ayuda economica para usted y para su familia

NÚMERO DE DÍAS NINO ASISTE (MARQUE UNA): DOS DÍAS. TRES DÍAS. NOMBRES DE LOS PADRES: DOMICILLO DE SU CASA: CIUDAD: ESTADO:.
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AYUDA ECONOMICA PARA USTED Y PARA SU FAMILIA FECHA: INFORMACION DEL SOLICITANTE: NOMBRE DEL HIJO(A):

LA EDAD DEL

:

FECHA DE NACIMIENTO: (MARQUE UNA):

DOS

AS

TRES

AS

NOMBRES DE LOS PADRES: DOMICILLO DE SU CASA: CIUDAD: ESTADO:

CODIGO POSTAL:

FONO CASA:

VIL: NICO:

TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN ESTE HOGAR PADRE/MADRE/ADULTO

EMPLEADOR

PADRE/MADRE/ADULTO

EMPLEADOR

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Seleccione Uno (1) de los siguientes Yo he declarado los impuestos federales (forma 1040 Presentar copia) el año pasada El ingreso total de mi hogar es $ _________________ …o… Yo no presente los impuestos federales del año pasado. o o

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