CAPÍTULO 2 CUIDADO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Dr. Hernando Torres Zuluaga
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir los tipos de lesión que se presentan luego de un trauma en el sistema nervioso central. 2. Describir la evaluación inicial que debe hacer el anestesiólogo que atiende un paciente con trauma craneoencefálico. 3. Conocer las prioridades en el manejo de la vía aérea de un paciente con trauma craneoencefálico. 4. Identificar los monitores que se deben utilizar durante el proceso de atención inicial y durante la cirugía de un paciente con trauma craneoencefálico. 5. Conocer el soporte vital básico que debe recibir un paciente con trauma craneoencefálico 6. Conocer el cuidado anestésico que debe recibir un paciente con trauma craneoencefálico.
INTRODUCCIÓN El trauma craneo-encefálico (TCE) es un problema de salud pública en el mundo. Más de un millón de personas mueren cada año alrededor del mundo y un número similar tiene secuelas; la mayoría de los estudios reportan alrededor de 200 a 300 casos anuales por cada 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad entre el 5 a 30 por cien mil habitantes. En Colombia, en Cali, un estudio de la Universidad del Valle reportó una incidencia cercana a 1.000 casos anuales por cada 100.000 habitantes con una mortalidad global del 20%. Las causas más frecuentes de TEC son accidentes automovilísticos, caídas, violencia, accidentes deportivos y lesiones auto inflingidas. La mayor mortalidad de debe a las lesiones producidas por actos de violencia con una mortalidad cercana al 60%. Hasta en un 40 % de los casos existe una relación entre el TEC y el uso de alcohol y de drogas psicoactivas. En este capítulo se describen los tipos de lesiones que se presentan luego de un trauma en el sistema nervioso central y la evaluación inicial que debe hacer el anestesiólogo que atiende un paciente con esta patología. También se mencionan las prioridades en el manejo de la vía aérea de un paciente con trauma craneoencefálico, el soporte vital básico que debe recibir y los monitores que se deben utilizar durante el proceso de atención inicial y durante la cirugía. Por último, se describe el cuidado anestésico que debe recibir un paciente con trauma craneoencefálico.
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VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
1. TIPOS DE LESIÓN
1.1 Lesión Primaria Las lesiones primarias son ocasionadas por las fuerzas físicas que se asocian al impacto mecánico directo y al estrés de la aceleración-desaceleración sobre el cráneo y el tejido cerebral. En este grupo se incluyen las fracturas del cráneo. Este clase de lesión se divide en dos grupos:
1.1.1. Lesión cerebral difusa: Es causada directamente por las fuerzas de aceleración y desaceleración. El impacto inicial ocasiona un daño físico de las estructuras nerviosas, como disrupción ponto-medular, sección del cuerpo calloso o dehiscencia de los hemisferios cerebrales.
nado con la compresión de las estructuras centrales (lesión axonal difusa-LAD), que se caracteriza por un daño de los axones con acumulación excesiva de calcio intracelular, axonotomía de disrupción, degeneración, regeneración, y perdida de la estructura y funcionalidad neuronal. 1.1.2. Lesión
La lesión cerebral difusa comprende desde un estado muy leve de lesión (conmoción o concusión cerebral) hasta una manifestación más severa, como el coma que no está relacio-
cerebral focal:
Es causada por golpes directos en el cráneo que provocan contusiones y hematomas (epidural, subdural e intraparenquimatoso).
1.2 Lesión Secundaria La lesión secundaria es el resultado de procesos que se inician con una lesión primaria; ocurre minutos, horas o días después de la lesión primaria.
Las causas de lesión secundaria son: disfunción respiratoria (hipoxemia, hipercapnia), inestabilidad cardiovascular (hipotensión, hipo
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perfusión e isquemia), hipertensión endocraneana y alteraciones bioquímicas (hiperglicemia, glutamato, calcio y lactato).
2. EV AL UACIÓN INICIAL DEL TCE EVAL ALU
La prioridad de la evaluación y la estabilización general del TCE es la aplicación del ABC de la reanimación cerebro-cardio-pulmonar. La evaluación inicial del TCE incluye una valoración rápida de todas las lesiones, la determinación de los signos vitales iniciales y un exámen neurológico rápido. Este examen neurológico debe incluir el nivel de conciencia, la evaluación pupilar, los reflejos de tallo cerebral y los signos de focalización. La escala de
coma de Glasgow es un método simple y universalmente aceptado para la valoración del estado de conciencia (Tabla 1). Una puntuación inicial en la escala de Glasgow inferior a 4 se asocia a una morbimortalidad del 79%, y a medida que esta puntuación aumenta se reduce la morbimortalidad, como se muestra en la tabla 2.
Tabla 1. Escala de coma de Glasgow.
EVP: Estado Vegetativo Persistente; IS: Incapacidad Severa; IM: Incapacidad moderada; BR: Buena Recuperación. La fuente de esta tabla es : The neuro-surgery . 1990. Tabla 2. Mortalidad Escala de coma de Glasgow.
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3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
La intubación orotraqueal es el mejor método para mantener permeable la vía aérea de una manera rápida y segura. Los pacientes con puntajes bajos en la escala de coma de Glasgow, aún aquellos con sospecha de presión intracraneana (PIC) elevada, deben ser intubados cuanto antes. Es importante tener en cuenta que hasta un 21% de los pacientes con TCE tienen una lesión en la columna cervical, y por este motivo en estos pacientes se debe considerar la intubación nasal despierto, siempre y cuando no este contraindicada (fractura de base de cráneo, fractura de Lefort, hemorragia). No obstante, se puede utilizar la laringoscopia directa, si ella se acompaña de estabilización manual de la cabeza y el cuello por un segundo ayudante o se utiliza un fibrobroncoscopio; otra opción útil es el estilete luminoso. El anestesiólogo debe asumir que todos estos pacientes tienen el estómago lleno. Por
tanto, en estos casos, la técnica de intubación de secuencia rápida tiene vigencia; esta técnica comprende la oxigenación previa a la inducción, la desnitrogenación con oxígeno al 100%, la maniobra de Sellick que consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides, la administración de fármacos para la inducción y el uso de relajantes musculares y la laringoscopia directa inmediata con intubación de la tráquea. Se debe evitar la ventilación con presión positiva antes de la intubación endotraqueal. El anestesiólogo debe sopesar la utilidad de la maniobra de Sellick para prevenir la aspiración del contenido gástrico contra el riesgo de provocar una lesión iatrógena de la médula espinal, ya que puede haber un desplazamiento de 5 mm en la columna cervical si hay una alteración de los ligamentos o de las vértebras 4 y 5.
4. MONITORÍA
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Todos los pacientes ameritan una monitoría estándar. El uso de monitores avanzados se decide de acuerdo con el tipo de lesión y con la condición clínica del paciente.
La monitoría estándar incluye el registro electrocardiogáfico continuo, la medición de la presión arterial por métodos no invasivos o invasivos, la oximetría de pulso, la capnografía, la medición de la temperatura corporal, de la diuresis y de la presión venosa central (PVC) y la vigilancia del efecto de los medicamentos relajantes neuromusculares. Entre los monitores avanzados se encuentran el catéter para la monitoria de la presión intracraneal (PIC), que también puede utilizarse
para el drenaje del LCR y el manejo de la hipertensión endocraneana, el electroencefalograma, los potenciales evocados y la medición de la saturación de oxígeno en el bulbo venoso yugular (SVYO2). La medición de la SVYO2 se realiza mediante un catéter que se introduce retrógradamente en la vena yugular; esta medida sirve para establecer cálculos que aportan información continua sobre el balance entre el aporte y la demanda de oxígeno del cerebro, lo cual ayuda al tratamiento y puede ser útil para establecer un pronóstico del paciente.
5. SOPOR TE VIT AL BÁSICO SOPORTE VITAL
5.1 Soporte V entilatorio Ventilatorio El soporte ventilatorio inicial requiere intubación endotraqueal y relajación muscular; el objetivo es mantener la PACO2 entre 30 y 35 mm Hg, si el paciente se encuentra en Bogotá, o hasta 40 mm Hg si se encuentra a nivel del mar. Actualmente, sólo se aceptan dos indicaciones relativas para el uso de la hiperventilación: un incremento agudo de la presión intracraneana (PIC) y la necesidad de mejorar la exposición quirúrgica. La hiperventilación es una maniobra efectiva para disminuir la PIC, pues disminuye el flujo sanguí-
neo cerebral gracias al mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, pero ha entrado en desuso porque estudios recientes demuestran que el asocio de la hiperventilación con la anemia, la hipotensión o la retracción cerebral puede conducir a una lesión por isquemia, lo cual empeora la lesión cerebral inicial.
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5.2 Soporte Hemodinámico 5.2.1 Líquidos La osmolaridad es el criterio más importante para seleccionar los líquidos que se deben utilizar durante la reanimación de un paciente con TEC, porque ella determina la cantidad total de agua que se va a acumular en el tejido cerebral. Aunque el TEC frecuentemente se asocia con hipovolemia, la mayoría de las veces ella queda enmascarada porque la presión sanguínea es relativamente estable. Esto puede ser consecuencia de una respuesta simpática exagerada ó puede ser el reflejo de una PIC elevada. Durante años se han utilizado las soluciones cristaloides “isotónicas” ó “isoosmolares”, como el Lactato de Ringer y la Solución Salina al 0.9%. Sin embargo, en los últimos años se han utilizado las soluciones cristaloides hipertónicas ó hiperosmolares, como la Solución Salina al 3% y al 7,5%, que se preparan mediante la inclusión de electrólitos (Na y Cl). El uso de estas soluciones tiene efectos benéficos porque ellas inducen un cambio osmótico en plasma que favorece el paso del agua desde el tejido cerebral hacia el espacio intravascular y porque disminuyen la secreción del líquido cefalorraquídeo. Se debe evitar el uso de las soluciones con glucosa porque ellas disminuyen la osmolaridad sérica y porque se ha reportado que la glucosa estimula los cambios que ocasionan el
daño neuronal en presencia de isquemia global. Por este motivo, lo ideal es mantener la glicemia en valores entre 100 y 150 mg/dL. Los coloides, como el almidón Hidroxietilstarch y los productos plasmáticos, mantienen el volumen intravascular por más tiempo. No obstante, ellos ocasionan efectos adversos en la coagulación, y por este motivo cuando se usan es indispensable solicitar pruebas periódicas para vigilar el estado de la misma. Los diuréticos tipo Manitol y Furosemida controlan prontamente el aumento de la PIC y el edema cerebral. Estas drogas también actúan por hiperosmolaridad y por eliminación de agua en las zonas normales del cerebro. En los pacientes con sospecha de herniación cerebral transtentorial se recomienda usar un bolo Manitol a una dosis de 1gr/Kg; en el resto de los casos, el Manitol se administra en infusión, a una dosis de 0,25 – 1 gr/Kg durante 10 ó 20 minutos, que se repite cada 3 a 6 horas, según la respuesta clínica.
5.2.2 Inotrópicos Los inotrópicos se utilizan para mantener la presión arterial media (PAM) en una cifra que permita asegurar una adecuada perfusión cerebral (FSC) y un índice metabólico cerebral de oxigeno(CMRO) dentro de limites normales. Los inotrópicos se usan para mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60 -100 mmHg. La presión de perfusión cerebral (PPC) es la presión que se obtiene luego de restar el valor de la PIC a la PAM (PPC=PAM-PIC).
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En consecuencia, para el tratamiento de estos pacientes es muy importante realizar una monitoria continua de la PIC y de la PAM, pues de estos valores depende la decisión que se toma sobre el tipo de inotrópico y la dosis. Para hacer
una mejor evaluación y guiar de una manera más precisa el uso de los inotrópicos, resulta de gran ayuda el catéter de arteria pulmonar. El análisis de las cifras de PAM, PIC y del gasto cardíaco determinan la selección del inótropico y la dosis. Si el paciente tiene una PIC elevada y se encuentra hipotenso pero
con un gasto cardíaco adecuado, se puede iniciar Norepinefrina. Pero, si el gasto cardíaco es bajo, se puede adicionar la Dopamina. Otras alternativas como adrenalina, Fenilefrina ó Neosinefrina deben evaluarse en cada caso en particular, así como su utilización en forma de bolos ya que su pico sèrico puede alterar agudamente la PIC.
5.3 Soporte Nutricional El paciente con trauma craneoencefálico severo desarrolla una respuesta metabólica al estrés que incrementa las necesidades nutricionales y por este motivo se debe iniciar el soporte nutricional tempranamente.
Se prefiere iniciar la nutrición por la vía enteral mediante una sonda que debe quedar localizada en el yeyuno. Se puede introducir esta sonda por la naríz o por la boca, sí el paciente tiene una fractura en la base del cráneo. La nutrición enteral se debe iniciar con una infu-
sión continua por 48 horas, pero si el paciente no la tolera, se debe considerar la opción de administrar nutrición por la vía parenteral. Se debe vigilar la nutrición con glucometrías cada 4 horas, para evitar la hiperglicemia.
6. MANEJO ANESTÉSICO
El cuidado anestésico de los pacientes con TEC debe cumplir con tres objetivos: optimizar la perfusión y la oxigenación cerebral, evitar las lesiones secundarias y facilitar que las condiciones quirúrgicas sean adecuadas. Durante la inducción de la anestesia general el anestesiólogo debe tratar al paciente como si tuviera estómago lleno, estuviera hipovolémico y presentára una posible lesión en la columna cervical. La monitorización
invasiva con el paciente despierto, por lo menos la inserción de un catéter arterial, se decide de acuerdo con el estado inicial del paciente y con su condición quirúrgica (urgencia o emergencia). Para la intubación de secuencia rápida se puede
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utilizar un agente inductor con propiedades sedantes, amnésicas y protectoras cerebrales, como el Tiopental sódico (3 - 5 mg /Kg) o el Propofol (1,5 - 2 mg/Kg); en pacientes inestables hemodinamicamente se puede utilizar el Etomidato (0,2 – 0,3 mg/Kg) seguido de Succinilcolina (1 – 2 mg/kg.); no obstante, la succinilcolina puede aumentar la PIC. Se puede utilizar un relajante muscular no despolarizante, como el Rocuronio ó el Vecuronio, pero a dosis mayores de las usadas convencionalmente (0,6 – 1mg/Kg.). La inducción debe ocasionar pocos cambios en la circulación cerebral. El uso de Midazolam como coinductor, a una dosis de 0,2mg/ Kg, puede atenuar los cambios hemodinámicos. Los opiáceos producen mínimos cambios sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el consumo metabólico de oxígeno (CMRO 2) y la presión intracraneana (PIC); además, disminuyen el requerimiento de anestésicos inhalatorios. Los opiáceos más utilizados son el Fentanil (2-3 mcg/ Kg) y últimamente el Remifentanyl en infusión continua (0,25-0,75 mcg/Kg/min.), que por sus características farmacocinéticas permite evaluar
rápidamente al paciente en el postoperatorio inmediato. También, se pueden utilizar los fármacos que atenúan la hipertensión que se presenta en respuesta a la laringoscopia y a las maniobras de intubación y extubación, como la Lidocaína (1,5 mg/Kg) y el Esmolol (0,5mg/Kg), un beta bloqueador de corta latencia y duración. Por sus características farmacocinéticas, el Isofluorano y el Sevofluorano se consideran los agentes inhalatorios más recomendables para el mantenimiento de la anestesia en este tipo de pacientes. La anestesia inhalatoria puede ser balanceada con una infusión continua de agentes intravenosos, como el Propofol, el Fentanyl, el Remifentanyl y, últimamente, la Dexmedetomidina, un agonista alfa 2 selectivo. La anestesia balanceada permite evaluar muy rápidamente la condición clínica del paciente durante el postoperatorio inmediato, lo cual ayuda a definir el destino del paciente, además de su condición clínica perioperatoria y de sus necesidades de soporte vital. El paciente debe permanecer con la cabeza elevada entre 10 y 30°, pues esta medida favorece el drenaje venoso y reduce la PIC.
BIBLIOGRAFÍA 1.
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