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NIHON KENKO DEL ECUADOR C. LTDA. RUC. 1792180619001 LÍNEA GENERAL 1800 645536 P.B.X. (02) 4004 165 Quito, Ecuador.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Y ACUERDO
ASESOR DE BIENESTAR
INFORMACIÓN DE LOS SOLICITANTES FAVOR DE LLENAR CON TINTA NEGRA Y LETRAS MAYÚSCULAS NOMBRE DEL ASESOR DE BIENESTAR TÍTULAR (Apellidos Paterno, Materno y Nombres) Ó RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN
FECHA DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL ASESOR DE BIENESTAR COTÍTULAR (Apellidos Paterno, Materno y Nombres) Ó RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN
D
DIRECCIÓN COMERCIAL
D
M
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A
A
NÚMERO DE ORDEN NÚMERO DE CONTRATO PARA USO EXCLUSIVO DE NIKKEN
NÚMERO DE ASESOR DE BIENESTAR CIUDAD O CANTÓN
COD. PROV.
PROVINCIA
APARTADO POSTAL
TELÉFONO CASA
TELÉFONO OFICINA
CORREO ELECTRÓNICO DEL TITULAR
TELÉFONO CELULAR
CUENTA CORRIENTE
NOMBRE DEL BANCO
NÚMERO DE CUENTA (DEBE SER DEL TÍTULAR)
FECHA DE NACIMIENTO
CUENTA AHORROS
D
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A
INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.U.C.
ANEXAR AL PRESENTE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: INFORMACIÓN DEL PATROCINADOR / AUSPICIADOR NÚMERO DEL ASESOR DE BIENESTAR
TELÉFONO FIJO
*Copia del R.U.C. *Copia de la Escritura Constitutiva. *Copia del nombramiento del Representante Legal (inscrito en el Registro Mercantil) *Copia de identificación oficial vigente del Representante Legal (únicamente cédula o pasaporte)
TELÉFONO CELULAR
NOMBRE DEL ASESOR DE BIENESTAR (Apellidos Paterno, Materno y Nombres) Ó RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN FORMA DE PAGO
autorizo a Nihon Kenko del Ecuador, C. Ltda. para que cargue a mi tarjeta de Crédito el valor de esta Orden AUTORIZACIÓN DEL PAGO DE TERCEROS O TARJETA HABIENTE: Yo de compra. Firma del Tarjeta Habiente _______________________________________________________________ Cédula de Ciudadanía No: ______________________________________________________
MASTER CARD
VISA
AMERICAN EXPRESS
DINERS
OTRA TARJETA
DEPÓSITO
3
TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA
6
CORRIENTE DIFERIDO (X)
NÚMERO DE TARJETA
FIRMA DEL TÍTULAR DE LA TARJETA VENCIMIENTO
CÓD. SEGURIDAD
No. CUOTAS
No. DEPÓSITO / APROBACIÓN
CÉDULA DE CIUDADANÍA No:
ACEPTO QUE HE LEIDO, ENTENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO EN LOS TERMINOS DE LA SOLICITUD Y DEL CONTRATO QUE SE ENCUENTRA AL REVERSO DE ESTA HOJA FIRMA DEL TITULAR Ó REPRESENTANTE LEGAL
CÉDULA DE CIUDADANÍA No:
LAR
FIRMA DEL COTITULAR Ó REPRESENTANTE LEGAL
CÉDULA DE CIUDADANÍA No:
ULAR
CÉDULA / NIT COOTITULAR
CÉDULA / NIT COOTITULAR
ANEXAR COPIA DE LA CÉDULA
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NIKKEN 08/2017
Original Compañía - Azul Patrocinador - Rosado Solicitante
oficina 1402 Santiago de Surco, Lima, Lima 33, Perú. FECHA DE ..... Bienestar Independiente o sus acciones, Nikken se viera involucrada en cualquier queja,.
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