetros hasta identificar la contracción de los músculos tibiales, que ocasión la flexión plantar; en este sitio se inyecta la otra mitad del volumen. El volumen total inyectado varía entre 20 y 30 ml. 3.2.3. Indicaciones y contraindicaciones

Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo del nervio ciático por la vía posterior.

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3.2.4. Complicaciones Las complicaciones del bloqueo del nervio ciático por la lateral son menos frecuentes y de menor severidad que las reportadas con el abordaje posterior (Tabla 7).

Tabla 8. Complicaciones del bloqueo del nervio ciático.

3.2.5. Aspectos importantes El bloqueo del nervio ciático por la vía lateral ocasiona bloqueo sensitivo en la piel que inerva el nervios ciático, pero no cubre el territorio del femoral cutáneo posterior. Por tanto, la piel de la cara posterior del muslo y de la región poplitea no son anestesiadas, lo cual hace que el torniquete

pueda resultar molesto para el paciente, especialmente si este dura más de una hora. mode la pierna, excepto su cara interna, y de todo el pie. Si no se va usar torniquete o este va a ser localizado por debajo de la rodilla, puede combinarse con un bloqueo del nervio safeno, con lo cual se evitan todas las molestias y riesgos postoperatorios que implica el bloqueo del nervio femoral.

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EVALUACIÓN

CARTILLA REGIONAL

1.El principal motivo por el cual los anestesiólogos usan poco las técnicas de anestesia regional periférica para las cirugías de las extremidades y del tronco es el siguiente: a. La consideran inseguras. b. La consideran poco benéfica. c. Consideran que la anestesia general es una mejor técnica . d. Están poco familiarizados con estas técnicas y por eso les parece demasiado compleja. 2.Antes de realizar una técnica de anestesia regional periférica, el anestesiólogo debe realizar las siguientes actividades, excepto una; señálela. a. Establecer las indicaciones y contraindicaciones. b. Obtener el consentimiento informado del paciente o su tutor legal. c. Obtener el permiso del cirujano. d. Preparar el equipo y los medicamentos que se van a necesitar durante el bloqueo y colocar los monitores. 3.Una de las siguientes condiciones es una contraindicación absoluta para administrar anestesia regional; señálela. a. Bacteremia. b. Neuropatía periférica. c. Pobre estado general. d. Rechazo del paciente al procedimiento. 4.Una de las siguientes afirmaciones sobre el equipo que se debe seleccionar para realizar una técnica de anestesia regional periférica es falsa; sanálela. a. Se recomienda usar una aguja atraumática, de bisel corto y con punta roma. b. Se recomienda usar una aguja muy delgada. c. Se recomienda usar una aguja aislada. d. Se recomienda usar una jeringas de baja resistencia. 5.Complete la siguiente frase: Para realizar una anestesia regional exitosa es indispensable inyectar la solución del anestésico ___________________ que se quiere bloquear. señálela la opción que contiene las palabras correctas. a. ...dentro del nervio... b. ...en toda la periferia del nervio... c. ...lo más cerca posible del nervio... d. ...lo más lejos posible del nervio...

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6.Una de las siguientes técnicas para localizar los nervios periféricos es efectiva pero no es segura para el paciente; señálela. a. La sensación del paso de las fascias y la perdida de la resistencia a la inyección. b. La provocación de parestesia. c. La infiltración de campo. d. La estimulación eléctrica. 7.El periodo de latencia es: a. El tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento en que aparecen los primeros signos y síntomas de su efecto clínico. b. El tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento en que desaparece el efecto clínico. c. El tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento de su máximo efecto clínico. d. El tiempo que se demora el anestésico local para llegar hasta el momento en que se observa su pico máximo de concentración en la sangre. 8.Una de las siguientes afirmaciones sobre la toxicidad regional que puede ocasionar una inyección de anestésicos locales es falsa; señálela. a. La toxicidad regional se debe a la difusión del anestésico, por cualquier vía, hasta estructuras nerviosas distantes al sitio de inyección. b. La toxicidad regional se debe al bloqueo de las estructuras nerviosas que están localizadas muy cerca del nervio o del tronco que se pretende bloquear. c. Un ejemplo de toxicidad regional es la convulsiones que se presenta luego de una inyección una dosis baja de anestésico local durante un bloqueo del plexo braquial por la vía interescaléica. d. La hipotensión y la bradicardia que se presentan luego de una inyección subdural accidental también son manifestaciones de toxicidad regional. 9.A un paciente joven y sano se le realizó una osteosintesis con placas y tornillos de una fractura de la tibia y el peroné; para el procedimiento se uso un torniquete en el muslo que duró inflado noventa minutos. En esta cirugía se utilizó una técnica de anestesia regional periférica con estimulador de nervio periférico y aguja aislada, que incluyó un bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior y bloqueo del nervio ciático por la vía lateral. Ocho días después el paciente asiste al control con el cirujano y se queja de parestesias y disestesias en la pierna, pero al examen físico no se encuentra ningún déficit motor ni sensitivo. La causa más probable de estos síntomas es la siguiente: a. El edema perineural y la inflamación que pueden haber provocado la isquemia inducida por el torniquete y el trauma de los tejidos durante la cirugía. b. Una inyección intraneural del anestésico local. c. Una lesión del nervio ciático por trauma directo con la aguja. d. Una inflamación del nervio ocasionada por el anestésico local.

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10. Un paciente al cual se le realizó un bloqueo del nervio femoral con 20 ml de Lidocaína al 1% con epinefrina convulsiona dos minutos después de haber inyectado la totalidad de la dosis. El electrocardiograma muestra una taquicardia sinusal de 110 LPM. Las siguientes medidas de tratamiento son adecuadas para el cuadro clínico, excepto una; señálela. a. Administrar O2 al 100 %, bajo mascara con presión positiva. b. Permeabilizar la vía aérea y ventilar manualmente. c. Administrar una dosis de Propofol a 2 mg/Kg. d. Cardiovertir inmediatamente con 200 Jules y realizar una intubación endotraqueal precoz para reanimación. 11. En un paciente sano de 20 años que está programado para una artroscopia bilateral ¿Cual técnica anestésica considera usted que no es adecuada para este paciente? a. Anestesia peridural. b. Bloqueo bilateral de los nervios femorales. c. Anestesia subdural. d. Anestesia general más la inyección intraarticular del anestésico local y la infiltración de las heridas. 12. En la práctica clínica, el abordaje que más se utiliza para bloquear los nervios intercostales en una cirugía del seno se realiza en el siguiente sitio: a. En la región posterior, muy cerca del espacio paravertebral torácico. b. En la región lateral, a la altura de la línea media axilar. c. En la región lateral, a la altura de la línea axilar anterior. d. En la región anteior, a la altura del seno. 13. Para una cirugía del seno es necesario bloquear los siguientes nervios intercostales: a. T1, T2, y T3. b. T2, T3, T4 y T5. c. T4, T5, T6 y T7. d. T7, T8 y T9. 14. El objetivo del bloqueo paravertebral toraco-lumbar es: a. Bañar de anestésico local los nervios espinales a la salida del foramen vertebral. b. Bañar de anestésico local los nervios espinales en el espacio peridural. c. Infiltrar de anestésico local los músculos paravertebrales. d. Infiltrar el anestésico local en el espacio subdural. 15. Solo una de las siguientes afirmaciones acerca del bloqueo paravertebral cierta; señalela. a. Los espacios paravertebrales no se comunican y por ellos se requiere una inyección en cada segmento que se desee bloquear. b. Cuando se usa una infusión continua de anestésicos locales en le espacio paravertebral torácico, como parte del tratamiento multi-modal del dolor que ocasiona una toracotamía, la función pulmonar no se altera, hecho que es imposible de lograr con otras técnicas de analgesia postoperatoria.

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c. Los efectos adversos del BPV, en dosis única o en infusión continua, son mayores que con otras técnica de analgesia postoperatoria. d. Esta contraindicado realizar un bloqueo paravertebral bilateral. 16. Una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo de la vaina de los rectos es falsa; senálela: a. La inervación del músculo recto está dada por los últimos 3 nervios intercostales de T10 a T12. b. A la altura del ombligo este bloqueo está virtualmente libre de complicaciones porque la vaina de los rectos es gruesa y esto hace poco probable que la aguja penetre en la cavidad abdominal. c. Este bloqueo es difícil de realizar en pacientes con distensión abdominal, obesos, caquécticos o en pacientes con poco tono muscular. d. Esta indicado como técnica de anestesia regional y como método de analgesia postoperatoria en la corrección de las hernias que se localizan en la línea alba. 17. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la anestesia regional es verdadera; señálela. a. No ha sido posible demostrar que la anestesia regional en los adultos pueda reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias. b. La anestesia regional de las extremidades está indicada para diagnóstico y tratamiento de problemas isquémicos o dolorosos en las extremidades, como parte de una técnica anestésica combinada y como técnica anestésica única. c. La extremidad inferior está inervada por el plexo braquial, el cual se forma por la unión de las ramas posteriores de la 6ª, la 7ª, y la 8ª cervicales. d. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico son ramas del plexo sacro. 18. Se quiere realizar un bloqueo delpene en un niño de un año de edad y diez Kg de peso. El volumen de anestésico local que se debe infiltrar en cada lado es el siguiente: a. 0.5 ml. b. 1.5 ml. c. 2.5 ml. d. 3.0 ml.

19. Complete la siguiente frase: Del tronco primario superior del plexo braquial se originan los NERVIOS___________, los cuales son muy importantes para el éxito del bloqueo interescalénico; señálela la opción que contiene los nervios correctos. a. Pectoral lateral y supraescapular. b. Circunflejo y cubital. c. Mediano y músculo cutáneo. d. Axilar y radial.

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20. Sólo una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo del nervio fénico que se produce cuando se realiza un bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénics es cierta; señálela. a. Se produce en el 100% de los casos. b. Su incidencia disminuye si se reduce el volumen de solución anestésica hasta 20 ml. c. Este es un cambio radiológico sin importancia clínica. d. No altera los volúmenes pulmonares ni la curva flujo-volumen. 21. Sólo una de las siguientes afirmaciones con respecto a las vías de abordaje para realizar un bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica es cierta; señálela: a. Cuando se va a utilizar este bloqueo para una cirugía del hombro, es fundamental anestesiar el tronco primario inferior, y por este motivo la vía de abordaje más adecuada es la supraclavicular . b. El abordaje clásico de Winnie se asocia con una mayor probabilidad de causar complicaciones atribuibles a la punción de las estructuras del neuroeje y a la inyección accidental en el espacio subdural o peridural. c. Cuando se realiza un abordaje paraescalénico, falla el bloqueo del nervio musculocutáneo hasta en el 40% de los casos. d. Cuando se realiza un abordaje paraescalénico, se utiliza el estimulador de nervio periférico y se aplica una técnica de inyección múltiple, la parálisis del diafragma es menos frecuente. 22. Una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo del plexo braquial por la vía infraclaviclar es falsa; señálela. a. Cuando se realiza esta técnica con la ayuda de un estimulador de nervio periférico la frecuencia de éxito es superior la 95%. b. Este bloqueo se puede hacer sin la ayuda de un estimulador porque la tasa de éxito con la técnica perivascular o con parestesia es superior al 90%. c. El sitio de punción se encuentra localizado en el triangulo infraclavicular. d. La distancia promedio a la cual se encuentra estímulo en mujeres es entre 4 y 5 cm. 23. En la región infraclavicular, la distancia promedio entre la piel y el paquete vasculonervioso varía entre: a. 1 y 2 cm. b. 4 y 6 cm. c. 7 y 9 cm. d. 10 y 12 cm. 24. La complicación más frecuente del bloqueo del nervio pudendo es : a. La retención urinaria. b. La impotencia sexual. c. La debilidad motora en los miembros inferiores. d. La toxicidad sistémica de los anestésicos debida a una inyección intravascular accidental.

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25. El bloqueo de recto y ano esta indicado en las siguientes cirugías, excepto una; señálela. a. Hemorroidectomía. b. Esfinterotomáa anal. c. Resección de polipo rectal. d. Resección de polipo en el colon sigmoide. 26. Una de las siguientes afirmaciones con respecto al bloqueo del plexo braquial por la vía infraclaviclar es falsa; señálela: a. El movimiento de la mano durante la estimulación de los cordones asegura que la aguja esta localizada dentro de la fascia. b. La técnica de la apófisis coracoides es adecuada porque brinda la posibilidad de palpar estructuras que permiten establecer con precisión el sitio de punción. c. El estimulo del nervio músculocutaneo asegura la localización de la aguja dentro de la fascia perivascular, y esto aumenta la tasa de éxito. d. Se ha convertido en el sitio ideal para la colocación de catéteres en el plexo braquial, para controlar el dolor postoperatorio y para iniciar la rehabilitación tempranamente. 27. Sólo una de las siguientes afirmaciones acerca del bloqueo del plexo braquial por vía la axilar es cierta; señálela: a. Es un bloqueo muy útil para los procedimientos quirúrgicos que comprometan el tercio distal del húmero y el codo. b. Los principales reparos anatómicos son los músculos pectoral mayor, bíceps y coracobraquial. c. La estimulación del nervio radial se identifica por la contracción de los músculos flexores en el brazo y en el antebrazo. d. Por esta vía, el bloqueo del nervio mediano queda bloqueado de una manera inadecuada en el 40% de los casos. e. La técnica perivascular, con y sin estimulador, es las más utilizada en la actualidad. 28. El estímulo del nervio musculocutáneo se identifica por: a. Flexión del antebrazo. b. Extensión del antebrazo. c. Pronación del antebrazo y flexión de la muñeca. d. Flexión de los dedos 4 y 5, y abducción del pulgar. 29. Cuando se realiza un bloqueo del plexo braquial por la vía axilar con la técnica perivascular y se utiliza un estimulador de nervio periférico, para aumentar la tasa de éxito se deben localizar de manera individual los siguientes nervios: a. Musculocutáneo y Radial. b. Musculocutaneo y Cubital. c. Mediano y Cubital. d. Radial y Cubital.

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30. Las siguientes afirmaciones acerca del Bloqueo regional endovenoso son ciertas, excepto una; señálela. a. Esta técnica brinda una anestesia adecuada para las cirugías de corta duración que comprometen los tejidos superficiales del antebrazo y de la mano. b. Una de sus ventajas es que brinda un adecuado control del dolor postoperatorio. c. La dosis total de lidocaina que se recomienda oscila entre 2 a 3 mg / Kg de peso. d. El tiempo de inyección debe ser mayor de 90 segundos, pues esto ayuda a que el anestésico se distribuya mejor. 31. Uno de los siguientes nervios espinales no contribuye a la formación del plexo lumbosacro; señálelo: a. T 12. b. L 1. c. S 3. d. S 5. 32. Sólo uno de los siguientes nervios es rama terminal del plexo sacro; señálelo. a. Nervio obturador. b. Nervio femoral cutáneo lateral. c. Nervio femoral cutáneo posterior. d. Nervio genitocrural. 33. Una de las siguientes afirmaciones acerca del bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior es falsa; señálela. a. Las complicaciones del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior son más variadas y de severidad mayor que con otros abordajes del plexo lumbar. b. El sitio de inyección se localiza a una profundidad que varía entre 10 y 12 centímetros. c. Esta vía es ideal para instalar un catéter en proximidad el plexo lumbar. d. Su utilidad como técnica de anestesia única es limitada. 34. El bloqueo “ 3 en 1” pretende bloquear tres nervios con una inyección única; los tres nervios que se pretenden bloquear son los siguientes: a. Los nervios ili-inguinal, ilio-hipogastrico y genito-crural. b. Los nervios obturador accesorio, femoral cutáneo posterior y gluteo inferior. c. Los nervios femoral, ciático y obturador. d. Los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador.

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35. La técnica de bloqueo del plexo lumbar por la vía anterior con la técnica “tres en 1” de Winnie se diferencia de la técnica de bloqueo ilifascial de Dalens porque (seleccione la respuesta correcta): a. La técnica iliofascial de Dalens aborda el plexo lumbar por la vía posterior. b. La técnica que describió Winnie es más efectiva que la técnica que describió Dalens. c. La técnica de Winnie se usa en los adultos y la de Dalens se usa exclusivamente en los niños. d. La técnica de Winnie busca inyectar el anestésico muy cerca de la arteria femoral, mientras que la técnica de Dalens busca depositar el anestésico por debajo de la fascia iliaca. 36. Señale la opción que complementa la frase; solo una de ellas es correcta. El nervio safeno es la rama terminal del nervio femoral y esta compuesto exclusivamente por fibras nerviosas sensitivas que inerva la piel de: a. La cara externa del muslo. b. La cara anterior del muslo. c. La cara interna de la pierna. d. La cara externa de la pierna. 37. Cuando se usa un estimulador de nervio y una aguja aislada para bloquear el nervio femoral, la respuesta muscular que ayuda a localizar este nervio de una manera más precisa es: a. La contracción del músculo recto anterior, que se identifica porque la rótula se mueve hacia arriba. b. La contracción del músculo vasto interno, que se identifica por una contracción en la cara interna del muslo. c. La contracción del músculo sartorio, que se identifica por un movimiento lateral de la rótula. d. La contracción de los músculos abductores, que se identifica que se identifica por una contracción en la cara interna del muslo. 38. Cuando se usa un estimulador de nervio y una aguja aislada para bloquear el nervio ciático femoral, la respuesta muscular que indica que la punta de la aguja se encuentra localizada cerca de la porción externa del nervio (ciático popliteo externo) es la siguiente: a. La contracción de los músculos gemelos de la pierna que se identifica porque el pie realiza un movimiento de flexión plantar. b. La contracción de los músculos posteriores del muslo que se identifican por la extensión de la pierna. c. La contracción de los músculos peroneos, que se identifica por un movimiento de flexión dorsal y de eversión del pie. d. La contracción de los músculos abductores, que se identifica por una contracción en la cara interna del muslo.

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39. Las siguientes afirmaciones sobre el bloqueo del nervio ciático por la vía posterior son falsas, excepto una; señálela. a. Tiene menos complicaciones que la vía lateral. b. Por esta vía también se bloquean los nervios glúteo inferior y femoral cutáneo posterior y esto provoca anestesia en la piel de la cara posterior del muslo. c. En este sitio el nervio es menos profundo, y en consecuencia más fácil de localizar por esta vía. d. Es más fácil acomodar al paciente para el bloqueo. 40. Cuando se hace un bloqueo del nervio ciático por la vía lateral en la región poplitea, La distancia promedio entre la piel y la porción externa del nervio ciático varía entre : a. 2 y 3 cm. b. 4 y 5 cm. c. 6 y 8 cm. d. 8 y 10 cm.

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