Antecedentes Generales de Pensión de Rentas Vitalicias Sucursal:
Fecha: / /
N° Poliza:
1. IDENTIFICACION DEL PENSIONADO Nombres:
RUT:
Apellidos: Domicilio:
Comuna:
Ciudad:
Pais:
*Telefono:
*Email: Nacionalidad: *Solicito recibir mi liquidación de pensión y cualquier otra documentación a través de mi correo electrónico: SI
NO
(*) Campos obligatorios.
2. INSTITUCION DE SALUD Mediante la presente declaración, dejo establecido que me encuentro afiliado a la institución de salud que señalo a continuación y solicito a BICE VIDA Compañía de Seguros S.A., que la cotización correspondiente a mi Renta Vitalicia mensual sea enterada en ella. Institución de Salud:
3. MODALIDAD DE PAGO DE LAS RENTAS Solicito a BICE VIDA Compañía de Seguros S.A., que el pago mensual de mi pensión, se realice a través del siguiente medio: Cuenta de Ahorro a la Vista CrediVida Depósito en Cuenta Corriente Otros N° cuenta:
Banco:
(Adjuntar fotocopia respaldo, tarjeta, cheque, etc) BICE Vida Compañía de Seguros S.A. establece que mediante esta Declaración Simple ha tomado conocimiento de lo ordenado por el asegurado antes individualizado y cumplirá con lo solicitado por él a no mediar que futuro informe de la modificación de alguno de los puntos aquí declarados, por escrito, mediante la suscripción de un formulario similar a este o por el que lo modifique.
O bien puede consultar a nuestros Ejecutivos Comerciales o al Call Center 800 20 20 22. Cubre los riesgos BICE VIDA Compañía de Seguros S.A., según ...
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L M M J V S D. 1 Araneda. Fernando. / . . . . . . 2 Benitez. Gustavo ... Rojas m. 13 19904269-6. Salomon. Millan. Millan m. 14 20318786-6. Diego. Nahuel.
Fecha y lugar del contrato: México, D.F. del día XX (XXXXXXX) de ... Valle, Benito Juarez, C.P. 03100, en esta Ciudad de México, según lo acredita con la ...
Alguien en su familia menor de 50 años de edad: Sí No. 23. ... ¿Alguien en su familia ha experimentado la muerte súbita del recién nacido. (muerte súbita)?. 33.
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